ОАМ оч круто. Учебное пособие для иностранных соискателей высшего образования вузов Под
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
6. КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОЧЕВОГО ОСАДКА Количественные методы позволяют определить точное количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров, выделенных с мочой. Это особенно важно для диагностики заболевания почек, динамического наблюдения за его течением и контроля за проводимым лечением, особенно при скрытом, хроническом или вялотекущем течении. Определение проводится с помощью счетной камеры Горяева (объем 0,9 мкл) или Фукс–Розенталя (объем 3,2 мкл. МЕТОД К АКОВСКОГО -А ДДИСА Метод является унифицированным методом количественного определения форменных элементов в суточном объеме мочи. Метод Каковского-Аддиса – количественный метод исследования мочи, заключающийся в сборе мочи, выделенной за сутки, определении с помощью счётной камеры числа эритроцитов, лейкоцитов и мочевых цилиндров в осадке небольшой пробы и последующем пересчёте на суточное количество мочи. Подготовка пациента.При исследовании мочи по методу Ка- ковского-Аддиса во избежание получения заниженных данных, обусловленных распадом форменных элементов в нейтральной или щелочной моче, а также в моче с низким удельным весом, пациенту в течение суток, предшествовавших исследованию, назначают мясную диету и ограничивают прием жидкости. При этих условиях обычно стандартизуется удельный вес мочи (1020–1025) и ее pH (5,5). Правила сбора мочи.Классический вариант исследования мочи по методу Каковского-Аддиса требует строго соблюдать правила сбора мочи и ее хранения в течение длительного времени. При этом мочу собирают в течение суток утром больной освобождает мочевой пузырь, а затем в течение 24 часов собирает мочу в сосуд с 4–5 каплями формалина или 2–3 кристаллами тимола, при этом мочу следует хранить в холодильнике. Однако на практике чаще пользуются другим, более простым способом сбора мочи – ее собирают за 10–12 часов. При этом способе страдает точность результата. Поэтому способу сбора мочи для метода Каковского-Аддиса перед сном больной опорожняет мочевой пузырь и отмечает это время. Утром, через 10–12 часов после вечернего мочеиспускания, пациент мочится в приготовленную посуду, вся моча отправляется в лабораторию для исследования. На бланке направления должно быть указано, в течение какого времени была собрана моча. При невозможности удержать мочу в течение 10–12 часов пациент собирает ее в несколько приемов, соблюдая условия ее хранения. У женщин мочу собирают катетером. Оборудование мерная центрифужная пробирка, пипетка на 10 мл, счетная камера (Горяева, Фукса-Розенталя или Бюркера), стеклянная палочка, микроскоп. Ход исследования доставленную мочу тщательно перемешивают, измеряют ее количество и отбирают для исследования количество, соответствующее 12 минутам или 1/5 часа. Это количество определяют по формуле где Q – количество мочи (в мл, выделенное за 12 мин V – общий объем собранной мочи (в мл t – время (в часах, за которое собрана моча 5 – число для расчета объема мочи, выделенной за 12 мин. 53 Рассчитанное количество мочи помещают в градуированную центрифужную пробирку и центрифугируют 3 мин при 3500 об/мин или 5 минут при 2000 об/мин. Отсасывают верхний слой, оставляя 0,5 мл мочи вместе с осадком. Если осадок превышает 0,5 мл, то оставляют 1 мл мочи. Осадок с надосадочной жидкостью тщательно перемешивают и заполняют камеру Горяева (или другую счетную камеру. В этой камере подсчитывают раздельно количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров эпителиальные клетки мочевыводящих путей не считают. Примечание. Для подсчета цилиндров необходимо просмотреть не менее 4 камер Горяева (или Бюркера) или 1 камеру Фукса-Розен- таля. Количество цилиндров, сосчитанное в 4 камерах Горяева или Бюркера, затем следует разделить на 4, а уже потом полученное число можно вставлять в формулу для определения количества цилиндров в 1 мкл осадка мочи. Рассчитывают количество форменных элементов в 1 мкл осадка мочи (x). При подсчете в камере Горяева и Бюркера x = H/0,9, где H – количество подсчитанных в камере клеток, а 0,9 – объем камеры. При подсчете в камере Фукса-Розенталя x = H/3,2, так как объем камеры мм 3 Затем, исходя из того, что для исследования было взято 0,5 мл, или 500 мм, полученные количества форменных элементов в 1 мм 3 умножают