Челюстно-лицевая ортопедия Харьков методпособие. Учебное пособие для иностранных студентов и врачейинтернов стоматологического факультета Харьков 2010

• Название: Учебное пособие для иностранных студентов и врачейинтернов стоматологического факультета Харьков 2010
• Дата: 09.02.2022
• Размер: 2.95 Mb.
• Имя файла: Челюстно-лицевая ортопедия Харьков методпособие.docx
• Тип: Учебное пособие; #356139
• страница: 16 из 19

Ортопедическое лечение при врожденных дефектах твердого и мягкого неба

(по материалам методического указания /В.И.Куцевляк и соавт.- Харьков

ХНМУ, 2002г.)

Среди пороков развития человеческого организма на первом месте стоят аномалии конечностей, а на втором- четвертом – аномалии зубов, челюстей, лица (В.Г.Ковалев, 1997). По имеющимся данным, случаи несращения губы составляют от 20 до 33,3%, а несращения неба – соответственно от 66,7 до 80% всех врожденных дефектов челюстно-лицевой области.

Этиологическиефакторы:

Экзогенные

• 
  физические: механическое воздействие на плод и его оболочку на 8- 12-й неделях беременности, физическая нагрузка беременной, термические воздействия, внешнее и внутреннее ионизирующее облучение;
  
• 
  химические: гипоксия, неполноценное питание матери в критические периоды развития эмбриона, недостаток витаминов (ретинола, токоферола ацетата, тиамина, рибофлавина, пиридоксина, цианокобаламина), а также незаменимых аминокислот и йода в пище матери; гормональные отклонения; влияние химических соединений, имитирующих действие ионизирующего излучения, например, иприта; загрязнение воздуха, воды и почвы радиоизотопными отходами и фабрично-заводскими дымами; прочие вредные факторы, ухудшающие экологическую обстановку.
  
• 
  биологические: вирусы коревой краснухи, эпидемического паротита, опоясывающего лишая, бактерии и их токсины (сифилис, бруцеллез, туберкулез), простейшие (токсоплазмоз).
  
• 
  психические (вызывающие гиперадреналинемию).
  

Эндогенные

• 
  патологическая наследственность (несращения неба и губы могут передаваться как доминантным, так и рецессивным путем);
  
• 
  биологическая неполноценность половых клеток;
  
• 
  влияние возраста родителей.
  

Среди других факторов в литературе есть указания на значение других экзо- и эндогенным факторам, а также их сочетанию: пороки развития матки; узость амнионального мешка; опухоль матки, суженность таз; давление амниотических тяжей на развивающийся плод; многоплодная беременность; многократные самопроизвольные и искусственные аборты; неукротимая рвота, анемия на почве токсикоза беременности; поздние роды; злоупотребление алкоголем, лекарствами (хлороформом, талидамидом, инсулином, талбутамидом, аминоптерином, препаратами гормонов), заболевания мочеполовой системы.

Несращения губы и неба могут сочетаться с аномалиями мозгового отдела черепа, ушных раковин, языка (макроглоссия), грудной клетки, позвоночного столба, различных внутренних органов и конечностей (М.И, Мигович, В.В. Винарчук-Патерега, 1992). Кроме того, наряду с дефектами губы или неба у детей могут отмечаться соматические и хронические инфекционно-аллергические (гипотрофия, экссудативный диатез, рахит, пневмония, анемия, тубинтоинтоксикация, ревматизм и др.), ортопедические (сколиоз, плоскостопие и др.), хирургические (пупочная грыжа, крипторхизм, водянка яичка, оториноларингологические (снижение слуха), нервно-психические (неврозы, задержка психического развития, олигофрения, эпилепсия, глухонемота) заболевания (Б.Я. Булатовская, 1974). Почти каждый врожденный дефект неба характеризуется топографо-

анатомическими нарушениями его костной основы и мягких тканей ротовой части глотки, перегородки носа, а иногда и всей верхней челюсти, верхней губы и носа. Выраженность этих анатомических нарушений зависит от степени переднезадней протяженности, глубины и ширины несращения.

При врожденных расщелинах неба нарушаются следующие физиологические функции:

1. 
   Питание (сосание, жевание, глотание). Наличие сообщения между полостью рта и полостью носа, невозможность создания вакуума в полости рта приводят к попаданию пищи в полость носа, делают невозможным сосание, кроме того отмечаются снижение жевательной эффективности и атипичность рефлекторных жевательных движений нижней челюсти. В результате идет развитие общей дистрофии, рахита, диспепсии, диатеза.
   
