ОАМ оч круто. Учебное пособие для иностранных соискателей высшего образования вузов Под
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Гипостенурия (hyposthenuria) – относительная плотность мочи меньше 1,018, наблюдается при первичном поражении почечных канальцев 14 хронической почечной недостаточности злокачественной гипертензии. Изостенурия (isosthenuria) – состояние, когда отмечается равенство осмотического давления мочи и плазмы крови (относительная плотность 1,010–1,011, осмотическая концентрация мочи не превышает мосм/л); свидетельствует о полной потере концентрационной функции почек. Диагностические тест–полоски Диагностические тест–полоски изготавливаются из специальных волокнистых материалов. Выбор тест–полосок зависит от практической направленности. Все виды исследований биологических жидкостей могут быть выполнены с помощью как монофункциональных, предназначенных для определения отдельных показателей, таки по- лифункциональных тест–полосок с различными комбинациями диагностических зон, что позволяет проводить комплексные исследования, целенаправленно выявлять и контролировать широкий спектр заболеваний. Полифункциональные полоски имеют несколько зон индикации. Комбинации реагентных зон составлены так, чтобы функциональные полоски как можно полнее отвечали требованиям диагностики заболеваний. Они позволяют систематически контролировать состояние больных с заболеваниями мочевой системы, таких, как гломерулонефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит, сахарный диабет. Правила работы с диагностическими тест–полосками. При работе с диагностическими тест–полосками необходимо соблюдать следующие правила держать диагностические тест-полоски в плотно закрытых упаков- ках-пеналах; хранить пеналы в темном сухом прохладном месте при температуре, не превышающей С, ноне в холодильнике не подвергать полоски действию влаги и прямого солнечного света, высокой температуры и летучих химических веществ доставать только необходимое количество полосок, после чего немедленно закрывать пенал не дотрагиваться пальцами до диагностических зон. 15 Правила проведения теста. Для исследования используют утреннюю мочу, собранную вчистую сухую посуду (контейнер. Перемешивают доставленную мочу, ноне центрифугируют. Затем из пенала берут диагностическую тест–полоску и сразу закрывают тубус крышкой (полоску предохраняют от влаги. Полоску погружают нас в исследуемую мочу так, чтобы все тестовые зоны были смочены. По истечении времени, указанного на этикетке пенала к каждому тесту, сравнивают цвет соответствующей диагностической зоны с цветной шкалой на этикетке пенала с цветом на полоске и оценивают результат (рис. 1). 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МОЧИ РЕАКЦИЯ МОЧИ (рН) В норме рН мочи нейтральная или слабокислая (рН 5,0–7,0). Реакция мочи (рН) зависит от количества свободных водородных ионов Н, которые выделяются в результате диссоциации органических и неорганических кислот, образующихся при катаболиче- ских процессах в организме. Ионы Н выделяются дистальной частью почечного канальца в мочу, где связываются в основном с буферными основаниями и лишь небольшая их часть выводится с мочой в свободном виде. рН фильтруемой плазмы крови и первичной мочи в норме составляет ед. Все значения рН плазмы крови ниже 7,35 расцениваются как ацидоз, все значения рН выше 7,45 – как алкалоз табл. Таблица 2 Клинический анализ мочи в норме Цвет Светло-желтый Прозрачность Прозрачная Относительная плотность 1,018-1,024 Белок Отсутствует Глюкоза Отсутствует Лейкоциты 1-3 в поле зрения Еритроциты Отсутствуют Цилиндры Отсутствуют Клетки эпителия почек Отсутствуют Клетки эпителия мочевого пузыря Отсутствуют 16 Определение рН мочи с помощью тест–полосок ФАН Принцип метода реагентная зона полоски содержит смешанный кислотно-щелочной индикатор метиловый красный и бромтимо- ловый синий, который меняет цвет от оранжевого через желтый и зеленый до синего при изменении рН в диапазоне 5,0–9,0. При сравнении с цветом индикаторной шкалы значение рН пробы можно определить с точностью до 0,5 единиц. Оценка теста цвет диагностической зоны полоски меняется в зависимости от рН исследуемой мочи. Зона тест–полоски, изменившая свою первоначальную окраску, сравнивается с цветной шкалой сразу же после извлечения полоски из пробы. Цвет отдельных квадратов шкалы соответствует значениям рН 5–6–7–8–9. Если окраска диагностической зоны соответствует цвету одного из 5 цветных квадратов, полученный результат представляется в