патологическое акушерство. Пат. акушерство. Учебное пособие Оренбург
 Скачать 1.51 Mb.
|
|
Сахарный диабет и беременность Сахарный диабет – заболевание, характеризующееся недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество гормона, или относительной, когда ткани больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреторная функция поджелудочной железы не нарушена. При наличии сахарного диабета у беременной до сих пор остаются высокими материнская смертность- 1-2%, перинатальная смертность – 20-30%. У беременных встречается сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа и диабет беременных - гестационный сахарный диабет. Диабет беременных - это транзиторное нарушение толерантности к глюкозу, впервые выявляемое во время беременности, которому присуща относительная инсулиновая недостаточность. Инсулин - анаболический гормон, способствующий утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов, белков. При недостатке инсулина нарушается утилизация глюкозы, увеличивается глюконеогенез, результатом чего является гипергликемия – основной признак сахарного диабета. Больные сахарным диабетом жалуются на сухость во рту, жажду (полидипсия), потребление увеличенного количества жидкости (более 2 литров), полиурию, повышенный или пониженный аппетит, слабость, похудание, зуд кожи, особенно в области ануса, половых органов, нарушение сна. Выражена склонность к гнойничковым поражениям кожи: пиодермия, фурункулез. Для диагностики сахарного диабета необходимы лабораторные исследования. У здорового человека, в том числе беременной, натощак в крови определяется не более 5.5 ммоль/л глюкозы, а при сахарном диабете возникает гипергликемия. Степени тяжести сахарного диабета: 1 степень – легкая – гипергликемия натощак менее 7,7 ммоль/л, нет признаков кетоза, нормализация уровня сахара в крови может быть достигнута с помощью одной диеты. 2 степень – средняя - гипергликемия натощак менее 12,7 ммоль/л, нет признаков кетоза, для нормализации уровня сахара в крови недостаточно одной диеты, нужно лечение инсулином в дозах, не превышающих 60 Ед/сут. 3 степень – тяжелая - гипергликемия натощак более 12,7 ммоль/л, выраженный кетоацидоз, микроангиопатии, для нормализации уровня сахара в крови требуются дозы инсулина превышающие 60 Ед/сут. Течение сахарного диабета при беременности имеет стадийность: 1 – в 1 триместре – улучшение течения болезни – уменьшается уровень глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, и это может привести к развитию гипогликемии. Доза инсулина уменьшается на 1/3. Уменьшение потребности инсулина связано с усиленной утилизацией глюкозы плодом. В этот период требуется строгий контроль – предупреждение гипогликемии и кетоацидоза. 2 – с 13 недель беременности ухудшение течение болезни – рост гипергликемии, что может привести к кетоацидозу и прекоме. Дозу инсулина необходимо увеличить, так как потребность в инсулине возрастает вследствие контринсулярного влияния плацентарных гормонов. 3 – с 32 недель беременности и до родов вновь возможно улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Дозу инсулина уменьшают на 20-30%. Улучшение течения диабета связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из материнской крови. В родах происходят значительные колебания уровня сахара в крови – могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоций(боли, страха) или гипогликемия, как следствие проделанной физической работы, утомления женщины. После родов сахар крови быстро снижается и затем постепенно повышается. Максимум снижения уровня сахара крови и в связи с этим дозы инсулина приходиться на 2-3 день, затем дозу инсулина увеличивают, и к 7-10 дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности. В связи с такой динамикой целесообразна госпитализация: 1 - в первые недели беременности – для оценки тяжести течения болезни и компенсации диабета 2 – в 20-24 недели – для коррекции доз инсулина, лечения осложнений беременности 3 – в 32 недели – для компенсации диабета и решения вопроса о сроке и способе родоразрешения. Беременность у женщин с сахарным диабетом протекает с большим количеством осложнений. Самопроизвольное прерывание беременности – у 15-30 % женщин. Гестоз развивается у 30-70%. Частота мертворождаемости – 18-46%. В родах наблюдается несвоевременное излитие вод, слабость родовых сил, асфиксия плода, клинически узкий таз, высокий травматизм матери и плода. Частота послеродовых осложнений в 5 раз выше, чем у здоровых женщин. Противопоказания к донашиванию беременности при сахарном диабете: наличие диабетической микроангиопатии инсулинрезистентные и лабильные формы диабета с наклонностью