патологическое акушерство. Пат. акушерство. Учебное пособие Оренбург
 Скачать 1.51 Mb.
|
|
Сердечно-сосудистые заболевания и беременность Анемия беременных Заболевания сердечно-сосудистой системы, имеющиеся у беременных, являются серьезной проблемой для терапевтов, акушеров-гинекологов, кардиохирургов и занимают третье место в структуре материнской летальности. Материнская смертность при пороках сердца колеблется от 0,6% до 2,5%. Для понимания причины ухудшения течения экстрагенитального заболевания в сочетании с беременностью, необходимо знать какие изменения в сердечно-сосудистой системе происходят у здоровых беременных, которые хорошо адаптируются к возникшим функциональным изменениям, чего не происходит у женщин с пороками сердца. Следовательно, выявление заболеваний сердечно-сосудистой системы в ранние сроки беременности, осуществление мер профилактики обострений ревматического процесса, своевременное определение показаний к прерыванию беременности у больных женщин является одной из важнейших задач акушера-гинеколога и терапевта. Гипертоническая болезнь, осложняющая беременность, является частой причиной преждевременных родов и перинатальной смертности. С ней связано 20-33% случаев материнской смертности. Частота ЖДА у беременных колеблется от 21 до 80%, причём последнее десятилетие частота ее в России значительно возросла. Анемия осложняет течение беременности и родов, влияет на развитие плода (в 40-50% отмечают гестозы, 11-42% - преждевременные роды, у 10% - гипотонические кровотечения в родах, у 12% - гнойно-септические заболевания в послеродовом периоде, показатель перинатальной смертности в 1.5-2 раза выше, чем у здоровых). При первой явке в женскую консультацию беременная должна быть отнесена в группу высокого риска; своевременно в динамике обследована, осмотрена терапевтом, отоларингологом и зубным врачом для выявления и санации хронических очагов инфекции. Необходимо тщательно собрать анамнез, уточнить: - вид и тяжесть порока сердца; - степень активности ревматизма; - наличие недостаточности кровообращения, очаговой инфекции и сопутствующих заболеваний; - степень проведенной или возможность проведения хирургической коррекции порока; - срок беременности; - сопутствующую акушерскую патологию; - заинтересованность женщины в рождении ребенка. Л.В. Ванина выделяет следующие периоды, на которые необходимо обращать внимание при ведении беременности и родов у женщин с пороками сердца: 1) срок беременности с 26 по 32 недели соответствует максимальной нагрузке на сердечно-сосудистую систему. 2) период изгнания, сопровождающийся большой мышечной работой, значительным напряжением всех систем организма; 3) третий период родов требующий от сердечно-сосудистой системы адаптации к значительным гемодинамическим сдвигам, возникающим в связи с перемещением большой массы крови из матки в общее кровяное русло. 4) ранний послеродовый период и первые 48 часов после родов, характеризующиеся интенсивными гемодинамическими колебаниями и значительными нейро-гуморальными сдвигами в организме. Опыт ведения беременности при пороках сердца показал, что правильный выбор и осуществление оптимальной тактики возможны при своевременной госпитализации и наблюдении за состоянием беременной. Женщины с пороками сердца подлежат обязательной госпитализации трижды в течение переменности (8-10 недель, 26-32 недели, 37-38 недель), 1 госпитализация - при беременности 8-10 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности донашивания беременности; 2 госпитализация - в 26-32 недели беременности для проведения профилактических и лечебных курсов антиревматической, кардиальной терапии. В это время объем лечебных мероприятий зависит от степени активности ревматического процесса, характера его течения и повреждения клапанного аппарата сердца, стадии недостаточности кровообращения; 3 госпитализация - в 37-38 недель беременности для подготовки к родам и решения вопроса о методе родоразрешения. Данная экстрагенитальная патология сопровождается хронической внутриутробной гипоксией плода, отставанием в физическом развитии, его лабильностью, гипотрофией плода. Явления гипоксии, ацидоза, связанные с тяжелым заболеванием матери, оказывают отрицательное воздействие на внутриутробный плод. Кроме того, в пониженном снабжении плода кислородом могут иметь определенное значение и часто возникающие в плаценте беременных с пороком сердца инфаркты, ограничивающие сосудистую сеть плацентарного кровообращения. В связи с этим во время профилактических госпитализаций необходимо беременным одновременно с антиревматической терапией проводить лечение хронической фетоплацентарной недостаточности. Вопрос о