Вскарлимование. Бр_Вскармливание_детей - 2014. Учебное пособие для студентов лечебнопрофилактического, медикопрофилактического, стоматологического факультетов и увц
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
Основные мотивы раннего прикладывания к груди: ускоренное включение механизмов лактации, быстрое созревание грудного молока; более устойчивая последующая лактация профилактика послеродовых кровотечений обусловлена • выбросом окситоцина в результате раздражения ореолы соска; раннее включение пассивных факторов иммунологической • защиты ребенка, содержащихся в молозивном молоке более быстрое заселение и размножение бактерий молочнокислого брожения в желудочно-кишечном тракте ребенка; обсеменение кожи ребенка облигатной микрофлорой матери впервые часы жизни; контакт материи ребенка оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон; более тесный психологический контакт материи ребенка • («бондинг»-эффект). Длительной и адекватной лактации способствует свободное вскармливание. Частота прикладывания ребенка к груди при таком варианте вскармливания определяется потребностью ребенка. Проявлениями голода могут быть активные сосательные движения, повороты головы с различными звуковыми знаками еще до крика или поисковый рефлекс. Наибольшую сложность в такой системе вскармливания представляет правильная трактовка матерью крика ребенка. Даже впервые недели жизни причинами крика могут быть и боль, и неудобное положение, и раздражение от мокрой пеленки, и требование общения. В любом случае крик является призывом материнского внимания и мать со временем научится понимать его смысл. Опасность ошибки – лишнее прикладывание к грудине несет для ребенка ничего плохого, он получит еще одно подтверждение материнской любви и участия. Для женщины такой режим, безусловно, более утомителен, но она должна понимать, что он является временным, а выигрыш исключительно значим. В первые дни жизни новорожденные питаются очень нерегулярно. Впервые два дня они могут потребовать грудь всего несколько раза в последующие дни сосать очень часто – частота прикладываний к груди может составлять до 12-20 рази более в сутки в связи с недостаточной лактацией. При этом возможны интервалы между кормлениями от 15 минут до 3-4 часов. По мере увеличения продукции молозива и молока, а также лучшего приспособления ребенка к кормлению частота прикладыва- ний может уменьшаться. Переход от неопределенного режима вскармливания до относительно регулярного занимает от 10-15 дней до 1 месяца. После месяца частота кормлений обычно составляет не менее 7 разв сутки, после двух месяцев – не менее 6, после введения первого прикорма – не менее Преимущества свободного вскармливания: увеличивается количество грудного молока и усиливается • молокоотдача; ребенок быстрее набирает массу профилактика лактостаза и мастита у матери легче сформировать у ребенка навыки грудного вскармливания и тем самым обеспечить продолжительное кормление грудью. Правила естественного вскармливания: при естественном вскармливании каждой матери необходима поддержка всей семьи; для успешного естественного вскармливания необходим • как можно более ранний (от момента рождения ребенка) и постоянный контакт матери с ребенком; важно выбрать правильное положение ребенка у груди матери это предупредит образование трещин и воспаление сосков; следует придерживаться свободного режима кормления, • по требованию ребенка, согласно его потребностям; не должно быть ночных перерывов. Ночное молоко более • калорийно необходимо давать ребенку поочередно обе груди. Это способствует выработке молока; при необходимости дополнительного питания важно отказаться от докорма через соску. Пищу можно давать из ложки или чашки; нет необходимости в специальной обработке сосков перед • кормлением, так как это ведет к удалению натуральных масел с кожи сосков и ареолы, что быстро приводит к образованию трещин; при свободном вскармливании нет необходимости в дополнительном сцеживании. Молока вырабатывается столько, сколько необходимо ребенку. Расчет необходимого объема пищи Наиболее простой способ расчета суточного объема молока, необходимого новорожденному впервые дней жизни, следующий его возраст (в днях) умножают на 70 при массе менее 3200 г или на 80 при массе более 3200 г. С 10 по 14 день необходимый суточный объем остается неизменным, как у дневного ребенка. Впервые дней жизни суточный объем питания можно рас- читать также и по формуле Г.