Учебное пособие гродно, 2003 удк 616. 8 (075. 8) A 187-medznate.. Учебное пособие гродно, 2003 удк 616. 8 (075. 8) A 187 ббк 56. 12
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
10.1. ЦИСТИЦЕРКОЗ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Возникает при попадании в желудочно-кишечный тракт человека яиц свиного солитера. Частая локализация цистицерка - головной мозг, глаза, мышцы. Продолжительность жизни паразита в мозге от 5 до 30 лет. Цистицерк представляет собой наполненный прозрачной жидкостью пузырь размером от горошины до грецкого ореха. Локализуются в мягких мозговых оболочках на основании мозга, в поверхностных отделах коры, в полости желудочков, где они могут свободно плавать. Погибая, паразит обызвествляется, однако, оставаясь в мозге, поддерживает хронический воспалительный процесс. КЛИНИКА. Наблюдаются в основном симптомы раздражения, а признаки выпадения отсутствуют или выражены очень слабо. Симптомы раздражения проявляются приступами, протекающими по типу локальных джексоновских и общих судорожных эпилептических припадков. В тяжелых случаях возможно возникновение эпилептического статуса. Для цистицеркоза типичны разнообразные изменения психики. Они выражаются в невротическом синдроме, а также в более тяжелых состояниях: возбуждении, депрессии, галлюцинаторно-бредовых явлениях, корсаковском синдроме. Внутричерепная гипертензия и отек мозга обусловливает приступообразную, интенсивную головную боль, головокружение, рвоту, застойные диски зрительных нервов. ДИАГНОСТИКА. При исследовании цереброспинальной жидкости обнаруживаются лимфоцитарный и эозинофильный цитоз, иногда повышение уровня белка, в некоторых случаях - сколекс и обрывки капсулы цистицерка. В крови часто отмечается эозинофилия. Диагностическую ценность имеет РСК крови и особенно цереброспинальной жидкости с использованием цистицеркозного антигена. На рентгенограмме черепа иногда обнаруживаются рассеянные мелкие образования с плотными контурами - обызвествленные цистицерки, которые могут находиться также в мышцах конечностей, шеи, груди. Иногда цистицерк выявляется на глазном дне. На глазном дне отмечаются застойные диски зрительных нервов. ЛЕЧЕНИЕ. Показания к удалению цистицерков возникают в тех случаях, когда они располагаются в желудочках мозга и могут быть причиной острой окклюзии ликворных путей. При локализации в других отделах мозга показания к операции возникают реже в связи с диссеминацией процесса и выраженностью воспалительных изменений. ПРОФИЛАКТИКА. Необходимы соблюдение правил личной гигиены, соответсвующая обработка пищевых продуктов, овощей, фруктов. Санитарный надзор на бойнях за свиными тушами. ПРОГНОЗ. При множественном цистицеркозе и цистицеркозе IY желудочка прогноз всегда серьезный. 10.2. ТОКСОПЛАЗМОЗ ТОКСОПЛАЗМОЗ (от греч. toxon - арка, дуга) - заболевание, вызываемое паразитом (toxoplasma gondii), которое протекает с поражением многих органов и тканей, включая нервную систему. Носительство среди людей достигает 30 %. В городах основным источником инфекции являются собаки и кошки. Возбудитель внедряется в регионарные лимфатические узлы, где происходит его размножение с последующей гематогенной диссеминацией по организму. Поражения нервной системы принято делить на приобретенные и врожденные. В свою очередь, приобретенные поражения включают две формы - острую и хроническую. Острая форма обусловлена массивным внедрением возбудителя в стерильный организм. Симптоматика менингоэнцефалита (повышение температуры, головная боль, тошнота, менингеальные симптомы, парезы) сочетается с поражением лимфатических узлов (шейный лимфаденит), болями в суставах и мышцах, папулезной сыпью. В спинномозговой жидкости - умеренное увеличение содержания белка и клеток (лимфоцитарный плеоцитоз). Хроническая форма проявляется: диэнцефально-эндокринными расстройствами (нарушение терморегуляции, неустойчивость артериального давления, субфебрилитет, озноб); гидроцефалией; эпилептическими припадками. Наряду с поражением лимфатических узлов и глаз (хореоретинит), характерным признаком длительно протекающего токсоплазмоза является наличие кальцификатов в мозге. ^ ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ развивается вследствие инфицирования