2. 
   Звукообразование. Речь невнятная, гнусавая, вследствие укорочения и функциональной неполноценности мягкого неба как клапана, обусловленной атрофией его мышц, слабостью сокращений мышц глотки, нарушением движений языка, уменьшения жизненной емкости легких и ослаблением дыхательной мускулатуры, а также понижением слуха и грубыми зубочелюстными деформациями.
   
3. 
   Дыхание нарушено по причине деформации носа, искривления носовой перегородки, ринита (острого и хронического катарального, хронического гипертрофического), фарингита, евстахиита, бронхита или бронхопневмонии.
   
4. 
   Слух снижается вследствие евстахиитов, отитов, нарушения пневматизации височных костей.
   
5. 
   Органические и функциональные нарушения ЦНС. Неврозы и неврозоподобные состояния, которые сопровождаются снижением общей сопротивляемостью организма ребенка.
   
6. 
   Эмоциональные переживания (психическая травма ребенка, родителей и близких).
   

Классификация В.Ю. Бернадского, 1968.

1. 
   – односторонние явные несращения альвеолярного отростка, тканей десны и всего твердого и мягкого неба;
   
2. 
   - двусторонние явные несращения альвеолярного отростка, всего твердого и мягкого неба;
   
3. 
   – явные несращения всего мягкого неба, сочетающиеся с явным или скрытым несращением всего твердого неба или его части;
   
4. 
   – явные или скрытые несращения только мягкого неба;
   
5. 
   – все остальные несращения, т.е. наиболее редко встречающиеся (в том числе и скрытые – подслизистые), которые сочетаются или не сочетаются с несращением губ, щек, лба или подбородка.
   

Первые четыре класса делятся на подклассы. Каждому подклассу несращения соответствует определенный вариант операции, отличающийся той, или иной особенностью.

Классификация А.Э.Рауэра и М.Н.Михельсона

1. 
   Неполные
   

1. 
   расщелины язычка;
   
2. 
   расщелины язычка и мягкого неба – срединные;
   
3. 
   скрытая расщелина твердого неба;
   
4. 
   расщелины язычка, мягкого и твердого неба – односторонние;
   

2. 
   Полные
   

1. 
   мягкое, твердое небо, альвеолярный отросток и губа — одно- и двусторонние;
   
2. 
   мягкое, твердое небо, альвеолярный отросток – односторонние.
   

Классификация А.Е. Евдокимова и Г.А. Васильева

1. 
   Изолированные а) полные
   

б) частичные

2. 
   Комбинированные
   

а)расщелины губы, альвеолярного отростка и мягкого неба

б) расщелины губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба

3. 
   Односторонние и двусторонние
   

Классификация Е.И. Немчиновой

1 группа - двусторонние сквозные несращения 2 группа - левосторонние сквозные несращения

3 группа - правосторонние сквозные несращения 4 группа - несквозные несращения неба

Классификация М.Д.Дубова, 1960.

1. 
   Сквозные несращения всего неба и альвеолярного отростка - односторонние, двусторонние
   
2. 
   Несквозные несращения неба, не сочетающиеся с несращением альвеолярного отростка) - полные - дефект небного язычка, всего твердого неба, неполные (частичные) – дефект в пределах мягкого неба.
   
3. 
   Скрытые – дефект сращения правой и левой половины костного или мышечного слоев неба (при целостности слизистой оболочки).
   

Классификация обтураторов по способу соединения фиксирующей и обтурирующей части

1й тип – жесткое соединение обтурирующей части с фиксирующей, моноблок /обтуратор Сюэрсена, Шредера/.

2й тип – полуподвижная обтурирующая часть /обтуратор Шильдского, Померанцевой-Урбанской/.

3й тип - подвижная обтурирующая часть /обтуратор Ильиной-Маркосян/. 4й тип – обтураторы без фиксирующего базиса (плавающие) /обтураторы

Кеза, Часовской, Немчиновой/.

5й тип - приспособления для естественного и искусственного кормления детей в грудном возрасте.

Для лечение несращений неба существует два метода - хирургический (уранопластика, остеопластика) и ортопедический (обтураторы).

В настоящее время средними сроками для оперативного вмешательства принято считать 8 -13 лет. Операции на верхней губе делают в возрасте 6-12 мес. В связи с отдалением сроков хирургического лечения возросла роль ортопедического вмешательства.

Первый обтуратор был предложен в 1561 году Амбруазом Паре (1510-1590). По внешнему виду он напоминал форму запонки и мог разбираться на две части.