к кетоацидозу при заболевании диабетом обоих супругов сочетание диабета и резус-сенсибилизации при сочетании диабета и активного туберкулеза при наличии в анамнезе повторных мертворождений или детей, родившихся с пороками развития. При благоприятном течении беременности роды должны быть своевременными. При недостаточно компенсированном диабете или при осложненном течении беременности, показано преждевременное родоразрешение в 37 недель. Роды в более ранние сроки повышают неонатальную смертность, вызванную дистресс синдромом, поэтому проводиться оно только в случае угрозы жизни и здоровья матери и плода. Родоразрешение в поздние сроки увеличивает частоту антенатальной гибели плода. Показания для кесарева сечения: прогрессирование ангиопатии лабильное течение диабета со склонностью к кетоацидозу прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути и сроке беременности менее 36 недель тяжелый гестоз тазовое предлежание плода гигантский плод. У детей, рожденных матерями, страдающих сахарным диабетом, встречается диабетическая фетопатия: отечность, цианоз, кушинкоидная внешность (лунообразное лицо, гипертрихоз, кожные петехии, избыточное отложение жира), незрелость. Эти дети хуже адаптируются, склонны к гипогликемии. Важнейшей причиной смерти новорожденных является синдром дыхательных расстройств, развивающийся из-за ингибиции синтеза сурфактанта при гиперинсулинемии. Тактика ведения беременных, страдающих сахарным диабетом, до и во время беременности, заключается в достижении полной компенсации диабета в период, предшествующий беременности и на всем протяжении. Основной принцип лечении: – стремление к полной компенсации заболевания –нормализации не только углеводного обмена, но липидного путем адекватной инсулинотерапии в сочетании с рациональным питанием. В комплекс лечения включают метаболические и адаптогенные препараты. В послеродовом периоде обязательно подбор контрацепции – оптимальной считается внутриматочная контрацепция. Вопросы для самоподготовки 1) Определение понятия сахарный диабет. Эпидемиология. 2) Этиология и патогенез сахарного диабета. 3) Классификация сахарного диабета. 4) Группа риска по развитию гестационного сахарного диабета. 5) Особенности течения сахарного диабета при беременности. Критические сроки. 6) Методы обследования беременных, страдающих сахарным диабетом. 7) Принципы терапии и родоразрешения при сахарном диабете у беременной. 8) Осложнения беременности при сахарном диабете. Профилактика. 9) Оказание неотложной помощи при гипогликемической и гипергликемической комах. 10) Влияние сахарного диабета на плод и новорожденного. 11) Послеродовая реабилитация женщин, страдающих сахарным диабетом и перенесших гестационный сахарный диабет. Тестовые задания Выберите один или несколько правильных ответов. 1. ДИАБЕТ, РАЗВИВШИЙСЯ И ДИАГНОСТИРОВАННЫЙ ВО ВТОРУЮ пОЛОВИНУ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРЕКРАЩАЮЩИЙСЯ С ЕЕ ОКОНЧАНИЕ НАЗЫВАЕТСЯ 1) прегестационный сахарный диабет 2) гестационный сахарный диабет 3) нарушение толерантности к углеводам 2. ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА ВЫСОКА ПРИ 1)рождении крупного ребенка в анамнезе 2)мертворождении в анамнезе 3)наличие диабета у родственников 4)ожирении 5)многоплодной беременности 3. В ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ НЕ ВХОДИТ 1)гликемический профиль 2)бактериологический посев мочи 3)гемостазиограмма 4)офтальмоскопия 5)ЭКГ 4. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА ОСЛОЖНЕНИЙ 2 ПЕРИОДА РОДОВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1)седловидная матка 2)затруднение выведения головки 3)кровотечение 4)затруднение рождения плечиков 5. ДЛЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ФЕТОПАТИИ ХАРАКТЕРНО 1) тазовое предлежание 2)большая масса новорожденного 3)пороки развития 4)функциональная незрелость 5)характерный внешний вид 6. ПЛАНОВЫЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1)до 10-12 недель, 21-24 недели, 32-35 недель 2)до 10-12 недель, 26-32, 37-38 недель 3)до 20 и после 20 недель 4)до 12 , 37-38 недель 5)при возникновении осложнений и декомпенсации 7. ПОКАЗАТЕЛИ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЕ О НАЛИЧИИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1) уровень гликемии натощак больше 12,21 ммль/л 2) для достижения нормогликемии необходимо назначение сахароснижающих препаратов 3) кетоацидоз 4) ретинопатия 8. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ФЕТОПАТИИ 1) большая масса тела при рождении 2) чрезмерное развитие подкожно-жировой клетчатки 3) водянка плода 4) врожденные пороки развития плода 9. ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У БЕРЕМЕННОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К СОХРАНЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ ВЕРНЫМИ ЯВЛЯЮТСЯ 1)сахарный диабет всегда является противопоказанием к сохранению беременности 2)наличие инсулинрезистентного и лабильной формы сахарного диабета 3)сахарный диабет, осложненной прогрессирующей ретинопатией, нефроангиосклерозом 4) диабет у обоих супругов 10. СПЕЦИАЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ ДЛЯ АКТИВНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА ПОДЛЕЖАТ СЛЕДУЮЩИЕ БЕРЕМЕННЫЕ 1) с ожирением 2-3-4 степени 2)предъявляющие жалобы на жажду, обильное питье и частое мочеиспускание 3) с фурункулезом 4) юные первобеременные ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача №1. Первобеременная 20 лет встала на учет по поводу беременности в 10 недель. Родилась от 2 срочных родов весом 4500 грамм. С 6 лет страдает сахарным диабетом, проводиться коррекция инсулином суточная доза инсулина 60 Ед. Дважды лечение в реанимационном отделении по поводу гипогликемических состояний. Диагноз, Тактика врача женской консультации, Алгоритм обследования Задача №2. Повторнородящая беременная поступила в отделение патологии беременности в срок беременности 34 недели с жалобами на слабость, жажду, полиурию. Дважды в течение беременности лечение по поводу фурункулеза. Объективные данные. Рост 162 см, вес 90 кг. Окружность живота 110 см, высота стояния дна матки 40 см. Положение плод продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 138 в минуту. Кожные покровы сухие, на ягодицах гнойничковая сыпь. Язык сухой, обложен белым налетом. Запах ацетона изо рта. В анамнезе одни срочные роды плодом весом 4000 грамм. В первых родах потужной период осложнился дистоцией плечиков применялось ручное пособие по выведению плечиков. У новорожденного выявлен перелом ключицы, парез ручки проводилось лечение у невролога. Диагноз, Акушерская тактика, Ошибки в ведении беременной на этапе женской консультации. Эталоны ответов на ситуационные задачи Задача №1 Диагноз: I беременность 10 недель. Сахарный диабет I тип инсулинозависимый, тяжелое течение. Тактика врача женской консультации: беременная подлежит госпитализации в эндокринологическое отделение до 12 недель беременности с целью решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Задача №2 Диагноз: 2 беременность 34 недели. Отягощенный акушерский анамнез. Гестационный сахарный диабет. Ожирение 2 степени. Пиодермия. Крупный плод. Ошибки ведения беременной на этапе женской консультации: учитывая отягощенный акушерский анамнез – в 1 родах рождение плода массой 4000 гр. с переломом ключицы и парезом ручки вследствие осложненного течения потужного периода – дистоции плечиков, наличие у беременной ожирения 2 степени, а также развитие дважды за беременность фурункулеза – в условиях женской консультации при взятии на учет беременная должна была быть отнесена к группе высокого риска по развитию нарушений углеводного обмена. В связи с этим, беременная должна была быть обследована в условиях женской консультации согласно приказу № 50 о динамическом наблюдении беременных. В соответствии с результатами обследования необходимо выбрать тактику ведения беременности, в том числе решить вопрос о возможности ее донашивания до 12 недель. При пролонгировании беременности обеспечить динамическое наблюдение беременной: осмотр акушера гинеколога, эндокринолога, контроль уровня сахара крови, а также назначение диетотерапии, а при необходимости инсулинотерапии. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная: 1. Акушерство: учеб. для вузов/ Г. М.Савельева [и др.].-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 656 с. 2. Руководство к практическим занятиям по акушерству:учебное пособие. /под ред.В.Е.Радзинского.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 656 с. 3. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Шехтман М.М. – М.:Триада-Х, 2007.- 816 с. Дополнительная: 1. Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии // Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. —325–327с. 2. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», Москва, 2002г. - И.И.Дедов; М.В.Шестакова; М.Н.Максимова. заболевания почек и Беременность Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек. Анатомо-функциональные особенности женских мочеполовых органов: 1)Строение вместилищ околопочечной жировой клетчатки, облегающее развитие опущения почки у женщин. 