ОАМ оч круто. Учебное пособие для иностранных соискателей высшего образования вузов Под
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Кетонурия (ketonuria) – появление в моче кетоновых тел. К кетоновым телам относятся 3 соединения ацетон, ацетоуксусная и ß-гидроксимасляная кислоты. Большая часть жиров и некоторые белки способствуют образованию кетоновых тел. Кетоновые тела быстро окисляются в тканях до СО и НОУ здорового человека с мочой за сутки выделяется 20–50 мг кетоновых тел в сутки. Выделение с мочой большого количества кетоновых тел носит название кетонурия. Кетонурия появляется при нарушении углеводного, жирового или белкового обмена и имеет важное клиническое значение. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ Качественные пробы Кетоновые тела в моче встречаются совместно, поэтому раздельного их определения практически не проводят. Лабораторные тесты, выявляющие кетонурию, основаны на реакции нитропруссида натрия с ацетоуксусной кислотой и ацетоном. Реакция проходит в щелочной среде с образованием четырехвалентных комплексных анионов красно-коричневого цвета (проба Ланге, Лестраде, Легаля). Проба Ланге. Ход исследования к 3–5 мл мочи прибавляют 0,5 мл ледяной уксусной кислоты и 5 капель свежеприготовленного 10 % раствора нитропруссида натрия, смешивают, а затем осторожно наслаивают пипеткой 2 мл концентрированного аммиака. Проба считается положительной, если в течение 3 минут на границе соприкосновения двух жидкостей появится розово-фиолетовое кольцо. Проба Лестраде.На предметное стекло помещают щепотку или взятого на кончик ножа реактива Лестраде, состоящего из 1 г (0,5 г) нитропруссида натрия, 20 г сернокислого аммония и 20 г безводного карбоната натрия. На реактив капают каплю мочи. Положительный результат дает вишнево-красное окрашивание. Принцип определения кетоновых тел с использованием тест-по- лосок ФАН относится к полуколичественным методами основан на качественных пробах. Диагностическая зона тест-полосок пропитана щелочным буфером и нитропруссидом натрия, который при низких 27 величинах рН в щелочной среде вступает в реакцию с ацетоуксусной кислотой и ацетоном, вследствие чего образуется комплекс коричне- вато-красного цвета. Интенсивность окраски диагностической зоны пропорциональна количеству кетонов в исследуемой моче. Ложнопо- ложительные результаты могут быть получены при лечении больных каптоприлом (капотеном) и лекарственными препаратами, в состав которых входят свободные сульфогидрильные группы. При бактериурии ацетоновые тела полностью исчезают в течение суток. БИЛИРУБИН Билирубинурия (bilirubinuria) – выделение билирубина с мочой. Билирубин – основной конечный метаболит порфиринов, выделяемый из организма. Билирубин в крови на 3/4 присутствует в свободном виде – неконъюгированный (в соединении с альбумином. Свободный (непрямой) билирубин не растворяется вводе и не появляется в моче. В печени он конъюгирует – соединяется с глюкуроновой кислотой ив этом виде выделяется с желчью в желудочно-кишечный тракт. Связанный (прямой) билирубин растворим вводе и при пороговой концентрации в крови более 3,4 мкмоль/л выделяется почками. Билирубинурия бывает при паренхиматозной (печеночной) желтухе (вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени механической (подпеченочной, обтурационной) желтухе воздействии токсических веществ (алкоголь, органические соединения, инфекционные токсины вторичной печеночной недостаточности (сердечная недостаточность, опухоли печени. При нарушении синтеза гема в моче появляются промежуточные продукты синтеза порфиринового кольца и продукты распада гемоглобина • δ-аминолевулиновая кислота – в норме 2–3 мг/сут.; • порфобилиноген – до 2 мг/сут.; • копропорфирины – около 70 мкг/сут.; • протопорфирины – около 12 мг/сут. 28 Порфиринурия (porphyrinuria) наблюдается при отравлениях свинцом – апластических анемиях, циррозах печени, алкогольных интоксика- циях, инфаркте миокарда, ревматизме приеме лекарственных средств (барбитуратов, органических соединений мышьяка. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ Качественные пробы Большинство качественных проб на билирубин основаны на превращении его в зеленоватый биливердин под действием окислителей (йода, азотной кислоты). Проба Розина. Широко применяется ввиду доступности и простоты. Проба ставится с раствором Люголя (1 г йода, 2 г йодида калия и 300 мл дистиллированной воды) или 1% спиртовым раствором йода. На 3 мл мочи наслаивают 0,5 мл одного из указанных реактивов. При наличии билирубина на границе между двумя жидкостями образуется зеленое кольцо. Проба Розина недостоверна при гематурии. Проба Гаррисона (Фуше). Является одной из самых чувствительных, поэтому ее используют для контроля в сомнительных случаях. Ленту фильтровальной бумаги, заранее пропитанную концентрированным раствором хлорида бария и затем высушенную, погружают в предварительно подкисленную мочу на 1 мин, сушат, после чего наносят на нее 2 капли реактива Фуше (25 г трихлоруксусной кислоты, 100 мл дистиллированной воды, 10 мл 10 % раствора полу- торахлористого железа. При положительной реакции на фильтровальной бумаге появляются зелено-синие пятна. УРОБИЛИНОГЕНОВЫЕ (УРОБИЛИНОВЫЕ) ТЕЛА Билирубин образуется при распаде гемоглобина в клетках ре- тикулоэндотелиальной системы, особенно в селезенке и печени. У взрослого человека в сутки образуется 250–350 мг билирубина. Уробилиногеновые тела являются производными билирубина. 29 Известно 4 уробилиногеновых тела (i-ypoбилиноген, d-уробилиноген, третий уробилиноген и стеркобилиноген) и 4 уробилиновых тела (і-уробилин, уробилин, третий уробилин, стеркобилин). Уробили- ногены – бесцветные вещества, уробилины окрашены, имеют желто- вато-коричневый цвет. Экспресс–методов, позволяющих различить уробилиногены нет, поэтому правильнее говорить об уробилиногено- вых телах. Уробилинурия (urobilinuria) – повышенное выделение с мочой уробилиногеновых (уробилиновых) тел. Уробилинурия встречается при паренхиматозных поражениях печени (гепатиты, цирроз печени гемолитической анемии заболеваниях кишечника (энтериты, колиты, кишечная непроходимость отравлении свинцом. Уробилиновые тела не поступают в мочу при механической желтухе. Согласно современным представлениям, образование уроби- линогена из прямого билирубина происходит в верхних отделах кишечника (тонкого ив начале толстого) под действием кишечных бактерий. Часть уробилиногена резорбцируется через кишечную стенку и с кровью портальной системы переносится в печень, где расщепляется полностью, поступает в общий кровоток и, следовательно, в мочу не попадает. Нерезервированный уробилиноген подвергается дальнейшему воздействию кишечных бактерий, превращаясь в стерко- билиноген. Небольшая часть стеркобилиногена резорбируется и через портальную вену попадает в печень, где расщепляется подобно уро- билиногену. Часть стеркобилиногена через геморроидальные вены всасывается в общий кровоток и почками выделяется в мочу. Наибольшая часть в нижних отделах толстого кишечника превращается в стер- кобилин и выводится с калом, являясь его нормальным пигментом. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ Качественные пробы Для определения уробилиногеновых тел в моче применяют пробу Нейбауэра, для определения уробилиновых тел – пробы Флоранса, Богомолова, Нейбауэра. Обычно в лаборатории имеют дело с постоявшей мочой, поэтому практическое значение имеют вторые пробы. 30 Проба Богомолова (с сульфатом меди. К 8–10 мл нефильтро- ванной мочи приливают 10 капель 10% раствора медного купороса и 1–1,5 мл хлороформа. Полученную смесь осторожно перемешивают, покачивая пробирку. Хлороформ, экстрагируя уробилин, оседает на дно и окрашивается в розовый цвет. Проба Флоранса (с хлористоводородной кислотой. К 4–5 мл мочи, подкисленной 4–5 каплями концентрированной серной кислоты, приливают 1–1,5 мл диэтилового эфира, осторожно перемешивают. Эфирный слой отбирают и наслаивают в другую пробирку, содержащую мл концентрированной хлористоводородной кислоты. Образование красного кольца на границе жидкостей свидетельствует о наличии уробилина. Эта проба высокочувствительна, дает положительный результат даже при нормальном содержании уробилина в моче. Поэтому с помощью