Учебное пособие для студентов непрофильных факультетов, рекомендованное учебнометодическим объединением омск 2 0 0 6
 Скачать 4.05 Mb.
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ЛЕЧЕНИЕ. Основой успешного лечения рассматриваемой патологии является своевременное устранение гнойно-воспалительного процесса в легком, выявление и адекватная коррекция осложнений, вызванных его течением. Несомненно, что эффективное решение этих задач возможно только в условиях специализированного отделения, имеющего современное оснащение и коллективный опыт лечения этой категории больных. Острый абсцесс в большинстве случаев удается купировать консервативными и парахирургическими мероприятиями. При гангрене легкого консервативное лечение рассматривается в качестве предоперационной подготовки, целью которого является максимальная санация полостей распада и плевральной полости при сопутствующей эмпиеме плевры, лечение пневмогенного сепсиса. Также у всех без исключения пациентов с распространенной гангреной легкого необходимо проводить профилактику жизнеугрожающих осложнений – профузного легочного кровотечения, распространения процесса на контралатеральное легкое. Последовательность лечебных мероприятий при рассматриваемой патологии представляется следующим образом: КОНСЕРВАТИВНЫЕ И ПАРАХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. 1. Инфузионная терапия, характер которой определяется выраженностью волемических расстройств и интоксикации. 2. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом выделенных возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Поскольку причиной абсцесса и гангрены являются ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов, то представляются целесообразными следующие схемы эмпирической антибактериальной терапии: монотерапия амоксициллином/клавуланатом или меропенемом, либо цефалоспорины 3-го поколения для парентерального введения + клиндамицин. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда возможно введение фторхинолонов в сочетании с метронидазолом либо клиндамицином. По возможности, целесообразнее проводить антибактериальную терапию в региональное артериальное русло. Считается правомерным проводить профилактику системных микозов антигрибковыми препаратами, например флуконазолом. Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет 3–4 недели и более. 3. Анаболические стероиды (для борьбы с последствиями активации катаболизма). 4. Витаминотерапия, особенно витамины С и Е, поскольку последние являются блокаторами перекисного окисления липидов. 5. Антиферментные препараты (ингибирование протеаз, циркулирующих в крови). 6. Иммунотерапия: • специфическая (антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый бактериофаг), • неспецифическая (интерлейкин-2, Т-активин и др.). 7. Постуральный дренаж. 8. Отхаркивающие и муколитики – препарат выбора амброксол (амбросан, лазолван) – улучшает проникновение антибиотиков в слизистую оболочку дыхательных путей и альвеолы. 9. Анальгетики при болевом плевральном синдроме. 10. Ингаляции антисептиков, протеолитических ферментов, бронхолитиков. 11. По показаниям гемотрансфузии – при выраженной анемии. Парахирургические мероприятия включают в себя дренирование полостей абсцессов по Мональди, дренирование плевры при парапневмонической эмпиеме плевры. Дренированию по Мональди подвергаются субплевральные полости, причем в последнее время данная манипуляция зачастую производится под контролем УЗИ. Широко применяются двухпросветные дренажные трубки для одновременного введения растворов антисептиков и вакуум-аспирации. Всем без исключения пациентам целесообразно проводить пролонгированную катетеризацию дренирующего бронха в варианте микроконикостомии. Для лаважа, проводимого 1-3 раза в сутки, используется изотонический раствор хлорида натрия с добавлением протеолитических ферментов, бронхолитиков, муколитиков и отхаркивающих препаратов. Санационная бронхоскопия проводится в основном у пациентов, находящихся на ИВЛ, либо при невозможности установки конико- или микротрахеостомы. Для санации применяются антибактериальные препараты, протеолитические ферменты, муколитики и бронхолитики. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Показаниями к неотложному хирургическому лечению острых бактериальных деструкций легких является: 1. Распространенная гангрена легкого. 2. Легочное кровотечение при неэффективности парахирургических методов восстановления гемостаза. В настоящее время наиболее признанным при гангрене легкого является выполнение радикального анатомического иссечения некротических тканей - лобэктомии либо пневмонэктомии под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. В хирургическом арсенале также остаются дренирующие операции, такие как пневмотомия или торакоабсцессотомия с последующим формированием плевростомы и продолжительной санацией ограниченной гангрены (гангренозного абсцесса). ПРОГНОЗ. Несмотря на успехи легочной хирургии, летальность среди больных с острыми абсцессами и особенно гангреной легкого остается высокой. Внедрение в клиническую практику – новых мощных антибиотиков (карбапенемы, цефалоспорины III-IV поколений), прогресс в реаниматологии, совершенствование техники оперативных вмешательств позволили снизить летальность при абсцессах до 2-8%. При распространенной гангрене легкого она остается на уровне 15-25%. Наиболее частыми причинами смерти являются пневмогенный сепсис и полиорганная недостаточность (около 30-45%), легочное кровотечение (до 10%). ПЛЕВРИТ ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Плеврит – воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием на их поверхности фибринозных наложений (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости жидкости (экссудативный плеврит). В настоящее время плеврит рассматривается как проявление того или иного заболевания, то есть в качестве синдрома. Выпотной плеврит считают частным случаем плеврального выпота, который может иметь воспалительную или невоспалительную природу. Скопление гноя в плевральной полости называют эмпиемой плевры. АКТУАЛЬНОСТЬ. В индустриально развитых странах частота плевральных выпотов составляет 3,2 на 1000 населения (5-10% больных стационаров терапевтического профиля). КЛАССИФИКАЦИЯ.