2) пологое, почти горизонтальное расположение мочевого пузыря, большая его физиологическая емкость (200-250мл.) 3) строение женского мочеиспускательного канала (короче и шире мужского, длина от 3 до 5 см, ширина 1 см.) и выход наружного отверстия уретры в подверие влагалища, где обитает микробная флора, в связи с чем, возможно попадание бактерий из влагалища в мочеиспускательный канал. 4) тесные топографические взаимоотношения нижних отделов мочеточников, матки, связочного аппарата и передней стенки влагалища, связь кровообращения мочевого пузыря и матки. Таким образом, тесная анатомическая и функциональная связь половых и мочевых органов женщин, обусловленная как гормональным балансом женского организма, так и близким соседством этих органов, определяет специфику причин урологических заболеваний почек у женщин. Особенности функций почек во время беременности. Физиологической беременности свойственны выраженные функциональные изменения мочевыводящих путей, которые предрасположены к развитию почечных заболеваний. К таким изменениям относятся: а) Значительное расширение почечных лоханок (с 5-10 до 50-100 мм), расширение и удлинение мочеточников (на 20-30см). б) Нарушение тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок и мочеточников. Дилатация мочевыводящих путей начинается под влиянием гормона прогестерона в первом триместре беременности, достигая максимума в V-VIII месяце, и к сроку родов несколько уменьшается. в) Гиперплазия мышечной и соединительной ткани мочеточников, повышенная их васкуляризация и отек, ведущие к нарушению сократительной деятельности; г) возникновение патологических рефлюксов, пиеловенозного и пузырно-мочеточникового (ретроградный заброс мочи из пузыря вверх по мочеточнику), способствующих развитию пиелонефрита. д) ослабление связочного аппарата почек, развитие их патологической подвижности, способствующей формированию нефроптоза (больше справа). е) изменение почечного кровотока: значительное увеличение в I триместре беременности (до 50%) и постепенное уменьшение в дальнейшем. В генезе нарушений уродинамики при беременности играет роль два фактора: изменение баланса половых гормонов и механический фактор. Воздействие гормонов беременности вызывает незначительное нарушение пассажа мочи из почек вследствие снижения тонуса и силы сокращений мочеточников и лоханки почки. Но гормональным фактором принадлежит второстепенная фоновая роль в развитии нарушений уродинамики. Более выраженные нарушения пассажа мочи из почек у беременных появляются в тех случаях и в тот период, когда к гормональным влияниям присоединяется механический фактор в виде динамических анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, тазовым кольцом, беременной маткой и мочеточниками. Таким образом, основное значение в возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных имеет механический фактор. Методы исследования почек. Для исследования функции почек пользуются обычными методами, за исключением тех, которые могут быть опасны для развития плода. а) Общеклинические методы: измерение суточного диуреза, удельный вес (1020 - 1026) определение белка в одиночной порции и в суточном количестве мочи (0,075 г. по Лоури), реакция мочи (кислая, клеточный состав мочи ( до 5-6 в п/з), проба по Ничипоренко ( Ley 2000-4000). Определение бактериурии (в 1 мл. -менее 100 тыс. бактерий), бакт. посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. б) Функциональные: проба по Зимницкому (проводится обычно при обычном режиме и нагрузке). Проводится также биохимическое исследование крови: определение общего белка и белковых фракций, электролитов/К+,Na+.Ca+/ хлоридов, остаточного азота, креатинина, холестирина. При подозрении на гломерулонефрит - определение титра антистрептолизина и стрептогиалуронидазы. в) Инструментальные методы обследования - цистоскопия, хромоцистоскопия - могут применяться во все сроки беременности /осторожно после 36 недель; ультразвуковое сканирование; тепловидение; рентгенологическое исследование /обзорная рентгенография, экскреторная урография,/, радиоизотопная нефрография - только по строгим показаниям после 8 недель беременности / в случае предстоящей операции и при гидронефрозе, мочекаменной болезни и исследовании глазного дна. Общие принципы ведения беременных с заболеваниями почек. Основными этапами наблюдения при непосредственном участии акушера-гинеколога являются женская консультация и акушерский стационар. 