плода больной матерью. Наиболее тяжелые нарушения имеют место при заражении эмбриона в первые месяцы беременности. Характерны: гидроцефалия, микроцефалия, атрофия зрительных нервов, отставание в развитии, судорожные припадки, гиперкинезы. Изменения крови и спинномозговой жидкости неспецифичны. ДИАГНОСТИКА. Для распознавания токсоплазмоза используют специальные лабораторные исследования: реакцию связывания комплемента с красителем (Сэбина-Фельдмана) и кожную пробу. Антитела появляются на 3-й неделе болезни и сохраняются в течение 2 - 5 лет. ЛЕЧЕНИЕ. Токсоплазмоз лечат хлоридином и сульфаниламидами. Цикл лечения - 10 дней. Необходимо провести несколько курсов лечения. ГЛАВА 11. СИРИНГОМИЕЛИЯ. Это хроническое заболевание, характеризующееся образованием полостей по длиннику спинного мозга. Локализация процесса в преобладающем большинстве случаев - шейный и верхнегрудной отделы. В основе сирингомиелии лежит дефект эмбрионального развития нервной системы в виде «дизрафии», под которой понимают задержку образования заднего шва в месте смыкания половин медуллярной трубки, сопровождающуюся неправильным созреванием глии, клеточные эктодермальные элементы которой сохраняют эмбриональную способность к росту. Заболевание начинается в молодом возрасте, развивается постепенно и обычно распознается в возрасте 20 - 40 лет. КЛИНИКА. Для этого заболевания характерны: диссоциированное выпадение болевой и температурной чувствительности в области рук и верхней части туловища в форме «куртки», «полукуртки» вследствие поражения задних рогов при сохранности тактильной и мышечно-суставной. Нередко обнаруживают рубцы от ожогов и в результате обморожения. Часто соответственно пораженным сегментам спинного мозга возникают парестезии, ощущение онемения, жжения, холода в том или ином участке тела. Нередко первым проявлением заболевания являются боли, захватывающие более или менее значительные области; периферические парезы рук со снижением сухожильных рефлексов и атрофией мышц кистей в результате вовлечения в процесс передних рогов спинного мозга. Кисть принимает вид когтеобразной или обезьяньей лапы; вегетативно-трофические расстройства в области верхних конечностей и верхней части туловища (вследствие поражения боковых рогов) в виде акроцианоза, повышенной потливости, патологического дермографизма. На коже и ногтях обнаруживаются атрофические и дистрофические изменения, ногти становятся матовыми и ломкими, возникают безболезненные панариции. Характерны трофические изменения костей и суставов, артропатии; наблюдается частое прогрессирование врожденных деформаций (дизрафический статус), например, кифосколиоза с образованием реберного горба, искривлений пальцев. Нередко происходит разрастание костей и мягких тканей (хейромегалия). Из суставов наиболее часто страдают локтевой, а затем плечевой и лучезапястный; возникают костные разрастания в периартикулярной ткани, суставы деформированы, увеличены в размерах. В процессе прогрессирования заболевания может проявляться симптоматика поражения проводникового аппарата спинного мозга с возникновением центральных парезов нижних конечностей, проводниковых расстройств чувствительности, тазовых нарушений и т.д. СИРИНГОБУЛЬБИЯ. Возникает при распространении патологического процесса на каудальный отдел мозгового ствола. ^ Характерны бульбарные симптомы: парез языка (атрофия, иногда фибриллярные подергивания), глотки, гортани и мягкого неба (нарушение фонации, глотания, артикуляции) и расстройства поверхностной чувствительности в латеральных отделах лица (наружные зоны Зельдера) вследствие разрушения нижних отделов чувствительного ядра тройничного нерва. ДИАГНОСТИКА. Основывается на сочетании сегментарно-диссоциированных нарушений чувствительности с дизрафическим статусом. Патогномоничны рентгенологические изменения со стороны костей (обычно руки) в виде сочетания атрофического и гипертрофического процессов. Изменения со стороны спинномозговой жидкости не характерны для сирингомиелии. ЛЕЧЕНИЕ, в основном, симптоматическое (болеутоляющие препараты). Оперативное вмешательство направлено на уменьшение или уничтожение компрессии спинного мозга за счет эвакуации кистозной жидкости из сирингомиелитической полости и предотвращение