Н. Зайцевой: суточный объем молока = 2% массы тела при рождении × возраст в днях. У недоношенных объем молока на кормление в первый день составляет мл, на второй день – 10-15 мл, на третий – 15-20 мл. Впервые десять дней суточный объем молока может быть расчитан по формуле Роммеля: п + 10 на каждые 100 г массы тела, где п – возраст ребенка в днях. Например, ребенку 3 суток с массой 1500 г: суточный объем молока = (3+10) × 15 = 195 мл С недельного возраста необходимое количество молока вычисляют с учетом суточной потребности в энергии на кг массы тела. Энергетические потребности ребенка составляют полугодие – 115 ккал/кг/сутки; 2 полугодие – 110 ккал/кг/сутки. Зная, что 1 л грудного молока содержит 680 ккал, легко рассчитать количество молока, необходимое ребенку. Например, ребенку 1 месяц, он родился с массой 3200 г. Масса ребенка в 1 месяц составит 3200 + 600 = 3800 г, его энергетическая потребность х 3,8 = 437 ккал/сутки. Затем необходимо составить пропорцию ккал – 1000 мл ккал – X мл, Х = (1000 х 437) : 680 = 642,6 мл. Эксперты ВОЗ считают, что в современных рекомендациях энергетическая потребность ребенка завышена на 15-30%, особенно после 3 месяцев жизни. По их данным, в возрасте 4-10 месяцев потребление энергии на кг массы должно составлять 95-100 ккал. Существует более простой объемный метод расчета суточного количества пищи, необходимой ребенку, но он менее точен. Табл. № Объемный метод Возраст Объем пищи дней – 2 мес массы тела мес массы тела мес массы тела мес массы тела Есть еще один вариант расчета суточного объема питания формула Шкарина. Использование формулы Шкарина предполагает, что ребенок в возрасте 8 недель (2 мес) должен получать 800 мл молока в сутки. На каждую неделю, недостающую до 8 нед. – на 50 мл меньше 800 – 50 х (8 – п, где п – число недель жизни ребенка. На каждый месяц после 2 месяцев – на 50 мл молока больше 800 + 50 х (п – 2), где п – число месяцев жизни. Результаты расчета различными методами, как правило, полностью не совпадают. Все варианты расчета позволяют лишь приблизительно определить необходимый объем пищи. Суточный объем пищи детей первого полугодия жизни не должен превышать мл, второго – 1100 мл. Современные принципы организации прикорма Несмотря на несомненную значимость материнского молока или адаптированных молочных смесей, с возрастом ребенка возникает необходимость расширения рациона питания за счет введения дополнительных продуктов – прикормов. Введение которых обусловлено следующими факторами: необходимостью дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком (или его заменителями, начиная с определенного этапа развития младенцев (обычно с 4-6 месяцев, становится недостаточным; целесообразностью тренировки и стимуляции пищеварительной системы детей с целью повышения ферментативной активности необходимостью тренировки и развития жевательного аппарата целесообразностью стимуляции моторной активности ки- • шечника. Чрезвычайно важны критерии готовности детей к введению прикормов и достаточная растянутость повремени этого процесса для обеспечения оптимальной метаболической адаптации. Существуют определенные физиолого-биохимические обоснования оптимального времени введения прикорма. Табл. № Физиологические и метаболические детерминанты сроков введения прикорма Физиологические процессы Возраст Созревание ферментативных процессов переваривания пищи: усиление секреции соляной кислоты и снижение РН – желудочного сока; повышение активности пепсина и других протеиназ; – повышение активности амилазы 3-4 мес мес. до 1 года Созревание рефлекторных механизмов, необходимых для проглатывания полужидкой и твердой пищи угасание рефлекса выталкивания ложки и поддержание туловищ в вертикальном положении мес. Созревание процессов местного иммунитета в кишечнике повышение уровня Ig А мес. Снижение проницаемости слизистой кишечника, созревание гликопротеидного компонента слизи, уменьшение текучести мембран энтероцитов 3 мес. Как видно из приведенных в таблице данных, прикорм нецелесообразно вводить ранее 4 месяцев жизни, так как до этого возраста ребенок физиологически не подготовлен к ассимиляции другой пищи, кроме женского молока или его заменителей. Поэтому, по мнению большинства исследователей, первый прикорм следует вводить в период с 4 до 6 месяцев жизни. Ранее 4 месяцев ребенок еще не подготовлен к усвоению иной пищи, чем материнское молоко или адаптированные молочные смеси в силу анатомо-физиологических и физических особенностей. В тоже время введение прикорма после 6 месяцев может обусловить значительный дефицит макро- и микронутриентов, задержку навыков жевания и глотания густой пищи, запаздывании тренировки и стимуляции пищеварительной системы и др. Большинство отечественных нутрициологов считает, что наиболее оптимальными сроками введения прикорма являются 4,5-5,5 месяцев. Вместе стем, согласно Резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г, детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6 месяцев и, следовательно, вводить прикорм с этого возраста. Блюда и продукты прикорма в этом случае следует вводить достаточно быстроте. с меньшими интервалами между ними (7-10 дней. Отечественные ученые считают, что это возможно только в отношении здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела (без гипотрофии или задержки внутриутробного развития, при полноценном питании матери с использованием специализированных обогащенных продуктов или комплексных витаминно-минеральных препаратов. В этом случае первым видом прикорма должны быть продукты с высокой энергетической плотностью – каши и овощные пюре промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми ребенку в этом возрасте минеральными веществами и витаминами. Вопрос об ассортименте продуктов и блюд прикорма, последовательности их введения в рацион детей первого года жизни в течение многих лет является предметом интенсивных дискуссий. Однако следует подчеркнуть, что с позиции современной доказательной медицины убедительных данных, свидетельствующих о существенных преимуществах последовательности введения того или иного продукта или блюда прикорма нет. Необходимым признается лишь адекватное поступление с пищей всех необходимых пищевых веществ, включая макро- и микро- нутриенты (железо, кальций, цинк, йод и др. Именно этим обстоятельством могут быть объяснены значительные различия в рекомендациях по последовательности введения прикорма, существующие в разных странах и отражающие национальные традиции питания и позицию педиатров в нашей стране. Таким образом, с учетом регламентирующих материалов, мнения нутрициологов можно рекомендовать наиболее оптимальные сроки введения прикормов: при исключительно грудном вскармливании – с 6 месяцев, при других видах вскармливания с 4,5-5,5 месяцев. Следует выделять продукты прикорма – соки, фруктовое пюре, творог, желток, сливочное и растительные масла, дополняющие кормление грудным молоком или адаптированной молочной смесью. Тогда как блюда прикорма – каши, овощное пюре, мясное, мясо- растительное, рыборастительное пюре, кисломолочные продукты не только дополняют, но и заменяют кормление грудным молоком или адаптированной молочной смесью. Правила введения прикормов: каждый вид прикорма надо вводить постепенно, начиная с • небольшого количества и увеличивая его до нужного объема в течение 5-7 дней; нельзя одновременно вводить два или несколько новых • блюд. Переходить к новому виду пищи можно только тогда, когда ребенок привыкнет к предыдущему по консистенции блюда прикорма должны быть гомогенными и не вызывать затруднения при глотании; прикорм следует давать только с ложки температура прикорма должна равняться температуре получаемого материнского молока; новые продукты не вводят, если ребенок болен ив период • проведения профилактических прививок; введение каш, овощного, фруктового пюре, соков, начинают с монокомпонентных продуктов; для сохранения лактации в период введения блюд прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди. При введении прикорма врачу и родителям ребенка необходимо принимать конкретные решения: сроки введения прикорма выбор наиболее оптимальных блюди продуктов прикорма последовательность введения прикормов; • оценка эффективности введения прикормов. • Первый прикорм – очень ответственный момент в жизни ребенка, поэтому при его введении необходимо учитывать состояние здоровья ребенка, его зрелость, нутритивный статус, наличие или отсутствие аллергических реакций, функционального состояния его пищеварительной системы, особенно кишечника. В последние годы произошли значимые изменения в сроках, видах и очередности введения прикормов. И первым видом прикор- мов, по мнению большинства исследователей должны быть нетрадиционно используемые ранее в России фруктовые соки и пюре, а продукты с высокой энергетической плотностью каши, овощные пюре промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми ребенку минеральными веществами и витаминами. Грудное вскармливание или вскармливание адаптированными молочными смесями не влияет на сроки введения прикормов. И только при исключительно грудном вскармливании сроки введения прикормов могут быть смешены к 6-ти месячному возрасту. Большинство отечественных нутрициологов считают, что первым прикормом, независимо от вида вскармливания, предпочтительней использовать безмолочную кашу промышленного производства, которую можно разводить грудным молоком или той детской смесью, которую получает ребенок. После каш целесообразно вводить овощное пюре. Если ребенок здоров, тонет