виде целой цифры (рН 5,0). Если окраска диагностического поля оказывается между двумя цветными квадратами, то полученный результат может быть представлен в виде промежуточного значения с диапазоном 0,5 единицы (рН 5,5). БЕЛОК Методы определения белка в моче Повышение экскреции белка с мочой, протеинурия, сопровождает практически любую патологию почек. Протеинурия может быть физиологической и патологической. Физиологическая протеинурия наблюдается у большинства новорожденных впервые дней после рождения, количество белка не превышает 0,5 гл, у взрослых физиологическая протеинурия имеет место после продолжительных физических нагрузок, перегревания и переохлаждения, при эмоциональном стресе и потере жидкости. Различают следующие формы патологической протеинурии: преренальную, связанную с усиленным распадом белка тканей при местатическом поражении почек или при выраженном гемолизе ренальную, обусловленную патологией почек. Различают клубочковую, тубулярную и смешанную ренальную про- теинурию. Постренальнаяпротеинурия встречается при кровотечениях из мочевыводящих путей, при локальном выделении иммуноглобулинов, при инфекциях мочевыводящих путей, раке мочевого пузыря. Часто при постренальной протеинурии моча бывает мутной из-за примеси лейкоцитов и большого количества воспалительных белков. 17 Рис. 1. Порядок исследования мочи с использованием диагностических тест-полосок Целесообразно различать вариабельность протеинурии: при суточной потере белка дог умеренную, от 1 дог среднюю и более 3 г – выраженную. Обнаружение в моче белков с относительно большой молекулярной массой свидетельствует об отсутствии избирательности почечного фильтра и его выраженном поражении. В этих случаях говорят о низкой селективности протеинурии. Поэтому в настоящее 18 время широкое распространение получило определение белковых фракций мочи. Наиболее точны методы электрофореза в крахмальном и полиакриламидном геле. По результатам, полученным этими методами, можно судить о селективности протеинурии. Определение общего белка в моче – одно из наиболее частых лабораторных исследований. Все методы определения белка в моче можно разделить на качественные и количественные. Большинство качественных методов определения белка в моче основаны на его коагуляции в объеме мочи или на границе сред (мочи и кислоты затем при помощи лабораторных методик измеряют интенсивность коагулята, эти методики называют качественными. Качественные пробы 1. Унифицированная проба с сульфосалициловой кислотой. Ход исследования в 2 пробирки наливают по 3 мл профильтрованной мочи. В опытную пробирку прибавляют 6-8 капель реактива. Вторая пробирка является контролем. На темном фоне сравнивают контрольную пробирку с опытной. При наличии белка в пробирке появляется опалесцирующая муть. Результат обозначают следующим образом реакция слабоположительная (+), положительная (++), резко- положительная (+++). Если реакция мочи щелочная, то перед исследованием ее подкисляют 2-3 каплями 10% раствора уксусной кислоты. 2. Проба Геллера. В пробирку наливают 1-2 мл 50 % раствора азотной кислоты, затем наслаивают на кислоту равное количество мочи. При наличии белка на границе двух жидкостей появляется белое кольцо. Иногда несколько выше на границе х жидкостей образуется кольцо красновато-фиолетового цвета от присутствия уратов, уратное кольцо, в отличие от белкового, растворяется при легком нагревании. Количественные методы 1. Унифицированный метод Брандберга – Робертса – Столь- никова . В основу метода положена кольцевая проба Геллера, заключающаяся в том, что на границе азотной кислоты и мочи при наличии белка происходит его коагуляция и появляется белое кольцо. Необходимые реактивы для исследования 30% раствор азотной кислоты 19 относительная плотность 1,2) или реактив Ларионовой. Приготовление реактива Ларионовой: 20-30 г хлорида натрия растворяют при нагревании в 100 мл дистиллированной воды, дают остыть, затем фильтруют. К 99 мл фильтрата приливают 1 мл концентрированной азотной кислоты. Ход исследования:в пробирку наливают 1–2 мл азотной кислоты или реактива Ларионовой) и осторожно, по стенке пробирки, наслаивают такое же количество профильтрованной мочи. Появление тонкого белого кольца на границе двух жидкостей между 2 и й минутой указывает на наличие белка в концентрации примерно 0,033 гл. Если кольцо появляется раньше 2 мин после наслаивания, мочу следует развести водой и провести повторное наслаивание уже разведенной мочи. Степень разведения мочи подбирают в зависимости от вида кольца, а именно его ширины, компактности и времени появления. При нитевидном кольце, появившемся ранее 2 мин, мочу разводят в 2 раза, при широком – в 4 раза, при компактном – враз и т.