Вскарлимование. Бр_Вскармливание_детей - 2014. Учебное пособие для студентов лечебнопрофилактического, медикопрофилактического, стоматологического факультетов и увц
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Учебное пособие для студентов лечебно-профилактического, медико-профилактического, стоматологического факультетов и УВЦ Издание третье, исправленное и переработанное Под редакцией В.В. Карпова Ростов-на-Дону 2014 УДК 613.953.(075.8) ББК 57 32 я В ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА учебное пособие / Под редакцией В.В.Карпова. – Ростов-на-Дону: ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России 2014. – 64 с. Учебное пособие составлено в соответствии с типовой учебной программой МЗ РФ по дисциплине Детские болезни / шифр – 040200/ и Государственным образовательным стандартом специалиста. В пособии изложены материалы по организации рационального питания детей первых лет жизни с учетом рекомендаций комитета ВОЗ – ЮНИСЕФ, НИИ питания РФ и Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации в свете последних достижений нутрициологии. Особое внимание уделено роли грудного вскармливания для оптимального развития и здоровья ребенка. Приводятся рекомендации по профилактике и лечению гипогалактии у кормящих матерей, обосновываются принципы вскармливания адаптированными формулами заменителей грудного молока и питания детей с фоновыми состояниями. Также даются рекомендации по питанию детей с 1 года до 3 лет. Печатается по решению редакционно-издательского совета ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Утверждено Центральной методической комиссией ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России, протокол № 4 от 04.03.2014 г. Составители: В.В. Карпов, МГ. Лукашевич, Н.Г. Абаева, Л.Г. Дисенбаева, Л.А. Сафроненко, Т.Н. Суразакова, ЕЕ. Маковкина. Рецензенты: Афонин А.А., доктор медицинских наук, профессор, замдиректора по научно-исследовательской работе ФБГУ РНИИАП Минздрава России; Летифов ГМ доктор медицинских наук, профессор, завкафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, 2014. © Авторы, 2014. Материнское молоко – полезнейшее, надежнейшее, ничем незаменимое питание. ... Прикорм следует вводить после 5 месяцев, введение новых блюд должно быть постепенным, без резкой перемены». Максимович-Амбодик (1786 г.) Введение Рациональное вскармливание является одним из наиболее важных факторов для оптимального развития и здоровья ребенка. Многие функции человеческого организма, его адаптивные, физические и интеллектуальные возможности зависят от характера вскармливания ребенка в раннем возрасте. Именно в этом периоде детства формируются основы здоровья и интеллектуального развития. Любой дисбаланс нутриентов в питании плода и ребенка раннего возраста, согласно концепции пищевого программирования, определяет особенности метаболизма на протяжении всей последующей его жизни и, как следствие, предрасположенность к целому ряду заболеваний (ожирение, сахарный диабет, ато- пические, сердечно-сосудистые, онкологические заболевания и другие. Алиментарно-зависимые заболевания у детей в раннем возрасте имеют отдаленные последствия – способствуют задержке психомоторного развития, снижению способности к обучению в школе, возникновению девиантных форм поведения, нарушению репродуктивной функции и др. Естественное вскармливание детей первого года жизни является единственной формой адекватного питания. Женское молоко в процессе эволюции приобрело ряд биологических свойств, которые способствуют нормальному развитию ребенка. Любые искусственные смеси, как бы близко они не подходили по своему качественному составу к женскому молоку, не могут полностью заменить молоко матери, особенно при вскармливании детей первых месяцев жизни. Несмотря на большие достижения в детской нутрициологии, даже к настоящему времени нельзя говорить о том, что в питании ребенка, нам сегодня доступны все научные истины и практические решения. Основные понятия и определения вскармливания Естественное вскармливание – питание детей молоком матери путем непосредственного прикладывания к груди, в объеме не менее 4/5 суточной потребности с последующим введением прикормов. Исключительно грудное вскармливание – питание только грудью матери с возможной коррекцией в форме порошковых витаминов, которые дают с ложечки в смеси со сцеженным материнским молоком. Преимущественно грудное вскармливание – кормление ребенка грудью материи введение дополнительно соков либо продуктов густого прикорма в количестве до 30 мл (г) в сутки с ложечки или нерегулярное использование адаптированных молочных смесей (докорма) общим объемом до 100 мл/сутки обязательно с ложечки или из чашки. Субъестественное вскармливание – вид питания, при котором ребенок получает нативное женское молоко, включая сцеженное материнское или донорское молоко из бутылочки, атак- же вскармливание кормилицей. Псевдоестественное