донашивании беременности или ее прерывании решается только после тщательного обследования в условиях стационара с учетом характера порока, его выраженности, функционального состояния миокарда, стадии нарушения кровообращения, степени активности ревматического процесса, возможности хирургической коррекции. Беременность противопоказана: 1) при активном ревматическом процессе или в случаях, когда активный процесс имел место в течение 2 лет до наступления настоящей беременности; 2) при недостаточности кровообращения, независимо от формы анатомического поражения клапанов; 3) комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза и при чистом стенозе III, IV. V степени по Бакулеву; 4) сочетание митрального стеноза с аортальной недостаточностью; 5) многоклапанных пороках: 6) выраженной аортальной недостаточности; 7) после комиссуротомии в случае рестеноза; 8) при искусственных клапанах сердца; 9) тяжело протекающие миокардиты и кардиомиопатии; 10) легочная гипертония при любом пороке сердца; 11) мерцательная аритмия; 12) при всех врожденных пороках «синего типа»; 13) субаортальном стенозе; 14) значительном дефекте МПП с симптомами преимущественного обратного направления тока крови через шунт; 15) дефекте МЖП, высоко расположенном с признаками декомпенсации; 16) при наличии у больных одновременно заболеваний крови, печени, почек, резус-конфликта. При наличии показаний к прерыванию беременности в сроке до 12 недель производится медицинский аборт с обязательным обезболиванием, во втором триместре беременности наиболее щадящим является абдоминальное малое кесарево сечение. При дородовой госпитализации беременных с пороком сердца проводится подготовка к родам, решается вопрос о методе родоразрешения. В последние годы большинство авторов все больше убеждаются в целесообразности родоразрешения женщин с пороками сердца через естественные родовые пути, оставляя для кесарева сечения ограниченные показания. При консервативном ведении родов показано максимальное обезболивание с момента появления первых схваток, оксигенотерапия, введение спазмолитиков, профилактика внутриутробной асфиксии плода, отека легких и кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде. Период изгнания ведется в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы. Исключение потужной деятельности путем наложения акушерских щипцов при головном предлежании или извлечение плода за тазовый конец при тазовом предлежании. Показано: 1) при «чистом» стенозе II стадии и более; 2) при наличии митральной болезни с преобладанием стеноза; 3) при недостаточности кровообращения, независимо от формы порока: 4) при эндокардитах, активации ревматического процесса; 5) после митральной комиссуротомии в случае рестеноза; 6) при комбинированных пороках сердца; 7) при сочетанных аортальных пороках (стенозе и недостаточности). Родильницу наблюдают в родильном зале не менее 4 часов. Было установлено, что кесарево сечение сопровождается более значительной, чем родоразрешение через естественные родовые пути, нагрузкой на сердце (резким повышением минутного объема сердца, работы левого желудочка и других показателей центральной гемодинамики). Поэтому к производству кесарева сечения у больных с пороками сердца следует прибегать лишь по строгим и достаточно обоснованным показаниям. По данным Л.В. Ваниной с соавт. (1991) к ним относятся: 1) изолированная или преобладающая митральная или аортальная недостаточность, особенно при низких показателях минутного объема сердца и работы левого желудочка; 2) активная фаза ревматизма и бактериальный эндокардит при их ведущем значении по отношению к форме порока сердца; 3) митральный стеноз, протекающий с повторными приступами отека легких или некупирующимся медикаментозными средствами отеком легких. Этим больным показано одновременно кесарево сечение и митральная комиссуротомия. При отсутствии возможностей для экстренной хирургической коррекции митрального стеноза, после операции кесарево сечение необходимо проводить длительную искусственную вентиляцию легких до полного исчезновения клинических симптомов отека легких; 4) наличие у больных независимо от формы заболевания сердца и степени нарушения кровообращения тяжелой акушерской патологии (предлежание плаценты или отслойка нормально прикрепленной плаценты, узкий таз, возраст рожениц старше 28 лет, крупные размеры и гипоксия плода, неправильные положения и предлежания плода и т. д.) требующей оперативного родоразрешения; 5) недостаточность кровообращения IIб ст.