пробы Флоранса можно установить факт полного отсутствия в моче уробилиновых тел. Проба Нейбауэра(реакция с н-диметиламинобензальдегидом). Для проведения пробы готовят реактив Эрлиха (0,7 г паради- метиламинобензальдегида растворяют в 150 мл концентрированной хлористоводородной кислоты и приливают к 100 мл дистиллированной воды. Билирубин и гемоглобин препятствуют определению уро- билиновых тел, поэтому их предварительно удаляют к 8 мл мочи добавляют мл 10% раствора хлорида кальция и 2 мл 10% раствора аммиака. Смесь фильтруют, слабо подкисляют уксусной кислотой и затем проводят определение. К 1,5 мл мочи, смешанной с аскорбиновой кислотой (100 мг аскорбиновой кислоты в 10 мл мочи, добавляют несколько капель реактива Эрлиха. Красная окраска жидкости впервые с свидетельствует об увеличении содержания в моче уробилиногена. В связи стем, что интенсивность окраски прямо пропорциональна концентрации уробилиногена, метод пригоден и для количественного определения уробилиноидов. Для этого через 5 мин измеряют экстинкцию на ФЭКе при длине волны 500–590 пм (зеленый светофильтр) в опытной, холостой и калибровочной пробах. Результаты выражают веди- ницах Эрлиха (1 единица соответствует 1 мг уробилиногена). Определение уробилиногена в моче с использованием тест– полосок ФАН – полуколичественный метод, в присутствии повышенного содержания уробилиногенов (стеркобилиногенов) бесцветная 31 диагностическая зона окрашивается в зависимости от количества в бледно-бежевый, светло-бежевый или оранжевый цвет. Результат теста оценивается через 60 с, появившаяся окраска диагностической зоны визуально сравнивается с референтной шкалой, цвета которой соответствуют следующим концентрациям уробилиногенов: 17–51–102–203 мкмоль/л. Если окраска диагностической зоны появляется спустя 60 с, результат не учитывается, содержание уробилино- генов в моче считается нормальным. АВТОМАТИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ Анализаторы на тест–полосках.Анализ с помощью тест–по- лоски является стандартным скрининговым исследованием, его используют для получения общей информации об исследуемом образце мочи. В течение 60 с тест–полоска определяет до 10 параметров вис- следуемой моче. Полуавтоматические анализаторы могут работать как с одиночной полоской, таки с потоком полосок. Автоматы выполняют всю работу автоматически. Требуемый объем образца обычно не превышает 2 мл исследуемой мочи. Анализаторы для автоматической микроскопии мочи.Первый автоматический анализатор для микроскопии мочи был создан в 1982 году под маркой «Yellow» (США. Пионерами в этом направлении являются компании «Iris» (США) и «Sysmex» (Япония, они разработали и применили для исследования мочи принцип проточной цитометрии и проточной цитофлуориметрии соответственно. 5. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ОСАДКА ОРГАНИЗОВАННЫЙ ОСАДОК МОЧИ Микроскопическое исследование осадка мочи проводят после определения физических и химических свойств мочи. Осадок мочи делят на организованный (элементы органического происхождения эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки и цилиндры)и неор- ганизованный(элементы неорганического происхождения – кристаллические и аморфные соли) осадки. Осадок для исследования получают путем центрифугирования мочи. 32 Получение осадка мочи и приготовление нативного препарата. В центрифужную пробирку наливают после размешивания 10–12 мл мочи, центрифугируют со скоростью 1500–2000 об/мин в течение 10–15 мин. Надосадочную мочу сливают быстрым движением, а осадок размешивают с оставшейся мочой пастеровской пипеткой. Каплю осадка с помощью этой пипетки помещают на предметное стекло и покрывают покровным стеклом. Это нативный препарат. Нативный препарат изучают сначала при малом увеличении (окуляр ×7 или ×10, объектив ×10), при этом увеличении различают неорганизованные части осадка (ураты), а для более тщательного изучения пользуются большим увеличением – объектив ×40. Содержание форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов) подсчитывают в нескольких полях зрения на большом увеличении микроскопа. Ответ дают