определенной зависимости в выборе каша или овощное пюре. При сниженной массе тела, учащенном стуле, риске развития дефицита минералов, прежде всего железа, первым блюдом прикорма следует рекомендовать кашу, отдавая предпочтение незлаковым кашам (рисовая, гречневая, кукурузная) промышленного производства, обогащенным необходимыми для детей этого возраста нутриентами, например каши «Агуша». Напротив, при избытке массы тела, запорах преимуществом должны пользоваться овощные пюре. При наличии риска развития аллергических реакций у детей введение прикорма проводится в те же сроки, что и здоровым детям. С учетом риска развития пищевой аллергии необходимо использовать продукты с низкой сенсибилизирующей активностью (гречневая, кукурузная или рисовая каша, пюре из светлоокрашенных овощей картофеля, кабачков, патиссонов, цветной, белокачан- ной или брюссельской капусты, брокколи) без добавления молока, сахара, соли, бульона и т.д. Каши желательно вводить в 10 часовое кормление, а овощное пюре – в 14 часовое кормление. Как уже указывалось, в настоящее время изменились сроки введения фруктовых сока и пюре. Несмотря на то, что фруктовые пюре и соки обеспечивают разнообразие вкусов, богаты минеральными веществами (магний, калий, железо и др, витаминами С, А, Е, группы В, Р, клетчаткой, органическими кислотами яблочная, винная, лимонная, щавелевая и др, способствующими лучшему усвоению железа и стимулирующими выработку пищеварительных ферментов, в настоящее время рекомендуется более позднее их назначение. Это связано стем, что пищевая ценность этих продуктов невелика. Они низкокалорийны и не могут выполнять основную цель прикорма – коррекция питания с помощью продуктов с высокой энергетической плотностью, содержащих всю гамму, необходимых для роста и развития, нутриентов. При этом повышенное содержание простых углеводов и органических кислот обеспечивает высокую осмолярность фруктовых соков и пюре. Это способствует развитию младенческой колики, срыги- ваний, мальабсорбции углеводов, нередко сопровождается диареей, провоцирует развитие пищевой сенсибилизации и ухудшает уже имеющиеся неблагополучия здоровья. Поэтому введение фруктовых пюре и соков предпочтительно в более отдаленные сроки, особенно при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта и пищевой непереносимости. Более безопасно и не менее эффективно вводить фруктовые добавки в составе безмолочных каши овощных пюре. С целью упорядочивания введения продуктов прикорма можно рекомендовать после первого блюда прикорма вводить фруктовое пюре, а после второго блюда прикорма – фруктовые соки Предпочтение следует отдавать сокам промышленного производства, например соки «Агуша». Во втором полугодии жизни (с 6 мес) для профилактики одного из распространенных алиментарнозависимых состояний анемии) у детей очень важно включить мясо в составе мясных, мясо-растительных и растительно-мясных продуктов. Мясо является одним из самых ценных высокобелковых продуктов, содержащих весь спектр незаменимых аминокислот, легкоусвояемого гемового железа, цинка, фосфора, магния, калия, является источником витамина В, атак же витаминов группы В (В, В, В) и РР, липотропных веществ, насыщенных животных жиров и холестерина. Известно, что железо мяса усваивается на 30%, в то время как железо из других продуктов (злаковых, овощей, фруктов) всасывается значительно хуже – всего до 10%. Наиболее ценный пищевой компонент мяса – это белок. В различных сортах мяса содержание белка отличается (наибольшее – в мясе кролика, наименьшее – в свинине. Имеются различия ивами- нокислотном составе мяса. Поэтому для достижения сбалансированности рациона питания необходимо употребление 3-4 сортов мяса, например мясных пюре «Агуша». Несмотря на высокую пищевую ценность рыбы (высококачественный белок, содержащий все незаменимые аминокислоты, легкоусвояемый жир с преобладанием полиненасыщенных жирных кислот, метионин, витамины А, В, D; минеральные вещества P, Fe, Mn, Cu, Zn, I, F и др, она относится к числу продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью за счет парвальбумина. Крупные исследования последних лет продемонстрировали, что потребление рыбы в младенчестве не является фактором риска аллергических заболеваний, а напротив, выполняет защитную роль. С учетом рекомендаций Российских педиатров и детских нутрициологов употребление рыбы в виде рыбного пюре здоровым детям возможно с 8 месяцев, а детям из группы риска по развитию атопии – с 10 месяцев 1-2 раза вне- делю. Некоторые диетологи считают, что рыбные блюда вообще следует вводить после 1-1,5 лет. Для обеспечения разнообразного, сбалансированного питания с гарантированной