Учебное пособие. Пульмонология. Учебное пособие для студентов обнинск 2011 удк 616. 12035 ббк 54. 101 Р85 Печатается по решению центрального методического совета
 Скачать 1.27 Mb.
|
3.1.1.ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИПри заболеваниях легких в общем анализе крови могут быть различные изменения:
3.1.2. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ При воспалительных заболеваниях бронхо-легочного аппарата: СРБ – положительный, повышено содержания сиаловых кислот, 2-, -глобулиновых фракций белка; при ХОБЛ снижение 1-антитрипсина в сыворотке, отсутствие 1 - глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки. 3.1.3. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ Клиническое исследование мокроты включает в себя макроскопическое, микроскопическое и микробиологическое исследование. При макроскопическом исследовании мокроты определяется ее цвет, консистенция, характер, запах, наличие патологических примесей. Цвет мокроты определяется ее составом: серозная мокрота бесцветна, желтый или желтовато-зеленый цвет указывает на примесь гноя, красный цвет обусловлен наличием крови в мокроте. Консистенция мокроты определяется как жидкая, полувязкая, вязкая, очень вязкая (стекловидная). Характер мокроты определяется соотношением ее составных частей – слизи, серозной жидкости, гноя, крови. Выделяют четыре основных вида мокроты: ● слизистая мокрота - прозрачная, белесоватая с синеватым оттенком. Вязкость колеблется в широких пределах. При острых и хронических необструктивных бронхитах – сравнительно жидкая, либо тягучая. При обструктивных бронхитах – вязкость резко повышается вплоть до формирования каучукоподобных слепков бронхов. При бронхиальной астме мокрота носит стекловидный характер, напоминает сгустки силикатного клея; ● гнойная мокрота - желтого или желто-зеленого цвета, часто со зловонным запахом. Встречается при бронхоэктазах, полости в легком, дренирующейся бронхом, в частности – при хроническом абсцессе легкого; ● серозная мокрота – бесцветная, жидкая, пенистая. Характерна для отека легких, встречается так же при секретирующей аденоме бронха; ● кровавая мокрота – красного цвета, жидкая. Встречается в самых разнообразных вариантах и требует серьезной дифференциальной диагностики. Часто имеет место комбинация основных видов мокроты, а именно – слизисто-гнойная – при гнойно-обструктивных бронхитах, бронхоэктазах, серозно-геморрагическая – остром отеке легких, опухоли легких и т.д. Запах у свежевыделенной негнойной мокроты отсутствует. Зловонный запах свежевыделенной мокроты обусловлен образованием меркаптопурина при разложении белков легочной ткани или мокроты и характерен для бронхоэктазов, для прорыва в бронх гнойного распада легочной ткани или эмпиемы плевры. К патологическим примесям в мокроте относятся: - сгустки фибрина или слизи в виде белесовато-серых комочков и ветвящихся слепков бронхиального дерева – характерны для крупозной (фибринозной) пневмонии или могут выделятся при откашливании после приступа удушья у больных бронхиальной астмой; - пробки Дитриха – белесовато-желтоватые комочки, издающие при раздавливании зловонный запах, - типичны для хронического гнойного процесса в бронхах. Расслаивание мокроты на 2 или 3 слоя происходит из-за разницы в удельном весе ее составных частей. Нижний слой всегда представлен гнойным осадком. Микроскопическое исследование мокроты предполагает активный поиск элементов, которые несут диагностическую информацию: ● лейкоциты – их большое количество указывает на наличие воспалительного процесса (без четкого указания на локализацию воспаления); ● эритроциты – их присутствие в препарате подтверждает наличие кровохарканья; ● эозинофилы – их наличие указывает на аллергическое воспаление. Характерно для бронхиальной астмы; ● эпителиальные клетки: плоские – происходят из полости рта и носоглотки. Для диагностики заболеваний бронхо-легочной системы значения не имеют;