Одна из пластин помещалась в носовой, а другая – в ротовой полости, соединялись они при помощи специальных щипцов.

В 1564 году АмбруазомПаре была предложена вторая конструкция обтуратора, на носовой поверхности которого был укреплен кусок губки. Губка проталкивалась в полость носа, где набухала и таким образом удерживала пластинку на месте.

Фошар (1728) видоизменил обтуратор Паре, заменив губку подвижными крыльями из слоновой кости. Крылья вставляли в дефект неба вертикально и посредством

винта перемещали их в поперечное положение.Обтуратор не нашел широкого применения, т.к. в полости носа образовывались пролежни и атрофия, вследствие чего дефект увеличивался.

Делябар (1820) предложил обтуратор с фиксирующей частью в виде металлической пластинки с кламмерами, шарнирно соединенной с обтурирующей частью из невулканизированного каучука.
Кингслей(1864) изготовил обтуратор с подвижной небной занавеской, соединенной с фиксирующей часть посредством пружины.

Монолитные обтураторы.

Наиболее удачным в части восстановления функции речи обтуратором явилась конструкция Сюэрсена (1867).

Обтуратор состоял из двух частей: фиксирующей пластинки из каучука, с кламмерами, соединенной неподвижно с обтурирующей частью, являющей собой

продолжение небной пластинки и достигающей задней стенки глотки в области валика Пассавана. Изготовление обтуратора несложно. Часть протеза, соответствующая дефекту мягкого неба, формировалась из черной гуттаперчи. Большой комок размягченной гуттаперчи приклеивали к заднему краю фиксирующей пластинки и заставляли больного говорить и глотать в течение 15 мин. Затем срезали излишки гуттаперчи, а на те места, где отпечаток тканей получился недостаточно четкий, добавляли снова размягченную гуттаперчу. Обтуратор в таком виде оставляли во рту в течение 2-3 дней. Потом его окончательно моделировали и заменяли гуттаперчу на вулканизированный каучук. Недостатками этого обтуратора является то, что плотно прилегая к краям дефекта мягкого неба, он способствует их атрофии, а следовательно – увеличивает расщелину неба. Кроме того, монолитная конструкция обтуратора не имитирует движения мягкого неба.

Обтураторы с подвижной небной занавеской.

Обтуратор Шильдского(1885), состоит из опорной пластинки или зубного протеза, от заднего края которого отходил выступ с пружиной, на заднем конце которой укреплялась обтурирующая часть из вулканизированного каучука. Данный обтуратор не вызывал атрофии краев дефекта и имитировал движения мягкого

неба. Причиной отказа от его использования стала низкая гигиеничность: вулканизированный каучук со временем твердел, на нем возникали трещины,

способствовавшие загрязнению обтуратора и появлению неприятного запаха. В дальнейшем для изготовления обтураторов стали применять твердый каучук, а затем пластмассу. Ф.О. Окунь в 1927 г. модифицировал обтуратор Шильдского, сделав его пригодным не только для закрытия дефектов мягкого неба, но и для восполнения расщелин мягкого и твердого неба.

Стремление создать наиболее физиологичную конструкцию обтуратора было причиной изобретения различных способов подвижного соединения небной занавески с фиксирующей пластинкой: при помощи резинового кольца, шарнира и их сочетания, пружины, эластичности материала, а также пневматический и жидкостный обтураторы.

К обтураторам неба, изготовленных с использованием эластичных материалов можно отнести обтураторы Л.В.Ильиной-Маркосян.

Первый, так называемый простой, обтуратор мягкого неба состоит из опорной пластинки, непосредственно продолжающейся в небную занавеску из мягкой пластмассы (АКР-9 и ЭГмасс-12). Простой обтуратор был недостаточно функционально эффективен и от него пришлось отказаться.

Второй обтуратор Л.В.Ильиной-Мяркосян, применяющийся и в настоящее время, состоит из фиксирующей части с кламмерами из базисной пластмассы и обтурирующей части в виде двух листков из эластической пластмассы. Нижний листок, являясь непосредственным продолжением опорной пластинки, перекрывает расщелину задней трети твердого и части мягкого неба с язычной стороны. Верхний покрывает расщелину мягкого неба со стороны носоглотки и при

сокращении мышц небно-глоточного клапана приходит в соприкосновение с задней стенкой глотки. Оба листка соединены между собой кнопкой и шелковой нитью. Недостатки данного обтуратора: перекрытие слизистой оболочки твердого неба, закрепление протеза на зубах, негигиеничность и соединение мягких листков обтуратора нитью.