- III ст.; 6) искусственные клапаны сердца, особенно сочетание протезов; 7) инфаркт миокарда во время беременности; 8) коарктация аорты с высокой артериальной гипертонией или изменениями со стороны аорты. Кесарево сечение противопоказано у больных с тяжелой декомпенсацией при кардиомегалии. при циррозах печени, тяжелых расстройствах сердечного ритма, сложных врожденных пороках синего типа, пороках сердца, сопровождающихся резко выраженной легочной гипертензией (II- III стадия), при первичной легочной гипертонии - болезнь Аэрза. Обезболивание при операции кесарево сечение у больных с пороками сердца носит специфический характер, при этом в первую очередь должна обеспечиваться стабильность гемодинамики роженицы и не допускаться наркозная депрессия у плода. В послеродовом периоде, независимо от формы порока и активности ревматизма, в течение 1-2 дней назначается постельный режим. Проводится динамическое обследование (лабораторное, осмотр терапевта), продолжается профилактическое антиревматическое лечение. При отсутствии активного процесса и недостаточности кровообращения женщины с недостаточностью митрального клапана выписываются из стационара на 10-12 день после родов, с митральным стенозом - на 12-14 день. При активном ревматизме или признаках недостаточности кровообращения после родов женщина переводится на долечивание в терапевтическое отделение. Следует снимать несколько позднее швы: с промежности на 7 день, с брюшной стенки на 9-10 день. Неотложная помощь при отеке легких: - Беременной придать полусидячее положение. - С начала лечения больная должна получать через катетер пеногаситель- кислород, пропущенный через 96% спирт. Слизь и пену из верхних дыхательных путей удаляют через катетер, соединенный с отсосом. - При отсутствии эффекта от проводимой терапии показана искусственная вентиляция легких под повышенным давлением на вдохе и положительным давлением на выдохе с предварительным отсасыванием жидкости из трахеи и бронхов. - Срочно проводится пункция подключичной вены с последующей катетеризацией для введения лекарственных веществ. - Производится нейролепсия, для чего внутривенно вводят дроперидол 0,25% 2 мл и седуксен 2 мл с целью снижения давления в системе легочной артерии. - Промедол 2% 1 мл в/в для подавления возбуждения дыхательного центра. - Строфантин 0,05% 0,2-0,5 мл или в изотоническом растворе хлористого натрия для усиления сократительной функции миокарда, при выраженном стенозе - нитропруссид натрия или нитроглицерин в/в капельно медленно. - Лазикс 20 мг с 10 мл изотонического раствора хлористого натрия внутривенно одномоментно. - Димедрол 1 % 1 мл или пипольфен 2 мл в/в. - 90-150 мг преднизолона в 100 мл физиологического раствора. - Ганглиоблокаторы короткого действия вводятся внутривенно капельно: бензогексоний 2% 1-1,5 мл в 100 мл физиологического раствора или пентамин 5% 0,5-2 мл. - Аскорбиновая кислота 5% 10 мл в/в. - Если отек легких развивается до 32 недель, а женщина категорически отказывается от прерывания беременности, то после купирования острого состояния для дальнейшего вынашивания беременная подлежит переводу в специализированный кардиологический акушерский стационар. - При возникновении отека легких в I периоде родов и отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапия, наличии митрального стеноза показана срочная митральная комиссуротомия с последующим проведением кесарева сечения. - При развитии отека легких во II периоде родов срочно завершить роды, при наличии условий, наложением акушерских щипцов при тщательном обезболивании. Анемия - это собирательное понятие, объединяющее гетерогенную группу заболеваний красной крови (эритрона), отличающихся по этиологии, патогенезу, клиническому течению, но имеющих идентичные проявления патологического процесса; снижение уровня гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов в единице объема крови. Анемия относится к широко распространенной среди беременных женщин и рожениц экстрагенитальной патологии и сохраняет значение наиболее актуальной проблемы здравоохранения во всем мире, если учесть ее частоту, прямой или косвенный вклад в материнскую, перинатальную и младенческую смертность. Частота анемии по данным ВОЗ встречается от 21 до 80% беременных в различных регионах. Существует зависимость частоты анемии от срока и порядкового номера родов, длительности интервалов между ними. Именно поэтому наибольшее распространение получила эта патология на территориях с много- и часторождаемостью. Анемии, встречающиеся среди беременных женщин, этиологически относятся, в основном, к группе алиментарных и развиваются на почве дефицита четырех основных веществ, определяющих нормальное течение гемопоэза: железа, белка, аскорбиновой и фолиевой кислот (реже витамина В12). В структуре алиментарных анемий у беременных ведущее место занимает