на 500 (а при осадке в 1 мл – на 1000) и получают количество форменных элементов, выделенных с мочой за 12 минут. В пересчете на 1 час это количество умножают на 5, а при расчете за сутки еще на 24. Так как 500, 5 и 24 являются постоянными числами, то полученное количество эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров (x) соответственно умножают на 60 000, если в пробирке для исследования было оставлено 0,5 мл мочи, или на 120 000, если осадок был обильный и был оставлен 1 мл. МЕТОД Н ЕЧИПОРЕНКО Метод Нечипоренко в отечественной лабораторной диагностике является наиболее распространенным методом количественного определения форменных элементов в моче. Этот метод наиболее прост, 54 доступен любой лаборатории и удобен в амбулаторной практике, а также имеет ряд преимуществ перед другими известными количественными методами исследования осадка мочи. По методу Нечипо- ренко определяют количество форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров) в 1 мл мочи. Подготовка пациента.Специальной подготовки для исследования мочи по методу Нечипоренко не требуется. Сбор мочи.Для исследования мочи по методу Нечипоренко собирается только средняя порция (в середине мочеиспускания) первой утренней мочи (достаточно 15–20 мл. На это обязательно следует указать пациенту. При этом необходимо соблюдать основные правила сбора мочи моча сразу же доставляется в клиническую лабораторию. Оборудование:мерная центрифужная пробирка, пипетка на 10 мл, счетная камера (Горяева, Фукса-Розенталя или Бюркера), стеклянная палочка, микроскоп. Ход исследования доставленную мочу хорошо перемешивают, отливают 5–10 мл в центрифужную градуированную пробирку и цен- трифугируют 3 мин при 3 500 об/мин, отсасывают верхний слой мочи, оставляя 1 мл вместе с осадком. Хорошо перемешивают осадок и заполняют камеру Горяева или любую счетную камеру. Обычным способом во всей сетке камеры подсчитывают число форменных элементов (раздельно лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров) в 1 мм осадка мочи (x). Установив эту величину и подставив ее в формулу, получают число форменных элементов в 1 мл мочи где N – число лейкоцитов, эритроцитов или цилиндров в 1 мл мочи x – число подсчитанных лейкоцитов, эритроцитов или цилиндров в 1 мм (1 мкл) осадка мочи (при подсчете в камере Горяева и Бюркера x = H/0,9, где H – количество подсчитанных в камере клеток, а 0,9 – объем камеры, а при подсчете в камере Фукс-Розенталя x = H/3,2, так как объем камеры 3,2 мм V – количество мочи, взятой для исследования (если моча берется катетером из лоханки, то V обычно меньше 10), 1000 – количество осадка (в кубических миллиметрах. 55 Примечание. Для подсчета цилиндров необходимо просмотреть не менее 4 камер Горяева (или Бюркера) или 1 камеру Фукса-Розен- таля. Количество цилиндров, сосчитанное в 4 камерах Горяева или Бюркера, затем следует разделить на 4, а уже потом полученное число можно вставлять в формулу для определения количества цилиндров в 1 мкл осадка мочи. Нормальные значения форменных элементов для метода Нечипоренко Для метода Нечипоренко нормальным считается содержание в 1 мл мочи лейкоцитов до 2000, эритроцитов – до 1000, цилиндры отсутствуют или обнаруживаются в количестве не более одного на камеру Фукса–Розенталя или на 4 камеры Горяева. Цифры одни и те же для взрослых и детей, для лоханочной и пузырной мочи. Таблица 3 Характеристика элементов неорганизованного осадка мочи Элементы осадка Характеристика В каких случаях встречаются Ураты мочекислые соли) Кислая моча Мелкие пигментирован- ные (кирпично-красного цвета) зерна При лихорадочных состояниях, подагре, гиповолемии (поносы, рвота, обширных ожогах, массивной цитостатической или лучевой терапии при лечении лейкозов Мочевая кислота Кислая моча Ромбические или шестигранные кристаллы коричневого цвета, из которых образуются кристаллы прочих форм розетки, гимнастические гири, бруски, бочонки В норме наблюдаются после продолжительной физической нагрузки, при употреблении исключительно мясной пищи. В случае патологии – при гипо- волемии (рвоте, поносах), лихорадке, мочекислых диатезах, применении цитостатиков при лечении лейкозов Оксалаты щавелевокислый кальций) Кислая и щелочная моча Вид почтовых конвертов различной величины, преломляющих свет Наблюдаются после употребления в пищу продуктов, содержащих щавелевую кислоту щавель, спаржа, шпинат, свекла, помидоры, яблоки, апельси- 