по количеству клеток в поле зрения (например, 10–15 в поле зрения, если клеток мало – 0–2 в поле зрения или единичные не в каждом поле зрения. Если клеточных элементов много и подсчитать их в поле зрения не удается, отмечают в бланке, что лейкоциты (эритроциты) густо покрывают все поле зрения. При скудном содержании таких форменных элементов, как цилиндры, исследование проводят на малом увеличении микроскопа и указывают их количество в препарате (2 цилиндра в препарате. Если цилиндров много, их количество отмечают в поле зрения и подсчитывают при большом увеличении микроскопа. Для таких элементов, как эпителиальные клетки (многослойный плоский, переходный, почечный эпителий, кристаллы, принято давать оценку большое, умеренное, небольшое или незначительное количество, используя малое увеличение микроскопа. Нельзя делать препарат из всего осадка, выбивая его на предметное стекло, и микроскопировать без покровного стекла, так как препарат получается многослойный, неравномерной толщины, что искажает оценку количества и качества (морфологии) клеточных элементов и загрязняет оптику. Э РИТРОЦИТЫ Кровь в моче может быть представлена эритроцитами (синдром гематурии) или продуктами распада (гемоглобинурия, гемосидеринурия). Кроме того, в моче могут присутствовать такие дериваты гемоглобина, 33 как гематоидин, метгемоглобин и сульфогемоглобин. В моче здоровых людей обнаруживаются единичные эритроциты. При применении камерных методов подсчета при исследовании осадков мочи было установлено, что у практически здоровых людей в сутки выделяется до 1 млн эритроцитов (метод Каковского–Аддиса). При исследовании мочи по методу Нечипоренко в 1 мл осадка мочи обнаруживают до 1000 эритроцитов, что соответствует 10 эритроцитам в камере Горяева (или 1 эритроциту в 1 мкл нецентрифугированной мочи. Это норма для детей и взрослых. Но при использовании в работе не- цинтрифугированной мочи в 1 мл мочи обнаружить эритроциты не удается, реакция нормальной мочи на кровь на тест–полосках отрицательная. Эритроциты в моче представляют собой небольшие круглые клетки с двойным контуром и отсутствием зернистости. Могут быть неизмененные (содержащие гемоглобин) и измененные (свободные от гемоглобина, бесцветные, разбухшие, фрагментированные, выщелоченные. Такие эритроциты могут быть в моче с низкой относительной плотностью. В моче с высокой относительной плотностью эритроциты сморщиваются. Гематурия (haematuria) – появление эритроцитов в моче. Эритроциты в осадке мочи бывают неизмененные и измененные, также обнаруживаются продукты их распада, в частности гемосиде- рин и гематоидин. Неизмененные эритроциты – безъядерные клетки зеленовато–желтого цвета в виде дисков с центральным углублением. Неизмененные эритроциты обнаруживаются в моче слабокислой (рН 6,5), нейтральной (рН 7,0) и щелочной (рН 8,0) реакции. Измененные эритроциты не содержат гемоглобин, они бесцветны, представлены в виде одно- или двухконтурных колец, обнаруживаются при длительном пребывании в резкокислой моче при рН 4,5–5,0. Эти эритроциты, прошедшие пораженный воспалительным процессом почечный фильтр (дисморфные эритроциты, обычно свидетельствуют о ренальной гематурии. К измененным эритроцитам относятся сморщенные эритроциты с неровными зазубренными краями, они встречаются в концентрированной моче с высокой относительной плотностью (1,002–1,040 г/мл), но содержат гемоглобин. Всевозможные изменения морфологии эритроцитов отмечаются в бланке анализа мочи (рис. 2). 34 Рис. 2. Эритроциты неизмененные и измененные (выщелоченные) Эритроциты изменяют свой цвет, форму, а также величину в зависимости от степени концентрации и степени кислотности или щелочности мочи. Выщелоченные эритроциты бывают также в виде небольших обломков, что часто происходит в результате более длительного действия мочи на эритроциты в организме. Такие обломки называются фрагментированными эритроцитами. В концентрированной моче эритроциты сморщиваются, принимают вид звезд, плодов дурмана. При появлении в исследуемой под микроскопом мочи цилиндров, покрытых эритроцитами эпителия почек, есть все основания предполагать