Учебное пособие для студентов непрофильных факультетов, рекомендованное учебнометодическим объединением омск 2 0 0 6
 Скачать 4.05 Mb.
|
Сравнительная характеристика ингаляционных систем
В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, небулайзеры делятся на ультразвуковые и струйные. Преимущества небулайзерной терапии: • Техника ингаляции легко выполнима для детей, пациентов пожилого возраста, возможно использовать при жизнеугрожающих состояниях. • Непревзойденно – быстрое купирование приступов удушья. • Короткое время лечебной процедуры. • Создание аэрозоля с оптимальным размером частиц. • Возможность доставки высоких доз препарата непосредственно в легкие. • Отсутствие фреона и других пропеллентов. • Простота и удобство применения. 3. Метилксантиновые препараты. Основной механизм действия – способность вызывать расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Кроме того, препараты этой группы обладают некоторой противовоспалительной активностью и иммуномодулирующим эффектом, усиливают мукоцилиарный транспорт, уменьшают отек слизистой оболочки бронхов, снижают давление в системе легочной артерии. Основные препараты. Короткого действия: аминофиллин (эуфиллин). Продленного действия: теофиллин (теотард, теопэк). Побочные эффекты многочисленны: Сердечно-сосудистая система: тахикардия, нарушения ритма. Нервная система: головная боль, бессонница, возбуждение, тревога, тремор, раздражительность, судороги. Желудочно-кишечный тракт: потеря аппетита, гастралгия, тошнота, рвота, изжога, диарея. Мочевыделительная система: увеличение диуреза. В. КОМБИНИРОВАННЫЕ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (БЕТА-2-АДРЕНОМИМЕТИК + ГКС) В последние годы доказано, что добавление бета-2-агонистов длительного действия в схему лечения ИГКС позволяет достичь лучшего эффекта, чем просто увеличение дозы ИГКС в 2 раза. Это связано с синергизмом действия двух классов препаратов, в результате которого ИГКС усиливают бронхорасширяющее действие бета-2-агонистов, а последние потенцируют противовоспалительную активность ИГКС, что позволяет использовать их в меньшей дозе. Комбинированная терапия ИГКС и бета-2-агонистами является на сегодняшний день «золотым стандартом» лечения больных БА. В России используются следующие комбинированные препараты симбикорт (будесонид+формотерол) и серетид (флутиказона пропионат+сальметерол). Комбинированные препараты более удобны для пациента – повышают комплайенс лечения (уменьшение количества ингаляций – 1 ингаляция вместо 2-х, а при использовании симбикорта – вместо 3-х), снижают стоимость лечения. Нет данных о том, что одновременное применение этих препаратов вызывает дополнительные побочные эффекты. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ. Основная цель лечения – помочь пациенту, страдающему бронхиальной астмой, жить без клинических проявлений этого заболевания. Составляющие части программы лечения больного. 1. Обучение пациентов. 2. Определение и мониторирование степени тяжести БА. 3. Удаление или уменьшение факторов риска. 4. Медикаментозная терапия:
Обучение больных – процесс непрерывный. Пациенты и члены их семей должны знать:
Для этого используют:
Оценка и мониторирование степени тяжести БА. Для успешного контроля БА требуется плановое наблюдение, которое включает:
Пациент и/или его родственники должны уметь измерять в домашних условиях ПСВ с помощью пикфлоуметра. Пациент должен знать, что первыми признаками обострения БА могут быть именно изменения «скоростных» показателей:
Отрицательная динамика клинических симптомов может произойти позже. Эффективность лечения повышается, если пациенты посещают врача 1 раз в 1-6 месяцев, даже если контроль над астмой установлен. Элиминация причинных факторов БА – элиминационные мероприятия. Термин элиминация означает «исключение, изгнание». Элиминация аллергенов или других факторов риска, в том числе профессиональных, является обязательным условием лечения больных бронхиальной астмой. Перечень элиминационных мероприятий дан в конце раздела по бронхиальной астме. Пищевая аллергия как фактор обострения бронхиальной астмы встречается редко и, главным образом, у детей младшего возраста. Не следует рекомендовать исключение какого-либо продукта, прежде чем не будет проведена двойная слепая пищевая проба или проведено специфическое аллергологическое тестирование. Сульфиты (часто используемые как консерванты для пищевых продуктов и лекарств, которые присутствуют в таких продуктах как картофельные полуфабрикаты, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко вызывают тяжелые обострения бронхиальной астмы; поэтому такие продукты должны быть исключены из рациона пациентов с повышенной чувствительностью к ним. Медикаментозная терапия. Цель медикаментозной терапии – контроль над заболеванием (GINA 2004):