В 1958 г. Л.В. Ильина-Маркосян приспособила свой обтуратор и для ортодонтических целей. В конструкцию обтуратора был укреплен толкатель Топеля. Давление обеспечивается сокращением резиновых колец.

В 1957 г. В.Ю.Курляндским была предложена конструкция обтуратора двойного назначения. Он использовал пластинку с раздвижным винтом для расширения верхней челюсти, а над швом пластинки укрепил эластический капюшон, разобщающий полости рта и носоглотки. Обтуратор данной конструкции получил широкое применение.

В настоящее время применяется большое количество обтураторов двойного назначения, включающих в свою конструкцию элементы ортодонтических аппаратов, зубных протезов, стимулирующих сближение краев расщелины.

Плавающие обтураторы.

Недостатком большинства обтураторов с кламмерной фиксацией является перегрузка опорных зубов и задержка роста верхней челюсти, а недостатком обтураторов с присасывающей фиксацией – возникновение застойных явлений и гиперплазии слизистой оболочки, что может привести к озлокачествлению.

В 1902 году американский зубной врач Кез предложил конструкцию обтуратора, оригинальность которого заключалась в том, что он состоит только из обтурирующей части и не имеет фиксирующей. Он получил название плавающего обтуратора или

«плавающего неба». Обтуратор удерживается благодаря точному прилеганию к слизистой оболочке носовой и ротовой поверхностей краев расщелины твердого неба и

особому положению искусственной небной занавески по отношению к глоточным и небным мышцам. Второе его достоинство – легкость.

Обтуратор Кеза наиболее близок для достижения цели разобщения ротовой и носовой полостей, необходимого для создания в верхних дыхательных путях нормальных физиологических условий, способствующих развитию небно-глоточной мускулатуры. Несмотря на значительный положительный результат, обтуратор Кеза не получил широкого распространения по причине трудности получения оттиска.

Методику получения оттиска пытались усовершенствовать множество специалистов (А.А.Лимберг, 1921; М.М.Ванкевич, 1923; Л.В..Ильина- Мяркосян, 1925,; Д.И. Центило, 1959 и д.р.). З.И.Часовская, предложила свою методику изготовления плавающего обтуратора при помощи S- образного шпателя и термопластического оттискного материала – стенс.

S-образныешпатели и полученные с их помощью слепки у больных с врожденными расщелинами неба:

а – стандартный ротовой; б – шпатель Файбушевича;

в – стенсовый валик на шпателе;

г – слепок для плавающего обтуратора при левосторонней расщелине.

Для получения оттиска из стенса его размягчают в горячей воде и формируют в виде продолговатого валика. Валик, приклеивают к выпуклой поверхности узкого конца шпателя. Алюминиевые шпатели удобны, так как высокая теплопроводность этого металла способствует быстрому охлаждению слепка во рту. Валик на шпателе вводят в рот до задней стенки глотки, затем движением вверх и вперед продвигают в расщелину неба. У детей грудного возраста слепок снимают в лежачем положении. Охлаждение его проводят отжатием в холодной воде марлевыми салфетками, прикладывая их к свободному концу шпателя и ротовой части слепка. Извлекают слепок из расщелины смещением его назад до глотки, затем вниз и вперед. Слепок можно считать хорошим, если четко видны отпечатки носовой и ротовой поверхности краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки носоглотки (валик Пассавана) и основание сошника. Затем с оттиска срезают излишки оттискной массы и гипсуют его в кювету. После затвердевания гипса размягчают оттискную массу и удаляют ее из кюветы. Тонкой пластинкой воска закрывают полученное углубление и отливают противоположную часть кюветы. После затвердевания гипса формуют пластмассу и проводят полимеризацию. Обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта. Края обтуратора, соприкасающиеся во время функции с подвижными тканями, делают утолщенными, а среднюю часть и небные крылья – тонкими. Края обтураторов уточняют с помощью парафина и пластмассы холодного отверждения

а - S-образная металлическая пластинка с оттиском из термопластической массы; б, в, г – этапы получения гипсовой формы для изготовления обтуратора

По данным З.И.Часовской, сроки замены обтураторов у детей могут значительно колебаться и зависят от возраста ребенка, вида расщелины неба, процесса развития небно-глоточных мышц. Замена обтуратора не всегда означает изготовление нового протеза по новому слепку, часто достаточно подгонки и доформировки старого. К двухлетнему возрасту следует сделать обтуратор по новому оттиску, после двухлетнего возраста обтуратор подлежит дополнительной доформировке через 2-3 года. Это следует делать при участившихся выпадениях протеза из расщелины, усилении гнусавого оттенка речи и попадании пищи и жидкостей в носовые ходы.