заболевание почек. Иногда встречаются в моче кровяные сгустки, видимые макроскопически, которые под микроскопом обнаруживаются в виде фибриновой сетки, покрытой измененными эритроцитами. Это бывает при пиелите. При кровоизлиянии из мочевого пузыря кровь обычно поступает в конце процесса выделения мочи. Цилиндры при этом заболевании отсутствуют. Нередко в осадке мочи трудно отличить эритроциты от дрожжевых клеток. В таких случаях следует добавить к исследуемому препарату одну каплю 5% уксусной кислоты. Эритроциты при этом растворяются, в то время как дрожжевые клетки от уксусной кислоты не изменяются. Гемосидеринобразуется в клетках, обладающих макрофагаль- ной функцией, из гемоглобина эритроцитов. При микроскопическом исследовании осадка мочи в клетках почечного эпителия обнаруживаются аморфные желто–коричневые кристаллы. Для подтверждения гемосидеринурии проводится реакция на берлинскую лазурь, входе которой желто–коричневые клетки почечного эпителия, содержащие кристаллы гемосидерина, окрашиваются в голубой и синий цвета – 35 желтые окислы железа превращаются в голубые. Гемосидерин в моче встречается при болезни Маркиафавы–Микели, хронических гемолитических анемиях, анемии Кули. При этих заболеваниях гемосиде- ринурия сочетается с гемоглобинурией. Гематоидинобразуется при распаде гемоглобина без доступа кислорода в гематомах, расположенных глубоко в тканях. Кристаллы гематоидина – это золотисто-желтые, слегка вытянутые в длину ромбы и довольно длинные иглы, они хорошо видны в нативном препарате. Гематоидин не содержит железа, обнаруживается в осадке мочи при вскрытии старых гематом, при абсцессе почки, раке мочевого пузыря и почек. Различаютмикрогематурию, обнаруживаемую лишь микроскопически (состояние, при котором цвет мочи неизменен слабовыраженную (до 20 эритроцитов в поле зрения умеренно выраженную (20–200 эритроцитов в поле зрения и макрогематурию – состояние, при котором моча имеет значительную примесь крови и измененный цвет (красноватая или буроватая) – более 200 эритроцитов в поле зрения. Цвет мочи при микрогематурии неизменен. Макрогематурия проявляется специфической окраской мочи. Цвет мочи в зависимости от ее количества может быть розовым, красноватым, красным, цветом мясных помоев. Границей между микрогематурией и макрогемату- рией считается присутствие в 1 л мочи примерно 0,5 мл крови (около 2500 эритроцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи. Цвет мочи становится красным, когда в 1 л мочи поступает 1 мл крови (более 5 тысяч в 1 мкл нецентрифугированной мочи. Гематурии делятся на почечные и внепочечные. Почечные гематурии разделяют на функциональные и органические. Функциональные гематурии встречаются в детском возрасте, при переохлаждении и перегревании. После спортивных нагрузок у взрослых микрогематурия сочетается с альбуминурией. Органические гематурии встречаются при остром и хроническом гломерулонефрите, острой почечной недостаточности, токсико- инфекциях, на фоне применения лекарственных препаратов (амино- гликозиды, сульфаниламиды, антибиотики, при пиелонефритах, опухолях почек. 36 Для ориентировочной дифференциальной диагностики гемату- рии может служить так называемая проба трех сосудов. Больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в 3 сосуда. При кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия наибольшая в й порции мочи, при кровотечении из мочевого пузыря в последней. При кровотечениях из верхних мочевых путей эритроциты распределяются равномерно во всех трех порциях. Гемоглобинурия возникает в результате гемолиза и гемоглоби- немии. При внутрисосудистом гемолизе гемоглобин появляется в моче, когда концентрация свободного гемоглобина в плазме крови превышает мкмоль/л (10 гл, что составляет почечный порог гемоглобина. Гемоглобин появляется в моче после того, как насыщается гаптоглобин–связывающая способность плазмы крови и тубулярная реабсорбция в почках. Для подтверждения диагноза гемоглобинурия необходимо химическим путем доказать присутствие гемоглобина в моче, а при микроскопическом исследовании осадка – отсутствие в нем эритроцитов. |