химической и микробиологической безопасностью, полностью соответствующего возрастным особенностям метаболизма и пищеварения рекомендуется использовать продукты и блюда прикорма промышленного изготовления, так как при промышленном производстве продуктов и блюд прикорма предъявляются высокие требования к качеству и безопасности сырья Среди молочных продуктов, традиционно используемых в нашей стране, особое внимание следует уделить творогу. С одной стороны он является ценным источником полноценного животного белка и жира, минеральных веществ (кальций, фосфор и др, атак же витаминов Аи группы В. С другой стороны, при употреблении его более 40-50 г в сутки или назначении до 6 месячного возраста быстро возникает избыток массы тела, оказывается неблагоприятное воздействие на азотистый и минеральный обмен, на пищеварительный тракт и функцию незрелых почек. Поэтому творог можно рекомендовать детям не ранее 6 месяцев ив ограниченном количестве не более 50 г, вместе с кисломолочными продуктами. Избыточное введение белков коровьего молока стимулируют выработку аминокислот, которые в свою очередь усиливают секрецию инсулиногенного фактора роста Ι и выработку инсулина, что проявляется с возрастом в развитии ожирения и предрасположенности к сахарному диабету ΙΙ типа. Во втором полугодии жизни можно использовать творог «Агуша». Отношение к использованию в питании детей первого года жизни таких неадаптированных продуктов, как кефир, йогурт, ацидофилин неоднозначно. Эти продукты содержат в своем составе легкоусвояемый белок, жиры, витамины и минеральные вещества. Присутствующая в них молочная кислота задерживает развитие патогенных микроорганизмов в кишечнике и положительно влияет на процессы пищеварения. Содержашиеся в них молочнокислые бактерии регулируют деятельность желудочно- кишечного тракта, поддерживают оптимальный состав микрофлоры кишечника, положительно влияют на иммунную систему ребенка. Наряду с положительным эффектом, при потреблении кефира в количестве более 400 мл в сутки происходит значительная потеря железа с калом в результате возможных диапе- дезных кровотечений из кишечника, что может способствовать развитию железодефицитной анемии или усугубить ее. Высокая 29 осмолярность кисломолочных продуктов может также способствовать избыточной перистальтике кишечника с кишечной коликой и учащенным, жидким стулом. При употреблении кефира не более 200 мл в сутки подобных нарушений не возникает. С месячного возраста можно использовать кефир, биокефир и йогурт «Агуша». Аналогичная фекальная потеря железа в результате диапедезных кровотечений из кишечника наблюдается и при включении в рацион питания цельного коровьего молока. В качестве альтернативы кефиру, йогурту и цельному коровьему молоку предлагаются так называемые последующие формулы, те. адаптированные смеси для детей второго полугодия жизни. Дискуссия поэтому вопросу не завершена и окончательного решения данной проблемы пока нет. Молочнокислый прикорм обычно вводится в 18 часовое кормление, с ми месячного возраста. Учитывая многочисленные данные зарубежных и отечественных специалистов о пользе и безопасности употребления желтка уже на первом году жизни, показано включение его здоровым детям во втором полугодии, а детям из группы риска по развитию атопии не ранее 8-9 месяцев. Современные подходы к организации прикорма предусматривают учет индивидуальных особенностей детей с определением времени введения блюда прикорма, выбора продукта прикорма с подбором оптимального ассортимента блюд, последовательности введения прикорма. Для обеспечения гарантированного сбалансированного питания рекомендуется отдавать предпочтение промышленным продуктам прикорма. Таким образом, к особенностям организации питания детям на первом году жизни, на современном этапе, следует отнести более раннее введение мяса в виде мясного пюре (смеси более позднее введение фруктовых соков и пюре. Кроме того, не следует ограничивать включение желтка и рыбного пюре в рацион питания здоровых детей до года. Детям из группы риска по аллергии желток и рыбу дают позже, чем здоровым детям. С учетом возможного неблагопрятного действия на здоровых детей неадаптированных молочных продуктов, потребление их должно быть строго регламентировано не более 200 мл/сутки, а употребление цельного коровьего молока, по возможности, отложить до года или, в крайнем случае, добавлять в каши и овощное пюре не более 150-200 мл/сутки. С учетом рекомендаций Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации, собственного опыта можно предложить более конкретные схемы введения прикормов у детей первого года жизни в зависимости от вида вскармливания. |