Приспособления для естественного и искусственного кормления детей в грудном возрасте

Необходимость возможно более раннего разобщения носовой и ротовой полостей определяется тем, что широкое сообщение рта и носа сопровождается нарушением актов сосания, глотания и дыхания, а в дальнейшем мешает развитию речи, что создает благоприятную почву для развития различных заболеваний и способствует высокой смертности в раннем возрасте.

В 1923 г. Брофи предложил для грудных детей два обтуратора.Первый — для естественного кормления — представляет пластинку мягкой резины, укрепленной на алюминиевой ручке. Во время кормления мать вводит обтуратор в рот ребенка и удерживает его за ручку. Второй — для искусственного кормления — сделан в виде соски, которую сверху перекрывает вогнутая

резиновая пластинка. Соску надевают на бутылочку с молоком и вводят в рот ребенку, так чтобы пластинка полностью закрывала щель в небе и давала возможность спокойно сосать и глотать.

Мартен изготовил обтуратор для грудного кормления из каучука в виде пластинки, имеющей форму неба.В переднем крае пластинки укреплены два пружинящих рычага, которые

заканчиваются оливами из мягкого каучука. Закрыв пластинкой расщелину неба, оливы вводят в носовую полость. Пружинящие дуги с оливами, оказывая легкое давление на дно носовой полости, удерживают пластинку на месте во время сосания.

В 1938 году П.С. Пергамент предложил конструкцию пневматического обтуратора для естественного и искусственного вскармливания в виде резинового полушария, которое надевают на грудь матери и привязывают тесемками вокруг туловища (или пристегивают петлями на бюстгальтере). У

верхнего края отверстия укреплена резиновая пластинка, на которой располагается удлиненный пневматический баллон с резиновой трубкой для заполнения его воздухом. Балон с нагнетенным в него воздухом, закрывает дефект неба и обеспечивает нормальное кормление.

Для облегчения кормления из бутылочки применяются рожки- обтураторы Я.С.Пергаментаи др.

а) – для естественного кормления; б) – для кормления из рожка.




Л.В.Ильина-Маркосян применяет пластинку-обтуратор из пластической пластмассы ЭГМАСС-12, облегчающую кормление младенца через соску из бутылочки.

В 1949-1950 гг. в Ленинградском институте травматологии и ортопедии (ЛИТО)предложены для кормления грудью два обтуратора.Один представляет собой четырехугольный лист мягкой резины, выкроенный. Его укрепляют на груди матери так, что резиновый клапан располагается непосредственно над соском. Клапан создает при сосании разобщение ротовой и носовой полостей. Другой обтуратор — пневматический. Для его изготовления используют палец хирургической перчатки и посредством липкого пластыря соединяют с тонким резиновым катетером. Перед кормлением баллон вводится в полость рта, слегка надувают и перекрывают катетер зажимом, затем дают грудь. После кормления снимают зажим с катетера и, выпустив воздух из баллона, выводят его из полости рта.



Обтураторы для естественного кормления конструкции ЛИТО

а -из плоского куска резины, б – пневматический (поЗ.И.Часовской)

Приспособление для искусственного кормления сконструировал Warnercros.Оно представляет собой мягкую каучуковую (пластмассовую) пластинку, изготовленную по индивидуальному слепку. Кпереди от пластинки отходит металлический стержень, с помощью которого она укрепляется на

целлулоидном (пластмассовом) круге с центральным отверстием для рожка. Для того, чтобы поместить пластинку на необходимом расстоянии от рожка, имеется еще несколько отверстий, расположенных на разном удалении от

центрального.

Обтуратор для естественного кормления, предложенный Rosselli,состоит из мягкого резинового полушара, в центре которого имеется отверстие для соска. Над отверстием располагается вогнутый резиновый отросток, соответствующий форме неба. Он предназначен для закрытия расщелины неба во время кормления.

Общим недостатком всех перечисленных приспособлении, служащих для естественного и искусственного кормления детей, является невозможность постоянного ношения их и отсюда временное разобщение полостей рта и носа. Вне периода кормления ребенок остается без обтуратора, полости рта и носа широко сообщаются между собой, что неблагоприятно сказывается на развитии речи ребенка, а также нарушается и дыхание.

Ортопедическое лечение несращений неба необходимо сочетать с логопедическим. Это является непременным условием для скорейшей адаптации к обтуратору и восстановлению речи больного.