д. Концентрацию белка при этом вычисляют путем умножения 0,033 на степень разведения и выражают в граммах на 1 л (гл. Иногда белое кольцо получается при наличии больших количеств уратов. В отличие от белкового кольца уратное появляется немного выше границы между двумя жидкостями и растворяется при легком нагревании. 2. Определение белка в моче с помощью индикаторной бумаги (тест–полосок).Белок может быть обнаружен с помощью индикаторной бумаги (тест–полосок), которые выпускаются фирмами «Albuphan», «Ames» (Англия, «Albustix», «Boehringer» (Германия. Принцип метода основан на феномене так называемой протеиновой ошибки некоторых кислотно-щелочных индикаторов. Индикаторная часть бумаги пропитана тетрабромфеноловым синими цитратным буфером. Вовремя увлажнения бумаги буфер растворяется и обеспечивает соответствующий рН для реакции индикатора. При рН 3,0-3,5 аминогруппы белков реагируют с индикатором и меняют его первоначально желтую окраску на зеленовато-синюю, после чего, сравнивая с цветной шкалой, можно ориентировочно оценить концентрацию белка в исследуемой моче. Основной предпосылкой правильной работы индикаторных полосок является обеспечение pH в диапазоне 3,0-3,5 для протекания реакции. 20 Если бумага находится в контакте с исследуемой мочой дольше экспозиции, указанной в инструкции, то цитратный буфер в ней растворяется, и тогда индикатор реагирует на истинный рН мочите. дает ложноположительную реакцию. В связи стем, что емкость буфера ограничена, то даже при соблюдении методических указаний в пробах слишком щелочной мочи (pH > 6,5) получаются ложноположи- тельные результаты, а в пробах слишком кислой мочи (рН < 3,0) – ложноотрицательные. Чувствительность отдельных производственных серий индикаторной бумаги, равно как и отдельных видов бумаги, выпускаемых одной и той же фирмой, может быть различной, поэтому к количественной оценке белка этим методом следует относиться осторожно. Определение суточной потери белков с мочой при помощи индикаторной бумаги невозможно. Таким образом, индикаторная бумага уступает химическим пробам, в первую очередь пробе с сульфосалициловой кислотой, хотя и дает возможность быстрого исследования серии образцов. 3. Обнаружение в моче белка Бенс-Джонса. Белок Бенс-Джон- са может выделяться с мочой при миеломной болезни и макроглобу- линемии Вальденстрема.Тест–полоски для обнаружения белка Бенс– Джонса непригодны.Принцип методаоснован на реакции термопре- ципитации. Наиболее достоверно выявление этого парапротеина осаждением его при температуре 40–60 С, но ив этих условиях осаждение может не произойти в слишком кислой (рН < 3,0–3,5) или слишком щелочной (pH > 6,5) моче, при низкой относительной плотности мочи и низкой концентрации белка Бенс-Джонса. Необходимый реактив 2 М ацетатный буфер рН 4,9. Ход исследования:профильтрованную мочу в количестве 4 мл смешивают с 1 мл буфера и согревают в течение 15 мин на водяной бане при температуре 56° С. При наличии белков Бенс-Джонса уже в течение 2 мин появляется выраженный осадок, при концентрации белка Бенс-Джонса менее 3 гл проба может получиться отрицательной. На практике это встречается крайне редко, так как в большинстве своем концентрация белка Бенс-Джонса в моче значительная. С полной достоверностью белок Бенс-Джонса может быть обнаружен иммуноэлектрофоретическим исследованием при использовании специфических сывороток против тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов ГЛЮКОЗА Уровень глюкозы в крови и клетках организма является важнейшим фактором гомеостаза. Он поддерживается на определенном уровне функцией кишечника, печени, почек, поджелудочной железы, жировой ткани и других органов. В норме глюкоза фильтруется в клубочках почек, затем практически полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах. При превышении в крови уровня 8,8–9,9 ммоль/л глюкоза выделяется с мочой. Глюкозурия (glucosuria) – появление глюкозы в моче. Показатель гликемии, при котором появляется глюкозурия, называется почечным порогом. С возрастом почечный порог для глюкозы снижается. Почечный порог также снижается при хронических заболеваниях почек, гипертонической болезни и диабетической нефропатии. У больных сахарным диабетом исследование глюкозы в моче является эффективным способом наблюдения за состоянием здоровья и контроля за