1-й этап - женская консультация. Беременные находятся на специальном учете у терапевта консультации и участкового акушера-гинеколога. Кроме пациенток с установленным до беременности диагнозом заболевания почек, терапевтом диспансеризуются беременные группы высокого риска по развитию пиелонефрита: с бессимптомной бактериурией; протеинурией; лейкоцитурией; прегестозом. Первоочередной задачей специализированного наблюдения за данным контингентом беременных является уточнение диагноза после обследования женщины в первом триместре в условиях нефрологического или терапевтического отделений. При положительном решении вопроса о допустимости вынашивания беременности дальнейшее ведение пациентки в женской консультации, носит характер совместного наблюдения терапевтом и акушером. Специализированная служба в женской консультации включает следующие мероприятия: преемственность наблюдения; выявление пациенток с пиелонефритом на прегравидарном этапе; раннее взятие под наблюдение беременных, угрожаемых по возникновению пиелонефрита; систематическое медицинское обследование с целью выявления заболевания, уточнения стадии процесса и назначения адекватного лечения; осуществление своевременного патронажа за беременными, нерегулярно посещающими женскую консультацию и угрожаемыми по пиелонефриту; своевременная госпитализация в специализированные отделения или отделение экстрагенитальной патологии при клиническом родильном доме; наблюдение в послеродовом периоде за женщинами, перенесшими при беременности пиелонефрит. 2-й этап - акушерский стационар. Целесообразна госпитализация этого контингента беременных в: отделение экстрагенитальной патологии клинического родильного дома либо в дородовое (при наличии осложнений при беременности). Рациональной является практика двукратной плановой госпитализации беременных с хронической формой пиелонефрита: 1-ое-до трех месяцев беременности (в нефрологическое или терапевтическое отделения) целесообразно для уточнения функционального состояния почек и решения вопроса о возможности вынашивания беременности (выписки из стационара с планом дальнейшего ведения поступает врачу женской консультации); Показания для повторной госпитализации: 1. Обострение заболевания почек 2. Осложнения течения беременности 3. Бессимптомная лейкоцитурия или бактериурия, неподдающаяся лечению в амбулаторных условиях. Во всех этих случаях женщину госпитализируют независимо от срока беременности. Женщины с заболеваниями почек, протекающих с гипертонией, обязательно помещают в стационар за 2-3 недели до срока родов. Госпитализация в ранние сроки беременности может произведена в терапевтический, урологический или нефрологический стационар, а не в родильный дом. В этих учреждениях вопрос о прерывании или продолжении беременности решается при активном участии акушера. Оптимальным вариантом является специализированные родильные дома для больных с заболеваниями почек или роддома при многопрофильных больницах со второго семестра беременности, больных госпитализируют только в родильные дома. Так как с этого периода они больше нуждаются в систематическом наблюдении акушера. При тяжелых осложнениях пиелонефрита (обструктивный, гнойный, вторичный пиелонефрит на фоне уролитиаза с частыми обострениями, хронический апостематозный нефрит, карбункул почки) показана урологическая операция, объем которой определяет уролог, и пролонгация беременности. При папиллярном некрозе или функциональной недостаточности почек показано прерывание беременности. Дальнейшую тактику определяет нефролог или уролог (при папиллярном некрозе - нефроэктомия). Вынашивание беременности допустимо при остром и хроническом пиелонефрите в латентной фазе с компенсированной функцией почек и сохраненным пассажем мочи, при хроническом процессе в почках с преобладанием мочевого синдрома. Медицинскими показаниями для прерывания беременности являются: хронический пиелонефрит с выраженным гипертензионным компонентом, рецидивирующий вторичный пиелонефрит при мочекаменной болезни с нарушением пассажа мочи, пиелонефрит единственной почки, а также сочетанный гестоз при отсутствии эффекта от активной терапии в течение одной-двух недель. При необходимости прерывания беременности в первом триместре производится артифициальный аборт с максимальным обезболиванием. Прерывание ее во втором триместре производится либо через естественные родовые пути с подготовкой шейки матки простагландинами (или ламинариями) с последующим введением окситоцина и простагландинов, либо путем малого кесарева сечения. При необходимости досрочного родоразрешения в третьем триместре беременности осуществляется комплексная подготовка к родам с последующим родовозбуждением либо производится операция кесарева сечения. При доношенной беременности, родоразрешение через естественные родовые пути, с максимальным обезболиванием и широким применением спазмолитиков. Не допускать затяжного течения родового акта /особенно при нефролитиазе/ из-за опасности рефлекторного спазма мочеточника. При