● эластические волокна встречаются при патологических процессах, сопровождающихся распадом легочной ткани (например, при абсцессах легких, при бронхоэктазах); ● спирали Куршмана (штопорообразные закрученные тяжи слизи) и кристаллы Шарко-Лейдена (продукт кристаллизации белка, освобождающегося при распаде эозинофилов) характерны для бронхиальной астмы и связаны с аллергическими воспалением бронхов; ● наличие внутриклеточных зерен гемосидерина характерно для «клеток сердечных пороков», а так же встречается в мокроте больных абсцессом легкого; Бактериоскопическое исследование мокроты позволяет оценить тип патогенной микрофлоры. Бактериологическое исследование мокроты дает возможность идентифицировать возбудителя и оценить его чувствительность к антибиотикам. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ включает определение происхождения – невосполительный (транссудат) или воспалительный (экссудат), а также его цвета, прозрачности, запаха и характера (серозный, гнойный, фибринозный, геморрагический). В таблице 6 представлены отличия транссудата от экссудата. Таблица 5 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАНССУДАТА И ЭКССУДАТА
3.1.4. ОЦЕНКА ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ Наличие гипоксии и ее характер оценивается, прежде всего, по данным исследования газового состава крови (артериальной и венозной), газового состава альвеолярного воздуха и рН крови. В норме у здорового человека: рН крови = 7,38-7,44; РаО2 = 75-100 мм Hg; РаСО2 = 35-45 мм Hg; РвО2 (среднее) = 40 мм Hg. Газовый состав артериальной крови (РаО2 и РаСО2) характеризует эффективность легочного газообмена. Газовый состав венозной крови (РвО2) отражает уровень тканевого метаболизма. 3.2 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ 3.2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ (ФВД) При многих заболеваниях бронхов ведущим патофизиологическим механизмом вентиляционных нарушений и развития дыхательной недостаточности является изменение бронхиальной проходимости. В результате бронхоспазма и отечно-воспалительных процессов (гиперплазия слизистых желез и дискриния, отек слизистой, скопление в просвете бронхов патологического содержимого, деформация и рубцовые изменения их стенок, клеточная метаплазия, обтурация слизью мелких бронхов) возникает сужение бронхов, возрастает сопротивление движению воздуха как на вдохе, так и на выдохе, развивается обструктивный тип дыхательной недостаточности. При поражениях паренхиматозной ткани легких возникает рестриктивный тип вентиляционных нарушений. Так, снижение эластических свойств легких ведет к ограничению дыхательных объемов. У больных эмфиземой легких вентиляционные нарушения развиваются вследствие повышения растяжимости и уменьшения эластичности легочной ткани. В результате мелкие бронхи, лишенные собственной эластической опоры, во время выдоха спадаются, срабатывает механизм «воздушной ловушки», что ведет к увеличению остаточного объема воздуха в легких. При пневмосклерозе легкие становятся ригидными и трудно растяжимыми. Обе эти причины ведут к ограничению легочной вентиляции вследствие уменьшения дыхательного объема при сохранении бронхиальной проходимости. Рестриктивные нарушения возникают также после удаления легкого, при ателектазе легкого и при других различных по своей патофизиологической сущности процессах. Методы функционального исследования системы внешнего дыхания позволяют выявить наличие и характер дыхательной недостаточности. Наиболее доступным и достаточно информативным методом оценки легочной вентиляции является спирография. Основные спирографические показатели представлены на рис. 16.  Рис 16. Схематическое изображение спирограммы и ее показателей ДО, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ДОмвл (при исследовании с компенсацией кислорода). Дыхательный объем ( ДО /л/ - VT ) - это объем воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном дыхании. ДО в норме колеблется от 300 до 900 мл (в среднем 500 мл). Жизненная емкость легких (ЖЕЛ /л/ - VC) - максимальный объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха. ЖЕЛ складывается из ДО и резервных объемов вдоха и выдоха. В среднем ЖЕЛ составляет 3500 мл. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ - FVC) - объем воздуха, который выдыхается после максимально глубокого вдоха с максимально возможной силой и скоростью и заканчивается после достижения полного выдоха. Максимальная вентиляция легких (МВЛ) – количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы (максимально глубокое дыхание с частотой около 50 в минуту). МВЛ складывается из ЖЕЛ и ООЛ (остаточный объем легких). Объем форсированного выдоха (ОФВ, или форcированный экспираторный поток - FEVt) - это объем воздуха , выдыхаемого за определенное время после начала маневра ФЖЕЛ. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 - FEV1) – объем воздуха, который человек выдыхает при максимально быстром, форсированном выдохе в течение первой секунды после максимального вдоха. В оценке бронхиальной проходимости имеет значение индекс Тиффно, представляющий собой отношение ОФВ1 к ЖЕЛ. В норме индекс Тиффно не менее 70%. Анализ данных спирографии позволяет своевременно выявить нарушения вентиляционной функции легких:
В таблице 6 представлены основные виды нарушений вентиляции по данным спирографического исследования. Таблица 6 Характер и выраженность нарушений вентиляции по данным спирографического исследования
Примечания: обозначения «ЖЕЛ > ОФВ1» указывают, что ЖЕЛ изменена меньше, чем ОФВ1. Оценка выраженности нарушений производится по показателю, сниженному в большей мере; *ОФВ1/ЖЕЛ больше на две градации ОФВ1 ** ОФВ1 /ЖЕЛ в норме или больше нормы В таблице 7 даны границы нормы и градации отклонения от нормы основных показателей вентиляционной функции легких. Таблица 7 Границы нормы и градации отклонения от нормы основных показателей вентиляционной функции легких
В настоящее время для изучения форсированного выдоха используют более сложный , но и более информативный метод – это исследование зависимости расхода воздуха (потока) от легочного объема. Это так называемая петля «поток / объем дыхательного цикла» (рис.17).  Рис 17. Петля «поток / объем дыхательного цикла» в норме. Данный метод наряду с показателями классической спирографии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно) позволяет рассчитывать пиковые, мгновенные и средние за некоторый временной интервал значения общей пиковой скорости потока и пиковой скорости на уровне 25, 50 и 75% ФЖЕЛ – ПОС, МОС25%, МОС50%, МОС75%, (PEF, FEF-25, FEF-50, FEF-75, соответственно). Максимальная (пиковая) объемная скорость выдоха (МОСвыд, ПСВ, ПОС - PEF) - это максимальный (пиковый) поток во время маневра форсированной жизненной емкости легких, начинающегося из положения полного вдоха. Данный индекс отражает общую максимальную скорость воздушного потока в бронхах. Максимальная объемная скорость экспираторного потока при различных легочных объемах (МОС25%, МОС50%, МОС75%,- FEF-25, FEF-50, FEF-75, соответственно) - это экспираторный поток, достигнутый на уровне обозначенного объема во время форсированного выдоха. МОС25% характеризует, в основном, состояние бронхиальной проходимости преимущественно на уровне крупных бронхов. МОС50% и МОС75% являются наиболее чувствительными к ранним нарушениям бронхиальной проходимости, отражая состояние средних и мелких бронхов. В таблице 8 представлена оценка потоковых показателей ФВД. Таблица 8 Оценка потоковых показателей ФВД
Оценка формы кривых поток/объем дает дополнительную информацию: ● у здорового человека потоковые показатели в пределах нормы, для кривой поток / объем характерна форма, напоминающая треугольник. ● для рестриктивных процессов характерно уменьшение горизонтальных (объемных) размеров петли поток/объем при нормальных или близких к норме скоростных показателях. ● при обструктивных поражениях расход воздуха при данном объеме резко понижен, и после пика график часто имеет форму вогнутой дуги (рис.18).  