вскармливание – вид питания, при котором ребенок получает пастеризованное материнское или донорское молоко Дополненное или частично дополненное грудное вскармливание предполагает питание ребенка грудью матери с регулярным докормом смесями в объеме более 100 мл/сутки или введением прикорма объемом более 30 мл (г) в сутки. Варианты дополненного грудного вскармливания: а) смешанное вскармливание – вид вскармливания при котором грудное молоко до введения прикорма составляет от 4/5 (80%) до 1/5 (20%) общего суточного объема питания; б) грудное вскармливание с прикормами. По степени дополненности различают: умеренно дополненное – вариант вскармливания, при котором смесь или прикормы в суммарном объеме составляют не более 300 мл (г)/сутки; значительно дополненное – питание ребенка, при котором • смесь или прикормы в суммарном объеме составляют более 300 мл (г)/сутки, но менее 600 мл (г)/сутки; максимально дополненное – вид вскармливания, при котором • смесь или прикормы составляют более 600 мл (г сутки. Знаковое или символическое грудное вскармливание – прикладывание к груди как форма психологической защиты и поддержки ребенка вне задач его пищевого обеспечения. Искусственное вскармливание – питание из бутылочки смесями заменителями женского молока, даже при наличии однократного прикладывания к груди или суммарном объеме материнского молока менее 1/5 (20%) суточного объема, независимо от наличия или отсутствия прикормов. Докорм – адаптированные детские молочные смеси, вводимые в рацион ребенка с целью компенсации абсолютного дефицита материнского молока Прикорм – это все продукты, кроме женского молока и адаптированных детских молочных смесей, дополняющие рацион ребенка необходимыми пищевыми веществами, для обеспечения дальнейшего его адекватного роста и развития. Преимущества грудного вскармливания Естественное вскармливание является единственной формой адекватного питания для ребенка сразу после рождения ив течение первого года жизни. Грудное молоко обладает исключительно высокими питательными свойствами и полностью обеспечивает ребенка первых месяцев жизни не только всеми необходимыми питательными веществами, но и гормонами, иммунными телами, ферментами, антимикробными и бифидоген- ными факторами. Условно выделяют четыре основные группы преимуществ естественного вскармливания. Пищевая ценность: белки, жиры и углеводы находятся в грудном молоке в оптимальном соотношении, которое способствует их максимальному усвоению. Содержание белков в среднем составляет 1,2 г мл, жиров – 3,5 г мл, углеводов – 6,7 г мл; в грудном молоке преобладают мелкодисперсные белки (альбумины, а размеры частиц казеина в несколько раз меньше, чем в коровьем, благодаря чему при створаживании в желудке образуются более нежные, легкоперевариваемые хлопья. Белковые фракции женского молока подразделяются на метаболизируе- мые (пищевые) и неметаболизируемые (иммуноглобулины, лак- тоферрин, лизоцим и т.д.) белки. Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем. Поэтому при искусственном вскармливании возникает белковая перегрузка концентрация жиров в грудном и коровьем молоке практически одинакова, но качественный состав различен грудное молоко содержит в несколько раз больше полиненасыщенных жирных кислот, являющихся необходимыми компонентами фосфолипидов и входящих в состав клеточных мембран. Содержание холестерина в женском молоке относительно высокое, стабилизируется к 15 суткам лактации на уровне 16-20%. Холестерин необходим для формирования клеточных мембран, тканей нервной системы и ряда биологически активных веществ, включая витамин Д; грудное молоко содержит большое количество углеводов (бета лактозы 80-90%, олигосахаридов до 15%, небольшое количество глюкозы и галактозы в состав коровьего молока входит альфа-лактоза. Бета-лактоза медленнее всасывается в кишечнике ребенка, поэтому достигает толстой кишки, где вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной микрофлоры (преимущественно бифидобактерий, подавляющей размножение патогенных микроорганизмов и кишечной палочки; минеральный состав женского молока представлен макроэ- • лементами (кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний) и микроэлементами (остальные минеральные вещества. Десять микроэлементов отнесены к классу эссенциальных: железо, цинк, йод, фтор, медь, селен, хром, молибден, кобальт и марганец. Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем, но их соотношение (2-2,5:1) более физиологично, в связи с чем усваиваются они намного лучше и поэтому дети, находящиеся нагрудном вскармливании, реже болеют рахитом. Невысокий уровень железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью; количество витаминов зависит от сезона года и витаминной • ценности пищи кормящей матери. В среднем в женском молоке содержится значительно больше жирорастворимых витаминов (А, Е, чем в коровьем. Следует подчеркнуть, что уровень витамина Д в женском молоке крайне низок и требуется его дополнительное назначение детям, находящимся на естественном вскармливании; в последние годы в женском молоке обнаружены бифидо – и • лактобактерии, способствующие оптимальному становлению кишечной микрофлоры ребенка. Иммунологическая ценность: антигенная идентичность сывороточных белков ребенка и • белков грудного молока при естественном вскармливании исключает иммунный конфликт и развитие аллергических реакций; грудное молоко (особенно молозиво) богато иммуноглобулинами всех классов (А, М, G, D). Секреторный IgA, на долю которого приходится около 90% всех иммуноглобулинов, играет важную роль в местном иммунитете респираторного и желудочно-кишечного тракта новорожденных. IgG обеспечивает пассивный иммунитет от многих инфекционных заболеваний; в первые 4 недели лактации в женском молоке присутствует лактоферрин (50 – 100 мг/мл), который активирует фагоцитоз в женском молоке обнаруживается значительное количество различных клеток (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, нейтрофилы, причем 70-80% этих клеток жизнеспособны. Макрофаги молока способны синтезировать интерферон, лактоферрин, лизоцим, компоненты ком- племента. 9 3. Регуляторная ценность: грудное молоко богато различными ферментами амилазой, • трипсином, липазой (липазы враз больше, чем в коровьем молоке, а амилазы – враз. Это компенсирует временную низкую активность ферментов у ребенка; женское молоко содержит многие гормоны гипофиза, щитовидной железы и др. Их концентрация особенно велика в мо- лозивном молоке; в материнском молоке содержится бифидус-фактор, активность • которого враз выше, чем в коровьем. Этот азотсодержащий углевод способствует образованию бифидус-флоры и препятствует росту стафилококка, шигелл, сальмонелл и эшерихий. 4. Влияние на психоэмоциональное развитие: при естественном вскармливании формируется тесная психологическая связь между матерью и ребенком; полученные впервые три месяца жизни с грудным молоком • эссенциальные жирные кислоты, галактоза способствуют более быстрому нервно-психическому развитию детей, как на первом году жизни, таки в последующие возрастные периоды (выше коэффициент интеллектуального развития и способности к обучению в школе. Дети, которые находились на естественном вскармливании, более спокойны, уравновешенны, приветливы и доброжелательны, а впоследствии сами становятся внимательными и заботливыми родителями. Прочие преимущества: низкая осмолярность уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему ребенка стерильность оптимальная температура грудного молока Таким образом, грудное молоко – это золотой стандарт питания младенца Лактация и регуляция лактогенеза Лактация – это процесс образования и выделения молока в молочной железе кормящей матери. Молочная железа особенно интенсивно развивается у девочек в пубертатный период, но наибольшего развития она достигает в период беременности и родов. Молочная железа состоит из 15-20 железистых долей, разделенных соединительнотканными перегородками на дольки и ацинусы. От ацинусов, в составе которых имеются кубические клетки, синтезирующие молоко, и миоэпителиальные клетки, способствующие экскреции молока, отходят канальцы, объединяющиеся в междольковые каналы, а последние – в междолевые. Эти каналы формируют древо млечного протока, терминальные ветви которого оканчиваются на уровне соска. В развитии молочной железы можно выделить 4 фазы 1) маммогенез; 2) лактогенез (увеличение молока 3) галактопоэз накопление секретируемого молока 4) автоматизм функционирования молочной железы. Маммогенез, или фаза развития молочной железы, протекает в течение первых 2-3 месяцев беременности, находится под влиянием половых гормонов (эстрогены и прогестерон, гормонов гипофиза (пролактин, соматотропный, адренокортикотропный, тиреотропный гормоны поджелудочной железы (инсулин плаценты (хорионический гонадотропин, хориальный сомато- маммотропин). Эстрогены вызывают развитие молочных ходов млечного протока, а прогестерон обеспечивает увеличение и пролиферацию ацинусов. Лактогенез, или фаза увелечения секреции ацинусом, сопровождается разрушением эпителиальных клеток, начинается с го месяца беременности, но поступление молока в млечные ходы происходит после родов. Резко возрастает активность пролактина, воздействующего прямым путем на секреторные клетки ацинуса молочной железы. Галактопоэз, или накопление секретируемого молока, обеспечивается, с одной стороны, секрецией молока эпителиальными клетками ацинуса, опорожнением альвеол и переходом секрета в млечные ходы, ас другой – актом сосания. Раздражение соска при сосании рефлекторно ингибирует гипоталамус и тем самым усиливает образование пролактина. Одновременно взад- ней доле гипофиза образуется окситоцин, который, стимулируя сокращение миоэпителиальных клеток ацинусов и молочных ходов, способствует выделению молока. Наряду с другими эндокринными