лечением. Определением глюкозы в моче можно проводить в домашних условиях. Для этого применяются реагентные тест–полоски (полуколичественный метод определения глюкозы. В связи с этим последнее время рекомендуют дома больным сахарным диабетом для индивидуального использования глюкометры, позволяющие определять уровень глюкозы в капле капиллярной крови из пальца. При этих заболеваниях глюкозурия может появляться при концентрации глюкозы в крови ниже пороговой (меньше 8,8 ммоль/л). Определение глюкозы в моче следует выполнить не позднее 2 часов после мочеиспускания. В течение 8–12 часов (в суточной моче) потеря глюкозы составляет 40%, если не добавлять стабилизатор. При истинной бак- териурии или при загрязнении мочи бактериями и грибами из грязной посуды основной причиной снижения содержания глюкозы в моче у больных сахарным диабетом и полного отсутствия глюкозы в моче здоровых людей является жизнедеятельность бактерий и грибов. Если проводится исследование глюкозы в суточной моче, тов посуду для сбора мочи необходимо в качестве стабилизатора добавить 0,5 г азида натрия. Глюкозурия в сочетании с диагностированной натощак гипергликемией является основными самым характерным признаком сахарного диабета. 22 Виды глюкозурии: физиологическая (при поступлении с пищей большого количества углеводов, после эмоционального напряжения – внепочечная (сахарный диабет, цирроз печени, панкреатит, рак поджелудочной железы, тиреотоксикоз, синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы почечная (хронические нефриты, нефроз, амилоидоз, острая почечная недостаточность, беременность, отравления фосфором, некоторыми лекарственными препаратами. Для правильной оценки глюкозурии необходимо исследовать мочу, собранную за сутки, и вычислять суточную потерю сахара с мочой. При нормально функционирующих почках глюкозурия наблюдается только тогда, когда увеличивается концентрация сахара в крови, то есть при гипергликемии. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЛЮКОЗЫ Методы определения глюкозы в моче можно разделить на качественные и количественные, полуколичественные. Качественные пробы Проба Гайнеса. Реакция основывается на свойстве глюкозы восстанавливать гидрат окиси меди в щелочной среде в гидрат закиси меди (желтого цвета) или закись меди (красного цвета. Чтобы с гидрата окиси меди при нагревании не образовался черный осадок медик реактиву добавляют глицерин, гидроксильные группы которого связывают гидрат окиси меди. Реактив Гайнеса готовят так 1) 13,3 г химически чистого (х.ч.) кристаллического сульфата меди растворяют в 400 мл чистой дистиллированной воды 2) 50 г едкого калия растворяют в 400 мл чистой дистиллированной воды 3) 15 г глицерина разводят в 200 мл чистой дистиллированной воды. Смешивают й и й растворы и сразу же добавляют й. Реактив устойчив. Пробу осуществляют в следующем порядке до 3–4 мл реактива добавляют 8–12 капель мочи, кипятят или ставят в кипящую 23 водяную баню. В присутствии глюкозы появляется желтая или красная окраска жидкости и осадков. Проба Гайнеса является показательной, так как при большом разведении мочи (8–12 капель на 3–4 мл реактива) восстановительное действие других редуцирующих веществ мочи (мочевая кислота, ин- дикан, креатин, желчные пигменты) выражено слабо. Наличие большого количества белка в моче не позволяет правильно оценить редукционные пробы, поэтому желательно заранее его устранить, подкислив мочу несколькими каплями уксусной кислоты, нагрев доки- пения и отфильтровав. Глюкозооксидазная (нотатиновая) проба. В основу метода положено окисление глюкозы ферментом глюкозооксидазой (нотати- ном. Перекись водорода, образующегося при этом, расщепляется другим ферментом (пероксидазой) и окисляет краситель-индикатор производное бензидина, изменяя его окраску. Для определения глюкозы в моче индикаторную бумажку «Глюкотест» погружают в исследуемую мочу нас так, чтобы нанесенная на бумагу желтая полоса полностью намокла. Через 2 мин ориентировочно определяют концентрацию глюкозы путем сравнения интенсивности окраски цветной полосы с цветной шкалой, которая имеется в стандартном наборе. Необходимо помнить, что при очень высокой глюкозурии более 2%) интенсивность окраски цветной полосы не меняется (используют качественные и количественные методы. Количественные методы Колориметрический метод определения глюкозы в моче (Альтгаузена) Принцип метода при нагревании глюкозы с щелочью появляется цветная реакция. Техника определения:к 4 мл мочи добавляют 1 мл 10% едкого