56 Элементы осадка Характеристика В каких случаях встречаются ны, виноград. Появление в моче через короткое время после мочеиспускания свидетельствует о наличии камней в почках. Оксалатурия – появление оксалатов в моче. Наблюдается также при диабете, нарушении обмена кальция, тяжелых хронических заболеваниях почек Нейтральные фосфаты Кислая и щелочная моча Блестящие клиновидные образования, которые собираются в розетки Встречаются при ревматизме, анемиях Аморфные фосфаты Щелочная моча Бесцветная аморфная масса, состоящая из мелких зернышек и шариков В норме встречается при употреблении большого количества растительной пищи при патологии после обильной рвоты, при хроническом цистите, долгом стоянии мочи Трипельфосфаты кристаллы фосфорнокислой аммиак– магнезии) Щелочная моча Длинные бесцветные трех, четырех или шестиугольные конусовидные призмы (похожи на гробовые крышки) Встречаются в норме при обильном питье минеральной воды, употреблении растительной пищи в случае патологии – при воспалении мочевого пузыря Кислый мочекислый аммоний соль мочевой кислоты) Щелочная моча Непрозрачные шары желтовато–бурого цвета с отростками в виде шипов или корней растений При цистите с аммиачным брожением в мочевом пузыре Углекислая известь Щелочная моча Одиночные или парные маленькие беловатые шарики, напоминающие гимнастические гири, расположенные группами и часто склеивающиеся в аморфную массу Встречаются при синдроме Альпорта, синдроме Фанкони врожденная патология тубу- лярного аппарата почек) 57 Таблица 4 Редкие осадки кислой и щелочной мочи Элементы осадка Характеристика В каких случаях встречаются Гиппуровая кислота Кислая моча Ромбические призмы, расположенные поодиночке или группами в виде щеток При длительном приеме препаратов бензойной и салициловой кислот Сернокислый кальций Кислая моча Тонкие кристаллы, розетки, бесцветные длинные и тонкие иглы В очень кислой моче после употребления серных вод Кристаллы сульфаниламидных препаратов Щелочная моча Очень полиморфны – напоминают кристаллы мочевой кислоты, мочекислого аммония и т. д. При лечении данными препаратами Цистин Щелочная моча Прозрачные бесцветные шестигранные пластинки, располагающиеся рядами или один на другом При нарушении белкового обмена (цистинурии) Ксантин Щелочная моча Мелкие блестящие ромбовидной формы кристаллы При почечнокаменной болезни Лейцин и тирозин Щелочная моча Лейцин – круглые кристаллы желто-коричнево- го цвета с радиальной и концентрической структурой. Тирозин – тонкие кристаллы игольчатой формы желтоватого цвета, располагающиеся небольшими кучками В случаях тяжелого поражения печени, при отравлении фосфором. Иногда при скарлатине, неукротимой рвоте у беременных Липиды и липоиды Жир – мелкие, сильно преломляющие свет шары различной величины. Липоиды в поляризованном свете имеют вид черного креста с четырьмя светящимися сегментами При липоидном и сифилитическом нефрозе, амилоидозе почек Кристаллы гема- тоидина и билирубина Игольчатые пигментиро- ванные (от золотисто-жел- того до желтовато-корич- невого цвета) кристаллы, собранные в пучки При кровотечениях из мочевы- водящих путей (мочекаменной болезни, новообразованиях мочевого пузыря и почек, абсцессе почек и простаты) 58 Элементы осадка Характеристика В каких случаях встречаются Кристаллы холестерина В форме ромбических табличек, пластинок с обломанными углами При тяжелой инфекции мочевых путей, нефрите, амилоид- ной и липоидной дистрофии почек, новообразованиях, абсцессе почек СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Метод выявления активных лейкоцитов и клеток Штерн- геймера –Мальбина.В основе метода лежит суправитальная (прижизненная) окраска лейкоцитов с целью выявления их качественных особенностей. Активные лейкоциты – это нейтрофилы, которые, как считают, проникают в мочу из воспалительного очага (в почках, простате. К этим клеткам применяется также термин клетки Штернгеймера– Мальбина. Активные лейкоциты встречаются при остром и хроническом пиелонефрите (в 79–95% случаев, их количество увеличивается при обострениях. Однако они могут обнаруживаться (не чаще чем в 10% случаев) при гломерулонефритах, волчаночном нефрите, миеломной болезни, а также при хроническом простатите. Подчеркивается особенно частое выявление этих клеток при хронической почечной недостаточности независимо от этиологии уремии, что связывают с изостенурией. Для циститов обнаружение