повторного скопления жидкости в этой полости в послеоперационном периоде. ^ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ. Опухоли головного мозга: классификация. Клинические проявления опухолей головного мозга. Опухоли спинного мозга: классификация. Источник, локализация и клиника экстра-и интрамедуллярных опухолей спинного мозга. Абсцесс головного мозга: классификация, клиника, диагностика, лечение. Цистицеркоз головного мозга: основной путь заражения, клинические проявления, диагностика, лечение. Токсоплазмоз: этиология, основные клинические формы, диагностика, лечение. Синдром повышения внутричерепного давления: лечение. Сирингомиелия и сирингобульбия: клинические проявления, диагностика, лечение. Понятие о дизрафическом статусе. ЗАДАЧИ. Больной Г., 10 лет, полгода назад утром, после сна, почувствовал сильную боль в области затылка. Спустя 1-1,5 часа боль прекратилась, но потом периодически приступообразно стала повторяться. Последние два месяца появились несистемное головокружение и пошатывание при ходьбе. Постепенно приступы головной боли стали более продолжительными и интенсивными. Иногда они сопровождались рвотой, после которой самочувствие якобы несколько улучшалось. Из анамнеза установлено, что в возрасте 5 лет перенес корь. Последние 2 года неоднократно болел ангиной. Объективно: сознание сохранено. Температура нормальная. Неврологически: острота зрения на оба глаза 1,0, поля зрения не ограничены. На глазном дне определяются застойные соски зрительных нервов. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм в обе стороны. Сила левых конечностей снижена. Тонус мышц правой руки и ноги несколько снижен. Сухожильные рефлексы слева живее, чем справа. Кожные рефлексы слева вызываются хуже. Патологический рефлекс Бабинского слева. Проба Ромберга выявляет пошатывание преимущественно в правую сторону. При ходьбе даже с открытыми глазами пошатывается. При пальце-носовой и указательной пробах отмечается промахивание и нерезко выраженное интенционное дрожание справа. Адиадохокинез и гиперметрия справа. Правой ногой неуверенно выполняет пяточно-коленную пробу. Чувствительность сохранена. Анализ крови: СОЭ - 10 мм/ч, лейкоциты - 7000 в 1 мкл. Спинномозговая жидкость слегка ксантохромная, белок - 2,0 г/л, цитоз 30/3. На краниограмме отмечаются усиление пальцевых вдавлений и сосудистого черепного рисунка, а также расширение входа в турецкое седло. Эхоэнцефалография смещения М-эха не выявила. Установить и обосновать топический и клинический диагнозы. Больной Д., 40 лет. Заболевание началось год назад с приступообразной головной боли, длившейся около часа. В последующем приступы повторялись 1 - 2 раза в месяц. Спустя полгода продолжительность приступов головной боли увеличилась и нарастала ее интенсивность. Затем она стала постоянной, периодически усиливаясь после сна, при физическом напряжении, кашле, чихании, смехе, натуживании. Боль ощущается в глубине головы и носит распирающий характер. Иногда сопровождается рвотой. чаще утром, после сна, без предшествующей тошноты и неприятных ощущений в области живота. Несколько дней назад больной проснулся от сильной головной боли, почти ничего не видя. Спустя полчаса острота зрения постепенно восстановилась. Объективно: АД - 125/70 мм рт. столба. Тоны сердца чистые, ясные. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный. Острота зрения на оба глаза 1,0. Определяется левосторонняя гемианопсия. Глазное дно: застойные диски зрительных нервов без явлений атрофии. Зрачки хорошо реагируют на свет при освещении щелевой лампой поочередно обеих половин сетчатки. Двигательные, координаторные и чувствительные расстройства отсутствуют. В клинике наблюдался общий судорожный припадок, которому предшествовала зрительная аура («сыпались искры из глаз»). Анализ крови без особенностей. Спинномозговая жидкость бесцветная, белок - 2,2 г/л, цитоз 6/3. Температура тела нормальная. На краниограмме выявляется усиление сосудистого черепного рисунка. Эхоэнцефалография: смещение М-эха справа налево на 4 мм. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы. Больная Н., 32 лет. Заболевание началось пять лет назад с периодических диффузных головных болей, возникающих приступообразно в различное время суток. Спустя год присоединилась аменорея. Затем постепенно стали увеличиваться лицо, руки, ноги. Обувь пришлось носить на три номера больше, чем до заболевания. Последний год особенно интенсивная головная боль возникала после сна, утром сопровождаясь тошнотой. Объективно: акромегалическое лицо - резко выражены надбровные дуги и скуловые кости, нос большой, губы толстые, нижняя челюсть выступает вперед (прогнатизм). Кисти и стопы большие, пальцы их толстые. Пульс 78 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. столба. Неврологически: острота зрения на оба глаза 1,0. Четкая битемпоральная гемианопсия на белы и красный цвета. Зрачки круглой формы, одинаковой величины, реакция их на свет , конвергенцию и аккомодацию живая. На глазном дне отмечаются нерезко выраженные застойные соски зрительных нервов. Другие черепные нервы без патологических особенностей. Двигательный, координаторных и чувствительных расстройств нет. Общий анализ крови и мочи без изменений. Сахар крови - 10 ммоль/л, «диабетическая» сахарная кривая. Спинномозговая жидкость: белок - 0,25 г/л, цитоз 6/3. На краниограмме отмечены некоторое утолщение лобной кости, увеличение в размерах турецкое седло, баллонообразной формы с нечеткими контурами, некоторое усиление пальцевых вдавлений и сосудистого черепного рисунка. Эхоэнцефалография смещения М-эха не выявила. Поставить и обосновать клинический и топический диагнозы. Какие виды терапии можно применить при данном заболевании? Больной М., 45 лет, токарь. Два года назад после подъема тяжести почувствовал боль в пояснице и в правой повздошной области. Боль усиливалась при движении туловища в поясничном отделе позвоночника, кашле, чиханье. Лечился по поводу остеохондроза анальгетиками и физио- процедурами. Боль уменьшилась лишь временно, на 1-2 недели. Затем появилось онемение в правой повздошной области. Так как боли не исчезали, больной был трудоустроен. Месяца три назад возникла слабость правой стопы. При ходьбе стопа стала подворачиваться внутрь и цепляться за пол и землю. Объективно: перкуссия остистого отростка IX грудного позвонка вызывает усиление локальной болезненности. Отмечается напряжение длинных мышц спины, особенно справа. Снижена сила правой ноги, стопа свисает. Повышен тонус разгибателя правой голени. Коленный и ахиллов рефлексы справа выше, чем слева. Вызывается патологический рефлекс Бабинского справа. Снижены от паховых областей книзу тактильная и суставно-мышечная чувствительность справа, слева - болевая и температурная. Общий анализ крови и мочи без особенностей. Спинномозговая жидкость ксантохромная. Проба Квекенштедта положительная. В ликворе: белок - 5 г/л, цитоз - 15/3. На рентгенограммах нижнего грудного отдела позвоночника определяется деформация корней дужек YII - IX позвонков, расстояние между дужками увеличено (синдром Эльсберга - Дайка). Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы. Какое лечение показано в данном случае? Больной З., 40 лет. Заболевание началось два года назад со слабости левой руки и ноги. Спустя полгода присоединилась слабость правой руки и ноги. Руки стали худеть, в них появилось ощущение онемения. Месяца два назад возникли затруднение при мочеиспускании и запоры. Объективно: синдром Горнера слева. Сила рук и ног снижена. Тонус мышц рук снижен, в разгибателях голеней повышен. Атрофия мышц рук. Рефлексы с сухожилий двуглавых и трехглавых мышц, а также лучезапястные рефлексы отсутствуют. Коленные и аххиловы рефлексы высокие, клонусы надколенников и стоп. Брюшные рефлексы угнетены. Патологические рефлексы Бабинского вызываются с обеих сторон. Походка спастическая. Снижены все виды чувствительности с уровня надплечья книзу (по проводниковому типу). При проверке ликвородинамических проб (Квекенштедта и Стуккея) блока не выявлено. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная; белок - 1,2 г/л, цитоз 6/3. На спондилограммах шейного и верхнего грудного отделов патологических изменений нет. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы. Больной Х., 17 лет. С семи лет страдает двухсторонним хроническим средним отитом. Периодически его беспокоили незначительные боли в затылочной области. Лечился амбулаторно, но нерегулярно. В течение последнего месяца головные боли стали постоянными, периодически приступообразно резко усиливались и сопровождались тошнотой. Головные боли усиливались также при кашле, чиханье, натуживании. Иногда возникали ознобы. Температура повышалась до 37,80. Объективно: в настоящее время обострения среднего отита нет. Пульс 54 удара в 1 минуту. Неврологически: больной на вопросы отвечает односложно. При постукивании пальцем по черепу боли усиливаются в затылочной области и появляется болезненная гримаса. Отмечаются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига с обеих сторон. Острота зрения на оба глаза 1,0. На глазном дне легкие явления застоя сосков зрительных нервов. Горизонтальный нистагм. Слух несколько снижен на оба уха (поражен звукопроводящий аппарат). Глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба снижены слева. Голос с гнусавым оттенком. Язык уклоняется в правую сторону, атрофии его мышц нет. Сила рук и ног достаточная. Тонус мышц левой руки и ноги понижен. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева. Кожные брюшные рефлексы снижены справа, патологический рефлекс Бабинского на этой стороне. При пальценосовой и указательной пробах слева отмечается промахивание с элементами интенционного дрожания. Адиадохокинез слева. Левой ногой плохо выполняет пяточно-коленную пробу. Анализ крови: СОЭ - 32 мм/ч, лейкоциты - 16000 в 1 мкл. Спинномозговая жидкость: белок - 1,2 г/л, цитоз 60/3. На ангиограммах левой позвоночной артерии определяется смещение мозжечковых артерий. Эхоэнцефалография смещения М-эха не выявила. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы. Больной Г., 17 лет. Заболевание началось два года назад, когда появился приступ головной боли. В последующем приступообразные головные боли возникали почти ежемесячно. Три дня назад развился общий судорожный припадок с потерей сознания. На следующий день появились подергивания левой стопы, длившиеся около минуты. В течение суток отмечались четыре очаговых припадка без потери сознания. Объективно: опущен левый угол рта, язык уклоняется вправо. Острота зрения 1,0 на оба глаза. Отмечаются рефлексы орального автоматизма. Глазное дно: застойные соски зрительных нервов. Сила рук и ног достаточная. Сухожильные рефлексы оживлены, слева выше, чем справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. В стационаре наблюдались подергивания левой стопы с последующей генерализацией судорог и потерей сознания. Анализ крови: СОЭ - 8 мм/ч, лейкоциты - 8000 в 1 мкл (эозинофилы - 7 %). ЭЭГ: выявляются дезорганизация основных биоритмов и единичные острые волны лобных областях. Спинномозговая жидкость: белок - 1,5 г/л. цитоз - 149/3. Реакция связывания комплемента с цистицеркозным антигеном резко положительная. Краниограмма: усиление сосудистого черепного рисунка, выраженный остеопороз спинки турецкого седла. Смещения М-эха нет. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы. 30-летняя женщина, страдающая сахарным диабетом, пожаловалась на головные боли и расплывчатость при взгляде в стороны. При обследовании было обращено внимание на впалость щек, выступающие нос и надбровные дуги. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы. У больной Ж., 32 лет, четыре года назад появилось онемение пальцев левой руки. Постепенно стала худеть левая, а затем и правая кисть. Снизилась сила рук. Отмечено сужение левой глазной щели, опущение левого надплечья, искривление грудного отдела позвоночника. Объективно: сколиоз грудного отдела позвоночника. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Определяются синдром Горнера слева, снижение силы рук, главным образом кистей. Отмечаются атония и атрофия мышц дистальных отделов верхних конечностей. Сухожильные рефлексы с рук не вызываются. Брюшные рефлексы слева снижены, коленный и ахиллов повышены. Патологический рефлекс Бабинского слева. Отсутствует болевая и температурная чувствительность на левой руке. Спинномозговая жидкость прозрачная, бесцветная, белок - 0,15 г/ л, цитоз 2/3. Проходимость субарахноидального пространства не нарушена. На ренгенограммах позвоночника - сколиоз верхнего грудного отдела. Определить и обосновать топический и клинический диагнозы. ГЛАВА12.^ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. |