натра и кипятят 1 мин. Через 10 мин после кипячения цвет жидкости сравнивают с цветной шкалой, на которой у каждой окрашенной полосы указан процент содержания глюкозы. Лучше пользоваться шкалой, приготовленной с помощью реактивов. Для этого берут 0,5, 1,0, 1,5, 2,0, 3,0 и 4,0 % раствора глюкозы, обрабатывают их также, как и пробу исследуемой мочи, и плотно закрывают пробками. Цвет этих растворов не меняется примерно 10 дней. 24 Способ Альтгаузена дает ориентировочные результаты и поэтому им можно воспользоваться при отсутствии поляриметра. Модифицированный метод Альтгаузена отличается исключительной простотой выполнения, не требует дефицитных реактивов и времени. Принцип модифицированного метода Альтгаузена: при нагревании мочи, содержащей глюкозу, с раствором едкой щелочи меняется цвет содержимого пробирки. Техника определения мл исследуемой мочи смешивают с 1 мл 10% раствора едкого натра и ставят в кипящую водяную баню на 3 мин. Через 10 минут пробу колориметрируют на ФЭК с зеленым светофильтром в кювете с рабочей шириной 5 мм. В качестве контроля берут воду. Количество сахара в моче находят по калибровочной кривой, для построения которой готовят 8% стандартный раствор глюкозы, из которого после этого необходимо приготовить на прозрачной моче с низкой относительной плотностью 1,0, 1,5, 2,0, 2,5, 3,0, 3,5, 4,0, 4,5, 5,0 % раствора глюкозы по схеме из каждого разведения берут по 4 мл раствора, добавляют по 1 мл 10 % раствора едкого натра и обрабатывают как опытные пробы. Определяют оптическую плотность в каждом соответствующем разведении и строят график. Для удобства работы по графику составляют таблицу. Следует помнить, что мочу перед определением глюкозы необходимо перемешать и при высоких концентрациях глюкозы в пробе (4-5 %) ее необходимо развести. Поляриметрический метод позволяет определить процент глюкозы в моче с помощью так называемого сахариметра. Принцип заключается в том, что глюкоза, которая находится в растворе, вращает плоскость поляризации света вправо, причем угол вращения плоскости поляризации пропорционален содержанию глюкозы в растворе. Перед определением необходимо отменить препараты тетрациклина, которые выводятся с мочой и влияют на результаты через дополнительную оптическую активность. Для исследования мочу необходимо освободить отбелка и профильтровать. Если она и после фильтрования остается мутной, то используют адсорбент. Трубку поляриметра заполняют просветленной мочой, накрывают шлифованным стеклом, плотно завинчивают, насухо вытирают и помещают 25 в аппарат. Интенсивность затемнения правой половины поля зрения поляриметра указывает угол отклонения поляризованного луча, который определяется в градусах шкалы прибора. Угол отклонения в 1° соответствует 1% глюкозы (длина трубки – 18,94 см. Глюкозурия может развиваться при введении больным морфина, анестетиков, седативных средства также препаратов, обладающих гипергликемическим и нефротоксическим эффектами. Массовые обследования населения с целью ранней диагностики сахарного диабета показали, что начальная стадия этого заболевания характеризуется отсутствием каких–либо явных симптомов. По разным оценкам от 30 до 50% случаев сахарного диабета остаются невыясненными. У больных сахарным диабетом исследование глюкозы в моче в домашних условиях является эффективным способом наблюдения за состоянием здоровья и контроля за лечением. Определение глюкозы в моче проводится при помощи тест–полосок и индивидуального глю- кометра, что позволяет определять уровень глюкозы в капле капиллярной крови из пальца. Этот метод рассматривается как наиболее эффективный при массовом обследовании населения и относится к полуколичественным методам. Оценка теста:тест считается положительным при изменении цвета реактивной зоны. Оценка полученного результата производиться через 60 с после контакта диагностической зоны с исследуемой мочой. В зависимости от концентрации глюкозы в пробе исходная желтая окраска меняется на зеленую, темно-зеленую, сине-зеленую. Полуколичественный ответ может быть получен при сравнении полученной окраски с референтной цветной шкалой на упаковке. Отдельные зоны окраски соответствуют следующим концентрациям глюкозы отрицательный, 2,8, 5,5, 17 ммоль/л. Если цвет диагностической зоны оказывается промежуточным между двумя квадратами шкалы, то полуколичественный результат определяется по наиболее близкой по окраске цветной зоне шкалы. Унифицированным количественным методом определения глюкозы в моче является глюкозоксидазный. |