гипохромная, микроцитарная. железодефицитная анемия, наблюдающаяся от 75 до 95% среди больных анемией беременных. Тяжесть клинического течения анемии принято определять по уровню гемоглобина в периферической крови. В последние годы наибольшее распространение получило следующее деление анемий у беременных по степени тяжести: 1 ст. анемии (легкая) – Нb 109-91 г/л, II ст. анемии (средней тяжести) - Нb 90-81 г/л III ст. анемии (тяжелая) - Нb 80 г/л и менее. Распространенная среди беременных ЖДА является следствием дисбаланса между поступлением железа в организм с пищевыми продуктами и адсорбцией в желудочно-кишечном тракте женщин. Адсорбция железа в желудочно-кишечном тракте осуществляется с помощью белка апоферрина, в результате образуется соединение трансферрин и сидерофиллин. Аскорбиновая кислота благоприятствует адсорбции железа, восстанавливая его в закисные формы. В норме у женщин запасы железа незначительны -300 мг: 60% гемоглобинового, 20-25% запасного, 5-10% миоглобинового, 1% энзимного и 1% транспортного. В процессе физиологической беременности организм теряет от 400 до 1000 мг железа. Это имеет особое значение у многорожавших женщин при малом интервале между родами и отсутствие достаточного времени для восстановления потерь. Ведущим в патогенезе ЖДА является плохая усвояемость железа в организме. В нормальных условиях усваивается только 10% железа принятого внутрь. Большое влияние на всасывание железа оказывает соляная, аскорбиновая кислота, белки животного происхождения, аминокислоты. Для адекватного всасывания железа необходимо наличие 15-18% белка. Развитию дефицита железа способствуют: 1) исходно сниженные запасы железа в организме беременной вследствие повышенной менструальной кровопотери или кровотечения любого другого генеза; 2) неспособность организма женщины компенсировать потерю железа из-за частых беременностей и родов с короткими интервалами; 3) повышенная кровопотеря в родах, послеродовом периоде; 4) недостаточное поступление в организм женщины железа при ранних токсикозах беременных, дефицита белка в рационе; 5) вследствие низкого содержания железа и аскорбиновой кислоты в пищевых продуктах, нарушения режима питания; 6) нарушение адсорбции железа в желудочно-кишечном тракте. При объективном обследовании всех женщин в той или иной степени обнаруживаются клинические проявления анемии: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сухость кожи, ломкость ногтей, учащение пульса. Симптомы трофического характера (трещины на ладонях и пятках, ломкость волос и их выпадение, трещины на губах, сглаженность сосочков языка и ангулярный стоматит) свидетельствуют о длительности анемии, предшествовавшей беременности. Диагноз анемии у беременных ставится при снижении общего числа эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя ниже 0,8, гематокрита менее 30%, наличии изменении в морфологии эритроцитов: анизо-пойкилоцитоз, снижение сывороточного железа ниже 12,5 млмоль/л. Обследование больной беременной должно быть комплексным и кроме уточнения природы анемии преследовать цель выявления состояния органов и систем матери, раннего выявления акушерских осложнений и оценки состояния плода. Анемия средней и особенно тяжелой степени тяжести требует госпитализации в стационар, в I и II триместрах беременности в терапевтический, в III - в акушерский. Лечение больных с анемией у беременных носит патогенетический характер. При этом соблюдаются следующие принципы: - белковая диета - коррекция дефицита железа, белка, микроэлементов, витаминов - ликвидация гипоксии организма - лечение плацентарной недостаточности нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений - профилактика и лечение осложнений беременности и родов - ранняя реабилитация в послеродовом периоде - планирование семьи с целью увеличения интервалов между родами Большое значение имеет питание беременной. В суточном рационе должно содержаться не менее 90 г белка, 75 г жиров в виде сливочного и растительного масла, 350-400 г углеводов. 60% должно быть жиров животного происхождения, что усиливает всасывание железа в 8,5 раз по сравнению с растительной пищей. Основным пищевым источником железа являются мясные продукты: говядина, печень, а также рыба, яйца, овсяная и гречневая крупа, фасоль, овощи и фрукты. В связи с тем, что всасывание железа при железодефицитной анемии ограничено, основным методом лечения является назначение препаратов железа внутрь, что реже вызывает побочные реакции, чем при их внутримышечном введении. Суточная доза для профилактики анемии и лечения лёгкой формы заболевания составляет 60–100 мг железа, а для лечения выраженной анемии — 100–120 мг железа (для железа сульфата). Дозы рекомендованы с учётом переносимости сульфата железа; повышение дозы приводит к увеличению частоты и выраженности побочных эффектов. Включение аскорбиновой кислоты в солевые препараты железа улучшает его всасывание. Для железа (III) гидроксид полимальтозата дозы могут быть выше, т.