Неотложная помощь при приступе БА. Даже на фоне длительного, устойчивого контроля (т.е. при отсутствии клинических симптомов) у пациента, страдающего БА, может развиться приступ удушья (или эквивалент приступа). Этот приступ может быть спровоцирован неожиданным контактом с причинно-значимым аллергеном, психоэмоциональным перенапряжением и т.д. и далеко не всегда быть началом тяжелого обострения заболевания. При развитии приступа удушья требуется:
Если на этом этапе приступ полностью купируется (ПСВ возвращается к более чем 80% от должных величин), то дополнительных назначений не требуется. Если на этом этапе улучшения не наступает, состояние больного должно быть расценено как состояние обострения БА, и, соответственно, должны быть продолжены лечебные мероприятия. Лечение больных БА в стадии обострения. Тактика лечения обострения БА:
Эти мероприятия проводятся до выведения больного из состояния обострения с последующим быстрым снижением или полной отменой вышеуказанных препаратов. Одновременно проводится подбор и назначение препаратов «базисной» терапии. На момент отмены активной терапии (когда обострение БА купировано), пациент уже должен получать соответствующие базисные препараты. Выбор дозы, способа введения препаратов, вопрос о месте проведения лечебных мероприятий (амбулаторное лечение, госпитализация, отделение интенсивной терапии) решается с учетом оценки тяжести обострения. Критерии тяжести обострения БА приведены в таблице 8. Лечение обострения БА легкой степени проводится в амбулаторных условиях. 1. Бронхолититические препараты:
2. Противовоспалительные препараты – ГКС:
Лечение обострения БА средней и тяжелой степени проводится в стационаре.
Лечение жизнеугрожающего обострения БА (астматического состояния) проводится в отделении интенсивной терапии. Астматический статус характеризуется клинической картиной нарастающего обострения и резкого снижения эффективности бронхорасширяющих препаратов. В клинической картине обострения БА появляется такой синдром, как «немое легкое», а в особо тяжелых случаях развивается гипоксическая кома. Таблица 8 Оценка тяжести обострения БА
К факторам, способным приводить к тяжелому течению обострения БА, относятся:
Своевременная диагностика тяжелого обострения БА позволяет как можно раньше начать адекватное лечение пациента.
или
или
Выписать пациента из стационара можно, если:
Лечение больных в стадию ремиссии.
В качестве противовоспалительных препаратов чаще назначаются ГКС, реже – стабилизаторы мембран тучных клеток или антилейкотриеновые препараты. В качестве бронхолитических препаратов чаще назначаются бета-2-агонисты продленного действия, реже – антихолинергические препараты или пролонгированные теофиллины. Рекомендован «ступенчатый» подход к выбору препаратов и их дозировок, т.е. лечение назначается в зависимости от степени тяжести БА (GINA,2002). Схемы назначения препаратов больным БА в стадии ремиссии представлены в таблице 9. Так, больные тяжелой бронхиальной астмой (ступень 4) должны получать ингаляционный ГКС в большой дозе (более 1000 мкг будесонида в сутки) и бета-2-агонист продленного действия. При недостаточном эффекте могут дополнительно назначаться системные ГКС (преднизолон в таблетках) и/или другие бронхолитические препараты (пролонгированные теофиллины или антихолинергические). Пациентам с персистирующей БА средней степени тяжести (ступень 3) в качестве противовоспалительных препаратов назначаются ингаляционные ГКС в меньших дозах (от 500 до 1000 мкг будесонида в сутки). В качестве бронхолитического препарата обычно назначается бета-2-агонист продленного действия. Возможно назначение пролонгированного теофиллина или антихолинергического препарата. Таблица 9 Лечение больных стадию ремиссии в зависимости от степени тяжести БА (ступенчатая терапия)
Для пациентов с легкой персистирующей БА (ступень 2) обычно бывает достаточным назначение только противовоспалительного препарата – ингаляционного ГКС в дозе до 500 мкг будесонида в сутки. Пациентам молодого возраста в качестве противовоспалительного препарата возможно назначить препараты кромолина натрия, больным с аспириновой астмой – антилейкотриеновые препараты. Вопрос о назначении бронхолитического препарата решается индивидуально; многие больные с легким течением БА не нуждаются в назначении бронхолитического препарата для постоянного приема. Если же необходимость в назначении бронхолитика возникает, то используют или бета2-агонисты продленного действия, или пролонгированные теофиллины, реже – антихолинергические препараты. Больным с интермиттирующей БА (ступень 1) препараты для постоянного приема не назначаются. Кроме того, у пациента с любой степенью тяжести БА должен быть ингаляционный бета-2-агонист короткого действия для оказания неотложной помощи при развитии возможных клинических симптомов заболевания. Даже при длительной и стойкой ремиссии болезни предусмотреть неожиданный контакт с причинно-значимым аллергеном не представляется возможным, поэтому больной БА должен иметь возможность в любой ситуации купировать приступ удушья или другие симптомы своего заболевания. В то же время следует помнить, что при правильном подборе «базисной» терапии у пациента не возникает (или возникает редко) потребность в использовании препаратов неотложной помощи. И если пациенту приходится пользоваться бета-2-агонистами короткого действия ежедневно, особенно – по несколько раз в сутки, следует пересмотреть схему лечения в сторону усиления. Увеличивать объем терапии (ступень вверх) следует, если контроля астмы не удается достичь в течение 2 недель. Контроль считается неудовлетворительным, если:
Снижение поддерживающей терапии (ступень вниз) возможно, если контроль астмы сохраняется не менее 3 месяцев. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. При этом необходимо наблюдение за клиническими проявлениями и показателями ФВД. Появление современных комбинированных препаратов (ГКС+бета-2-агонист) позволяет рекомендовать в качестве базисной терапии на 2-4 ступенях индивидуальный подбор доз комбинированных препаратов (симбикорт, серетид). Разработаны инструкции по применению препарата симбикорт в режиме гибкого дозирования. Если в течение 2-х последовательных дней у пациента возникала необходимость в приеме бета-2-агонистов короткого действия, были ночные симптомы и ПСВ меньше 85% от должного рекомендуется сделать «шаг вверх» - от 1 ингаляции симбикорта 1 раз в день до 4-х ингаляций 2 раза. Если в течение 2-х последовательных дней у пациента не было необходимости в приеме бета-2-агонистов короткого действия, отсутствовали ночные симптомы и ПСВ больше 85% от должного рекомендуется сделать «шаг вниз» - от 4-х ингаляций 2 раза до 1 ингаляции симбикорта 1 раз в день. Аллерген-специфическая иммунотерапия. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – метод лечения аллергических заболеваний, в том числе и БА, причинно-значимыми аллергенами (аллерговакцинами), которые вводятся в организм в возрастающих дозах с целью снижения чувствительности больных к данным аллергенам при их естественной экспозиции. При проведении АСИТ у больных снижается чувствительность к причинно-значимому аллергену, что проявляется исчезновением или значительным снижением выраженности симптомов заболевания; уменьшается, вплоть до полной отмены, потребность в базисных и симптоматических лекарственных препаратах. Положительный эффект может сохраняться на длительный (многолетний) период, т.е. ограничивается прогрессирование болезни. Максимальный эффект достигается на ранних стадиях заболевания и при длительном (3 – 5 лет) проведении АСИТ. Нетрадиционные методы лечения. Альтернативные и народные методы лечения (акупунктура, гомеопатия, спелеотерапия, дыхание по Бутейко и т.д.) у части больных БА могут быть очень популярны, однако эффективность их большей частью не доказана. Эти методы возможно использовать в качестве дополнительных к базисной терапии. Своевременная диагностика заболевания, грамотное назначение современных лекарственных препаратов и выполнение самим пациентом рекомендаций по лечению позволяет на сегодняшний день больному БА жить без клинических проявлений этого заболевания. Основные элиминационные мероприятия при бронхиальной астме. Для снижения воздействия аллергенов клешей домашней пыли рекомендуется:
Дополнительные мероприятия:
Для элиминации тараканов необходимо:
С целью уменьшения контакта с пыльцой рекомендуется:
При выявлении аллергии к домашним животным нужно:
Устранение контакта с аллергенами грибов требует проведения ряда мероприятий:
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Бронхоэктатическая болезнь – приобретенное заболевание, характеризующееся локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких. КЛАССИФИКАЦИЯ. 1. Форма расширения бронхов:
2. Состояние паренхимы пораженного отдела легкого: - связанные с ателектазом (ателектатические), - не связанные с ателектазом. 3. Клиническое течение (форма): - легкое, - выраженное, - тяжелое, - осложненное. 4. Клиническое течение (стадия): - бронхитическая, - выраженных клинических проявлений, - осложнений. 5. Фаза течения: - обострение, - ремиссия. 6. Распространенность процесса: - односторонние, - двусторонние. С указанием точной локализации изменений по сегментам. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Врожденные бронхоэктазы – редкая патология, при которой не развиваются периферические легочные структуры, что ведет к кистозному расширению сформировавшихся бронхов. Врожденные бронхоэктазы описаны при наследственных синдромах: Картагенера, Янга, Уильямса-Кемпбелла, Швахмана-Дайемонда, муковисцидозе. К основным причинным факторам приобретенных бронхоэктазов (бронхоэктатической болезни) относятся: 1. Генетически обусловленные неполноценность бронхиального дерева (врожденная «слабость» бронхиальной стенки, недостаточное развитие гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани) и снижение защитных механизмов, в том числе и дефицит альфа-1-антитрипсина, способствуют развитию и хроническому течению инфекции. 2. Бронхолегочная инфекция (бактериальная и вирусная), перенесенная в детстве, особенно на первом году жизни ребенка. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||