ЭТИОЛОГИЯ. Различают плевриты инфекционной и неинфекционной природы. Причины инфекционных плевритов:
Причины неинфекционных плевритов:
ПАТОГЕНЕЗ Плевральная полость у здорового человека содержит небольшой объем смазывающей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими капиллярами висцеральной плевры. Баланс между образованием и удалением жидкости может быть нарушен любым расстройством, которое повышает легочное или системное венозное давление, снижает онкотическое давление плазмы крови, повышает проницаемость капилляров или затрудняет лимфатическую циркуляцию. Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом. Транссудат образуется при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы. Поверхность легкого первично в патологический процесс не вовлекается. Транссудат не является следствием воспаления и может встречаться при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного и лимфатического оттока из грудной клетки, застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы. Экссудат появляется при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие инфекционного поражения, травмы или других патологических состояний. Экссудат имеет воспалительную этиологию и является результатом воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Основные патогенетические механизмы развития плеврита следующие:
КЛИНИКА. Сухой плеврит – боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле; при диафрагмальном плеврите боль иррадиирует в верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва – область шеи; общая слабость, субфебрильная температура. Экссудативный плеврит – общая слабость, одышка, высокая температура с ознобами (при эмпиеме плевры), потливость, отсутствие аппетита, отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании и сглаженность межреберных промежутков; при медиастинальном осумкованном плеврите – дисфагия, отек лица, шеи, осиплость голоса. Плевральный выпот невоспалительной этиологии, как правило, сопровождается одышкой без признаков интоксикации. Объективные методы исследования: Пальпация: при сухом плеврите грубый шум трения плевры может быть ощутим даже при пальпации пораженных областей грудной клетки. При верхушечных плевритах – отмечается болезненность при пальпации трапециевидных и больших грудных мышц (симптомы Штернберга и Воробьева-Поттенджера). Перкуссия: при наличии экссудата – притупление или тупой перкуторный звук. Аускультация: шум трения плевры (при сухом плеврите), при экссудативном плеврите – дыхание на пораженном участке не проводится, отмечаются тахикардия и приглушенность тонов сердца. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Общий анализ крови. Изменения зависят от основного заболевания. Чаще отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. 2. Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости. Плевральную пункцию проводят в выбранной точке (определяется перкуторно, оптимально при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании) по верхнему краю нижележащего ребра. На наличие экссудата указывают:
В осадке преобладают нейтрофилы, цвет соломенно-желтый. Наличие крови типично для опухолевых заболеваний, травмы или инфаркта легкого; гноя при эмпиеме плевры. 3.Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологические признаки сухого плеврита: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних легочных границ, легкое помутнение части легочного поля. Наиболее ранними видимыми признаками выпота считают тупой срезанный реберно-диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой поверхности. В наружных отделах жидкости больше, поскольку легкое поджато к корню, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной границы тени. Отчетливый верхний горизонтальный уровень экссудата становится виден после проведения плевральной пункции (попадание газа в плевральную полость). Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологии, если объем выпота составляет менее 300 мл. Снимок в боковой проекции помогает отличить свободную жидкость от раннее образовавшихся воспалительных спаек, выявить выпот объемом 100 мл. При рентгеноскопии можно отметить ограничение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения. 4. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить выпот объемом до 5 мл, при объеме более 100 мл информативность метода близка к 100%. Позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или ее утолщения, точно определить положение купола диафрагмы скрытого выпотом. Используют для выбора оптимальной точки вкола при плевральной пункции, торакоскопии, установки дренажа. 5. Торакоскопия позволяет провести визуальный осмотр плевральной полости и прицельно взять биопсийный материал. 6. Иследование мочи. Может быть протеинурия на фоне лихорадки и интоксикации. |