к. препарат неионный, переносится существенно лучше солей железа, при этом всасывается только то количество железа, которое необходимо организму и только активным путем. Экспертами ВОЗ рекомендован также ежедневный прием фолиевой кислоты. Препараты железа принимают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой в дозе 400 мкг. Для лечения предпочтительно использование препаратов, содержащих физиологичное, двухвалентное железо в оптимально высоких дозах Это подразумевает меньшую частоту приема препарата (100–200 мг в сутки в 1–2 приёма). Для обеспечения хорошей переносимости большого количества железа, которое сразу поступает в организм, некоторые препараты созданы с использованием технологий, обеспечивающих медленное высвобождение действующего вещества по мере прохождения таблетки через ЖКТ. Биодоступность железа улучшает аскорбиновая кислота. Лечение должно быть длительным. При адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе подъём ретикулоцитов отмечают на 8–12 день, содержание Hb увеличивается к концу 3-й недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5–8 нед лечения. Показания к парентеральному введению препаратов железа: • Непереносимость препаратов железа для приёма внутрь; • Нарушение всасывания железа; • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения; • Тяжелая анемия и жизненная необходимость быстрого восполнения дефицита железа. При лечении анемии средней и тяжелой степени тяжести перед родами назначают препараты железа внутримышечно. Курсовая доза железа при этом зависит от массы больной, исходного гемоглобина и составляет в среднем 1200-1500мг. Внутривенное введение препаратов железа беременным не показано из-за токсического действия свободных ионов железа на плод. Для парентерального введения используют препараты трёхвалентного железа. При анемии средней и тяжелой степени проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности. Гемотрансфузии при железодефицитной анемии применяются по строгим показаниям - тяжелая форма анемии незадолго до родов, выраженные гемодинамические нарушения, связанная с анемией необходимость срочной операции. Реабилитация родильниц с анемией. В лактационном периоде продолжается курс антианемической терапии, диетотерапии. Длительность наблюдения 6 месяцев после родов у терапевта. Один раз в месяц проводить контроль за эффективностью лечения - общий анализ крови. Необходимо решить вопросы контрацепции, повторные роды следует рекомендовать не ранее, чем через 3 года. Вопросы для самоподготовки 1) Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы при беременности, в родах. 2) Основные задачи и методы исследования беременной с сердечно- сосудистой патологией. 3) Значение сочетания болезней сердца, гипертонической болезни с беременностью. 4) Противопоказания к донашиванию беременности. 5) Методы прерывания беременности в ранние и поздние сроки. 6) Лечение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями во время беременности и подготовка их к родам (сроки профилактической госпитализации). 7) Способы родоразрешения: принцип ведения родов (контроль за основными функциями организма, тщательное обезболивание, профилактика отека легких, показания к исключению потужной деятельности, ведение последового периода; показания к операции кесарево сечение; ведение послеродового (послеоперационного) периода. 8) Неотложная помощь при отеке легких. 9) Особенности колебания АД у здоровых беременных в зависимости от срока гестации. 10) Этиология, частота, классификация анемии беременных. 11) Осложнения при беременности и в родах у женщин с анемией. 12) Принцип лечения анемии беременных. 13) Показания к гемотрансфузии при анемии беременных. 14) Состояние новорожденных при сердечно-сосудистых заболеваниях и анемии беременных. 15) Организация акушерско-терапевтической помощи беременным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями и анемией. Тестовые задания Выберите один правильный ответ. 1. СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С ПОРОКАМИ 1) 28-30 недель, 38 недель 2) 8-10 недель, 22-24 недели, 40 недель 3) 32 недели, 38 недель 4) 8-10 недель, 26-32, 37-38 недель 2. ОПЕРЦИЯ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНА 1) недостаточность кровообращения 116-111 ст. 2) недостаточность кровообращения I ст. 3) компенсированном пороке сердца 4) открытом артериальном протоке 3. БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНА 1) анемия легкой степени 2) гипертоническая болезнь I ст. 3) активная фаза ревматизма 4) гипотония 4. ВЕРОЯТНЫЙ ТИП ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПОКСИИ ПЛОДА У БЕРЕМЕН-НЫХ С ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА 1) гемическая 2) циркуляторная 3) гипоксическая 4) тканевая 5. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД НАГРУЗКИ НА СЕРДЦЕ 1) срочные роды 2) роды на 42-й недели беременности 3) срок беременности 26-32 недели 4) поздний послеродовый период 6. УРОВЕНЬ ГЕМОГЛОБИНА У БЕРЕМЕННОЙ С АНЕМИЕЙ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 1) 110-91 г/л 2) 120-110 г/л 3) 90-81 г/л 4) ниже 80 г/л 7. ДЕКОМПЕНСАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ СЕРДЦА ЧАЩЕ ВОЗНИКАЕТ 1) при сроке беременности 20 недель 2) срок беременности 26-32 недель 3) прелиминарный период 4) период лактации 8. ПЕРЕЛИВАНИЕ ЭРИТРОЦИТАРНОЙ МАССЫ ПОКАЗАНО ПРИ 1) активной фазе ревматизма 2) хроническом бронхите 3) анемии тяжелой степени 4) гепатите ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача № 1. Беременная А., 23 лет, поступила в отделение патологии беременных с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, плохой аппетит. Из анамнеза: менструации с 13 лет, болезненные, по 5-7 дней, через 21 день, обильные. Беременность третья, в сроке 39 недель. Первая беременность закончилась преждевременными родами, вторая самопроизвольным абортом в сроке 19-20 недель год тому назад. Объективно: кожные покровы и слизистые оболочки бледные, границы сердца в пределах нормы, на верхушке систолический шум; дыхание везикулярное; пульс - 90 уд/в мин, ритмичный, АД - 90/60, 100/60мм.рт.ст, печень не увеличена, безболезненная. Родовой деятельности нет. Положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/в мин. слева ниже пупка. Анализ крови: Нb-70г/л, эритроцитов 2,0· 10¹² /л, лейкоциты-5,6·10³/л., СОЭ-28 мм час. Диагноз, Тактика ведения беременности и родов. Задача № 2. Первобеременная, 26 лет, поступила в отделение патологии беременных с жалобами на сердцебиение, одышку, кашель с мокротой, содержащей прожилки крови. В детстве перенесла ревматизм. Менструальная функция не изменена. Беременность первая в сроке 37-38 недель. От прерывания беременности в ранние сроки отказалась, трижды лечилась в терапевтических стационарах. Состояние ухудшилось 2 недели назад. При поступлении общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком, пульс 100 уд/в мин, ритмичный, АД-100/60 мм.рт.ст. Сердечный толчок разлитой, на верхушке сердца прослушиваются систолический и пресистолический шумы и хлопающий I тон, акцент II тона на легочной артерии. Дыхание жесткое, в нижних отделах легких прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Печень пальпируется из-под края реберной дуги на 2см,край ее безболезненный. Размеры таза нормальные. Окружность живота 89см, высота стояния дна матки 37 см. Положение плода продольное, I позиция, предлежание головное. Сердцебиение плода ритмичное, приглушено,128уд/в мин, слева ниже пупка. Родовой деятельности нет. Диагноз, Тактика ведения родов Эталоны ответов на ситуационные задачи Задача№1 Диагноз III беременность 39 недель, отягощённый акушерский анамнез. Железодефицитная анемия, тяжёлая степень тяжести. Хроническая гипоксия плода. Тактика: диета, назначение препаратов железа, витаминотерапия, в качестве подготовки к родам показана гемотрансфузия свежей эритроцитарной массы. Роды вести через естественные родовые пути с тщательной профилактикой кровотечения и с учётом анемии тяжёлой степени показано профилактическое отделение плаценты и выделение последа в 3 периоде родов. Задача №2 Диагноз 1 беременность 37-38 недель. Ревматизм, активная фаза. Возвратный эндокардит. Сочетанный митральный порок сердца (недостаточность митрального клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия), СН II б ст. Хроническая гипоксия плода. Тактика показано родоразрешение операцией кесарево сечение . РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная: 1.Акушерство: учебник для вузов/ под ред.Г.М.Савельевой.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 656 с. 2. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М.: Триада-X, 2008.- 816 с. Дополнительная: Акушерство от десяти учителей: Пер. с англ. / Под ред. С. Кэмпбелла и К. Лиза — 17-е изд. — М.: МИА, 2004 — 464 с. Затикян Е.П. Врождённые и приобретённые пороки сердца у беременных (функциональная и ультразвуковая диагностика) — М.: Триада-Х, 2004 — 304 с. Митина И.Н., Бондарев Ю.И. Неинвазивная ультразвуковая диагностика врождённых пороков сердца — М.: ВИДАР, 2004 — 304 с. |