Рис. 18. Кривая «поток / объем форсированного выдоха» при генерализованной бронхиальной обструкции. - для обструкции преимущественно крупных бронхов характерно резкое снижение объемной скорости форсированного выдоха в начальной части нисходящей ветви кривой поток/объем, ПОС (PEF) и МОС25%, (FEF-25) снижены значительно больше, чем остальные показатели. - для обструкции преимущественно мелких, периферических бронхов характерен плавный прогиб нисходящей ветви кривой, нарастающий к концу выдоха, ПОС (PEF) при это сохраняется в пределах нормы или незначительно снижена, МОС50%, (FEF-50) и МОС75%, (FEF-75) снижены наиболее резко. ● при снижении эластичности легочной ткани ( т.е. при развитии эмфиземы легких) на кривой поток/объем отмечается резкое снижение сразу же вслед за достижением пика с последующим плавным снижением (рис.19).  Рис 19. Кривая «поток / объем форсированного выдоха» при эмфиземе легких и экспираторном коллапсе бронхов. Пикфлоуметрия – один из методов исследования функции внешнего дыхания. Позволяет проводить измерение пиковой скорости выдоха. Это наиболее важная и доступная методика в диагностике и контроле обструкции бронхов у больных с бронхиальной астмой. Каждый больной, имея пикфлоуметр, должен 2 раза в день проводить обследование, что позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, оценить тяжесть течения бронхиальной астмы и степень реактивности бронхов, прогнозировать обострения, оценить эффективность лечения. 3.2.2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Рентгенологическое исследование проводят для исключения локальных или диссеминированных поражений легких, выявления сопутствующих заболеваний. При неосложненном хроническом бронхите на обзорной рентгенограмме изменения в легких отсутствуют. По мере прогрессирования процесса и формирования бронхиальной обструкции отмечается усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок, признаки эмфиземы легких. Для эмфиземы легких характерно низкое расположение купола диафрагмы и его уплощение, повышение воздушности легочных полей, обеднение их сосудистыми тенями, которые к периферии приобретают нитевидный характер и исчезают, увеличение загрудинного пространства, сердечная тень часто вытянута и сужена. При уплотнении легочной ткани рентгенограмма позволяет установить наличие и локализацию легочного инфильтрата, оценить распространенность поражения легочной ткани, определить поражение плевры, выявить полости в легких, определить лимфаденопатию корней. 3.2.3. ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ Выделяют диагностическую и лечебную (чрезбронхиальную санацию бронхиального дерева) бронхоскопию. Это безопасная и достаточно хорошо переносимая процедура, ставшая стандартным инвазивным исследованием. Фибробронхоскопия позволяет увидеть нижние дыхательные пути, получить секрет нижних дыхательных путей с помощью защищенной с 2-х сторон щетки (для исключения загрязнения материала в верхних дыхательных путях). Произвести бронхоальвеолярный лаваж или трансбронхиальную биопсию из участка уплотнения легкого (для исключения опухолевого или специфического процесса), выявить катаральный или гнойный эндобронхит, в смывах из бронхов при цитологическом исследовании можно обнаружить нейтрофильный лейкоцитоз и альвеолярные макрофаги (при бронхиальной астме). 3.2.4. БРОНХОГРАФИЯ Проводится при наличии бронхоэктазов. На бронхограмме можно увидеть цилиндрические расширения бронхов на вдохе, их спадение при форсированном выдохе, неровность их внутренних стенок. Рубцовый стеноз, облитерация мелких бронхов и бронхиол, наличие в просвете слизисто-гнойного секрета проявляются множественными обрывами бронхиальных ветвей V-VII порядка. 3.2.5. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (РКТ) Неинвазивная процедура, ставшая альтернативой к бронхографии. Применение РКТ особенно важно при планировании хирургического лечения больным с бронхоэктазами или эмфиземой легких. РКТ позволяет определить массу и объем легких. При эмфиземе РКТ подтверждает повышенную воздушность легких, обеднение сосудистого рисунка легочных полей, наличие, локализацию и размеры булл, позволяет выявить невидимую на обычных рентгенограммах эмфизему базальных отделов легких. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||