активных лейкоцитов нехарактерно. Активные лейкоциты (клетки Штернгеймера–Мальбина) не окрашиваются многими реактивами, поэтому на фоне хорошо прокра- сившихся обычных лейкоцитов они выглядят как бледно–серые (бледно–синие) увеличенные в размере клетки, в которых обнаруживается броуновское движение гранул. Для их выявления в центрифу- гате утренней мочи можно использовать различные реактивы. Реактив Штернгеймера–Мальбина (водно-спиртовая смесь 3 частей генцианового фиолетового и 97 частей сафранина) окрашивает ядра обычных лейкоцитов в красный цвета ядра клеток Штернгей- мера–Мальбина – в бледно-синий. Раствор метиленового синего водный 1%) не окрашивает активные лейкоциты, окрашивая ядра остальных лейкоцитов в синий цвет. 59 Препараты рассматривают при увеличении враз или сим- мерсионной системой. В настоящее время сочетают подсчет лейкоцитов в камере с одновременным определением числа активных лейкоцитов, которое может быть выражено в процентах – соотношение активных и неактивных лейкоцитов в виде их абсолютного числа в 1 мл мочи. Считают, что в моче здорового человека активных лейкоцитов либо нет, либо их число не превышает 200 в 1 мл. Провокационные тесты. Они используются для выявления скрытой лейкоцитурии, наиболее часто для диагностики латентно протекающего хронического пиелонефрита. Эти методы выявляют лейкоцитурию, вызывая кратковременное обострение воспалительного процесса (преднизолоновый тест, также применяют механическое вымывание лейкоцитов из воспалительного очага (тест сводной нагрузкой. Преднизолоновый тест через час после того, как больной сдал контрольную порцию мочи, вводится медленно внутривенно 30 мг преднизолона (в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, после чего больной сдает 4 порции мочи первые 3 – каждый час, ю – спустя сутки. В каждой порции определяют общее количество лейкоцитов по методу Нечипоренко, число активных лейкоцитов (клеток Штернгей- мера–Мальбина). Тест считается положительным, если хотя бы водной из х порций (по сравнению с контрольной) в 2 раза возрастает общее количество лейкоцитов или активных лейкоцитов. Важно отметить, что преднизолоновый тест недостаточно специфичен, может быть положительным при хроническом простатите, уретрите, хронических гломерулонефритах. В связи с этим при проведении преднизолонового теста целесообразно определять степень бактериурии. Раздельное взятие мочи из правой и левой почек при выполнении преднизолонового теста также существенно повышает его специфичность и информативность. Этот тест применяется в специализированных лечебных учреждениях с осторожностью. Тест сводной нагрузкой (или диуретиками) малочувствителен, поэтому применяется очень редко. 60 Методы определения количества бактерий Определение степени бактериурии (количества микробных тел в 1 мл мочи) имеет важное значение в диагностике инфекций мочевых путей и пиелонефрита. Для последнего особенно характерна высокая бактериурия – более 10 5 в 1 мл. Для экспресс-диагностики бактериурии применяют химические методы, улавливающие в моче продукты жизнедеятельности бактерий тест восстановления трифенилтетразолий хлорида (ТТХ-тест), глюкозоспецифический тест, нитритная и каталазная пробы. Однако химические методы могут применяться лишь как ориентировочные их разрешающая способность недостаточна – 10 6 микробных тел в 1 мл. Из химических методов предпочтительней нитритный тест, не дающий ложноотрицательных результатов. Этот тест не должен применяться при резко щелочной моче, при инфекции, вызнанной синегнойной палочкой, и у детей, если моча почти не содержит нитратов. Бактериологические методы оценки степени бактериурии более чувствительны, однако требуют больше времени ответ получают через 24–48 часов. Общепринятым является метод Гоулда: посев мочи стерильной платиновой петлей на агар в определенные секторы чашки Петри с оценкой степени бактериурии по количеству выросших через 24 часа колоний (по специальной таблице. Модификация бактериологического метода – тест «Урикульт» фирма Орион, Финляндия) – может применяться не только в клинике, но и для массовых профилактических осмотров. При исследовании стерильные пластинки, с обеих сторон покрытые двумя видами питательной среды, погружают в исследуемую мочу, затем инкубируют в термостате (в течение 16–24 часов при С. Степень бакте- риурии учитывают по плотности роста колоний (по специальной стандартной шкале. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ПОЧЕК Для оценки функционального состояния почек используются следующие параметры показатели концентрационной способности пробы Зимницкого, Фольгарда); исследование биохимического состава крови и некоторых ее физических свойств (азотовыделительная, гомеостатическая и эндокринная функции исследование физико- химических свойств мочи и ее биохимического состава парциальные показатели деятельности почек (клиренс, проба Реберга). Проба Зимницкого. Сущность пробы Зимницкого заключается в динамическом определении относительной плотности мочи в течение суток. Условием правильного проведения пробы является исключение избыточного потребления воды. Проведение пробы за каждые 3 часа в течение суток пациент собирает мочу в отдельные банки с обозначением времени (всего 8 порций. В лаборатории измеряют количество и относительную плотность мочи в каждой порции. Вычисляют величину суточного, отдельно дневного и ночного диурезов, сравнивают величину относительной плотности мочи в различных порциях. Если максимальная относительная плотность мочи при пробе Зимницкого превышает 1,020, то это является показателем хорошей концентрационной способности почек. Пробы Фольгарда. Пробы Фольгарда (проба на разведение и на концентрацию) позволяют выявить наиболее ранние нарушения концентрационной функции почек. Проба на разведение – водная функциональная проба, выполняется натощак после опорожнения мочевого пузыря. Больной в течение мин выпивает воды в расчете 20 мл на 1 кг массы тела. Затем, оставаясь в постелив течение 4 часов каждые 30 минут собирает мочу. У здорового человека в течение 4 часов выводится не менее 75% выпитой жидкости. Максимальное ее количество приходится на вторую третью порцию (до 300 мл, относительная плотность мочи падает до 1,001–1,003. При относительной плотности 1,005-1,010 наблюдается изосте- нурия; более 1,010 – гиперстенурия. Проба на концентрацию может проводиться через 4 часа после водной нагрузки. Больному дают обед без жидкости, он весь день остается на сухоедении. Моча собирается каждые 2 часа в течение 8 часов. В норме она выделяется все уменьшающимися порциями до 40 мл) с постепенным увеличением относительной плотности до 1,025-1,035. При относительной плотности 1,015-1,016 может иметь 62 место начальная стадия почечной недостаточности, хронический пиелонефрит, тубулопатии. Противопоказаниями для проведения проб Фольгарда являются почечная недостаточность, нефротический синдром, острая и хроническая недостаточность кровообращения. Исследование азотовыделительной функции включает в себя определение содержания в крови остаточного азота и его компонентов (азота мочевины, мочевой кислоты, креатинина, индикаина, аминокислот. Нормальная концентрация небелковых азотистых компонентов в крови составляет 14–28 ммоль/л или 0,2–0,4 гл. Исследование гомеостатической функции включает в себя определение электролитного состава плазмы крови (Na + , К, С, СО. При заболеваниях почек содержание электролитов изменяется в результате нарушения механизма их обмена. Проба Реберга. При ее проведении определяется коэффициент очищения (К оч ) эндогенного креатинина – клиренс (clearance), что служит показателем выделительной функции клубочков почек (клу- бочковая фильтрация – КлФ). Ход проведения пробы натощак в состоянии полного покоя за 1 час собирается моча в середине этого отрезка времени берется кровь из вены в моче и крови (из вены) определяется содержание креатинина; рассчитывается коэффициент но формуле , П Д М К оч ⋅ = где М – концентрация креатинина в моче П – концентрация креатинина в плазме Д – минутный объем (равный количеству мочи, выделенной за определенное время, деленному на время выделения. Норма клубочковой фильтрации – 90–140 мл/мин. Величины клубочковой фильтрации наиболее низкие утром, повышаются в дневные часы и снижаются вечером. Снижение клубочковой фильтрации наблюдается при физической нагрузке отрицательных эмоциях острых и хронических гло- мерулонефритах, нефросклерозе; почечной недостаточности (от компенсированной до субкомпенсированной стадии (50–15 мл/мин); де- компенсированной почечной недостаточности (менее 15 мл/мин); сердечной недостаточности диарее, рвотах, механической задержке мочеиспускания поражениях печени. Повышениеклубочковой фильтрации наблюдается при начальных стадиях сахарного диабета гипертонической болезни. |