железами большое значение в галактопоэзе придается психологическим факторам. Фаза автоматизма функционирования молочной железы наступает после родов. Гипоталамо-гипофизарная система принимает все меньшее участие в регуляции образования и отделения молока. На первый план в регуляции лактации выступает рефлекторное влияние акта сосания. На автоматизм функции молочных желез оказывает большое влияние психика матери, стрессовые ситуации, социальные факторы и другие причины. Основным фактором, поддерживающим высокую секрецию молока, является устранение застоя молока. При правильно организованном кормлении ребенка лактация сохраняется длительное время и спонтанно уменьшается вследствии истощения эпителия ацину- сов, что, как правило, наблюдается у кормящих матерей лишь к концу года лактации Образование молока – секреторный процесс, происходящий под влиянием гормона передней доли гипофиза – пролактина. Сенсорные импульсы от соска стимулируют выработку пролактина, который из гипофиза поступает в кровь, далее к молочной железе. Под влиянием гормона окситоцина, вырабатываемого клетками паравентрикулярных ядер передней части гипоталамуса с последующим накоплением в задней доле гипофиза, происходит отдача молока. Окситоцин действует дои вовремя кормления сточкой приложения на мышечные волокна и эпителий. Образование пролактина происходит под влиянием безусловного рефлекса, а при выработке окситоцина большую роль, играют условные рефлексы. Неблагоприятная обстановка угнетает выделение окситоцина. Поэтому важен настрой кормящей женщины на кормление. Мероприятия, направленные на сохранение естественного вскармливания Для сохранения естественного вскармливания у максимального числа новорожденных ВОЗ/ЮНИСЕФ в 1989 году приняла декларацию Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания, особая роль родовспомогательных служб, провозгласившую десять принципов успешного грудного вскармливания. В соответствии с декларацией Министерством здравоохранения Российской Федерации была разработана программа поддержки грудного вскармливания и утвержден ряд нормативно-методических документов. Согласно этим документам, в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства рекомендуется проводить следующую работу по поддержке естественного вскармливания Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармли- вания. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течении первого получаса после родов. Показывать матерям, как кормить ребенка грудью и как 5. сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. Не давать новорожденным никакой иной пищи и питья, 6. кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. Практиковать круглосуточное нахождение материи новорожденного рядом водной палате. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию. Не давать новорожденным, находящимся нагрудном. вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, рожки и др.). Поощрять организацию групп поддержки грудного 10. вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы. Однако, существуют и противопоказания к грудному вскармливанию Противопоказания к грудному вскармливанию Со стороны ребенка: болезни обмена или врожденные нарушения метаболизма • фенилкетонурия, галактоземия, болезнь кленового сиропа наследственное нарушение обмена валина, лейцина и изолейцина); тяжелые формы врожденных пороков развития Со стороны матери: открытая форма туберкулеза с бацилловыделением; • сифилис (заражение в третьем триместре беременности прием матерью высокотоксичных медикаментов (цитоста- • тиков, радиоактивных препаратов и др.); декомпенсация хронических заболеваний (сердечная, почечная, печеночная недостаточность, тиреотоксикоз и др.); острые психические расстройства особо опасные инфекции (тиф, холера и т.д.); • острый гепатит А ВИЧ-инфицирование. • Противопоказания к раннему прикладыванию к груди Со стороны ребенка: оценка по шкале Апгар при рождении ниже 7 баллов тяжелая перинатальная травма с нарушением мозгового • кровообращения II-III степени; срок гестации к моменту рождения ребенка менее 32 • недель врожденные дефекты развития, препятствующие активному захвату и сосанию груди (расщелина мягкого неба, верхней челюсти); при гемолитической болезни новорожденных, обусловленной резус-конфликтом, если ребенку не проводилось заменное переливание крови, его в течение 10 – 14 дней кормят материнским пастеризованным или донорским молоком. В случаях проведения заменного переливания крови через 3-5 часов после операции ребенка можно приложить к груди. Со стороны матери: патологическая кровопотеря в родах ив послеродовом • периоде; оперативное вмешательство в родах с использованием ма- • сочного наркоза, а не эпидурального; герпетические высыпания на соске молочной железы Если указанных противопоказаний нетто ребенка следует прикладывать к груди в течение первых 30 минут после рождения и не менее чем на 30 минут. |