остром нарушении оттока мочи из-за верхних мочевыводящих путей в родах - показания двухсторонняя катетеризация мочеточников. Операция кесарево сечение производится только по акушерским показаниям. При наличии инфекции в почке, показано экстраперитонеальное кесарево сечение, либо доступ с временным ограничением брюшной полости. Роды при пиелонефрите проводятся, как правило через естественные родовые пути с максимальным использованием спазмалитиков и обезболивающих средств. В послеродовом периоде клинические симптомы пиелонефрита, как правило, довольно быстро купируются на фоне антибактериальной терапии, использования спазмолитиков и общеукрепляющих средств. При длительной лейкоцитурии, болевом синдроме и признаках интоксикации показан перевод в специализированный стационар. В отдаленные после родов сроки наблюдения (не менее 2 лет) женщины, перенесшие при беременности пиелонефрит, подлежат диспансерному наблюдению и реабилитации у нефролога и участкового терапевта с проведением непрерывно-прерывистых курсов лечения (антибактериальные средства, метаболическая терапия, растительные диуретики, физиопроцедуры). Таким образом, предложена комплексная система мероприятий по обслуживанию данного контингента больных и профилактике заболеваний почек на всех этапах жизни женщины. Составными элементами этой системы являются следующие звенья: 1.Поликлиническое звено, наблюдавшее девочку, девушку или женщину по поводу заболевания почек до беременности (участковый педиатр детской поликлиники, врач подросткового кабинета, участковый терапевт поликлиники или районный нефролог). 2.Женская консультация района или базовая консультация с поликлиническим звеном центра экстрагенитальной патологии города - на этапе вынашивания беременности. 3.Нефрологическое или терапевтическое отделения больницы, родильный дом (отделение экстрагенитальной патологии или дородовое). 4. Поликлиническое звено (нефролог района, участковый терапевт поликлиники), принявшие женщину под наблюдение по завершении беременности. Пиелонефрит – это наиболее частое заболевание при беременности (от 6 до 12%), при котором страдает концентрационная способность почек. Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Наиболее частое осложнение - поздний гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода. Грозными осложнениями являются острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиэмия, бактериальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности - 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые, или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.) Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, синегнойная палочка, протей, грибы типа кандида, стафилококки. Инфекция распространяется гематогенным путем из очага воспаления - глоточных миндалин, зубов, гениталий, желчного пузыря. Возможен и восходящий путь - из уретры и мочевого пузыря. Различают острый, хронический и латентно протекающий и гестационный пиелонефрит. Острый пиелонефрит у беременных и родильниц проявляется следующими признаками: внезапное начало заболевания, температура (39-40С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интоксикация. Усиление болей в пояснице объясняют переходом воспалительного процесса на капсулу почки и околопочечную клетчатку. Боли - по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернацкого положительный. Отеки - не характерны, диурез - достаточный, АД - нормальное. В осадке мочи - лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. Появление цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Исследование мочи по Нечипоренко - в норме соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1 (в 1 мл мочи 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных)). При пиелонефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а в анализах по Нечипоренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериурия - важный симптом при пиелонефрите. В моче по Зимницкому - уменьшение относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек. Гемограмма беременных, страдающих пиелонефритом, - лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови - изменение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения альбуминов. Хронический пиелонефрит - вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть госпитализирована. Важно знать 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом: к 1 степени относят больных с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; ко 2 степени - больных с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности; к 3 степени - женщины с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единственной почки. Больным 1 и 2 степени риска можно разрешить пролонгировать беременность с постоянным динамическим наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана. Дифференциальный диагноз - с острым аппендицитом, острым холециститом, почечной и печеночной коликой, общими инфекционными заболеваниями. Затруднение представляет дифференциальный диагноз с нефропатией, гипертонической болезнью. Выраженная протеинурия, изменение глазного дна - ангиоретинопатия, нейроретинопатия, кровоизлияния и отек сетчатки говорят за присоединяющийся гестоз, значительно ухудшающий состояние больной. Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам. В комплекс лечебных мероприятий входит следующее: назначение полноценной витаминизированной диеты, коленно-локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в день и сон на здоровом боку; диатермия околопочечной области; питье минеральных вод (Ессентуки № 20); до получения посева мочи на чувствительность к антибиотикам показана эмпирическая антибиотикотерапия. (в первом триместре ингибиторзащищённые пенициллины, во втором триместре - ингибиторзащищённые пенициллины или цефалоспорины) дезинтоксикационная терапия для лечения внутриутробной гипотрофии плода - в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы; спазмолитики – папаверин 2,0 в/м, ависан по 0,05 3 раза в день; десенсибилизирующая терапия - супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день; мочегонные средства - сбор трав, толокнянка, почечный чай. Гломерулонефрит у беременных встречается - от 0,1% до 0,9% случаев. Это инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков почек. Возбудитель - гемолитический стрептококк группы А. Чаще всего это заболевание возникает после ангины, гриппа. Клиника: боли в пояснице, головные боли, снижение работоспособности, учащенное мочеиспускание. Основной симптом при беременности - отеки на лице под глазами, на нижних конечностях, передней брюшной стенке. Повышение АД, ретиноангиопатия. В моче - белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над количеством лейкоцитов. При тяжелом течении - увеличение креатинина, мочевины, остаточного азота. Анемия. Дифференциальный диагноз - с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пиелонефритом, поздним гестозом. Гломерулонефрит не является абсолютным показанием для прерывания беременности. Однако надо помнить, что прогноз для матери и плода может быть очень серьезным. Рано развивается поздний гестоз и протекает очень тяжело. У 11% женщин наблюдают самопроизвольные выкидыши, у 29% - преждевременные роды. Возможны такие осложнения, как энцефалопатия, сердечная, почечная недостаточность, которые могут привести к гибели женщины, гипотрофия и гипоксия внутриутробного плода, вплоть до его антенатальной гибели. Велика гибель недоношенных детей после родов. Возможны кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде, так как развивается тромбоцитопения, изменения в коагуляционном звене, характерные для 1 фазы ДВС. В дальнейшем может быть тяжелая гипокоагуляция по типу 2-й и даже 3-ей фазы синдрома ДВС. В ранние сроки беременности необходимо обследование и решение вопроса о возможности сохранения беременности. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией и азотемией является противопоказанием для пролонгирования беременности. Ведение и лечение женщин с гломерулонефрит проводят совместно акушер-гинеколог и нефролог. Кроме первичной госпитализации в ранние сроки беременности, показано стационарное лечение в любые ее сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания беременности, позднего гестоза, гипоксии и гипотрофии плода. В сроке 36-37 недель необходима плановая госпитализация в отделение патологии беременных для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Показанием для досрочного родоразрешения считают обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока, нарушение белкового обмена, нарастание азотемии, повышение АД, присоединение тяжелых форм позднего гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения). Назначают подготовку родовых путей и общепринятые схемы родовозбуждения. В родах применяют спазмолитики, анальгетики, проводят профилактику кровотечений. II период родов ведут в зависимости от цифр АД, состояния плода (управляемая гипотония, акушерские щипцы, перинеотомия). Кесарево сечение у беременных с гломерулонефритом производят редко, в основном, по акушерским показаниям. В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницу переводят в специализированный стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога. Лечение: гипотензивные средства в сочетании с мочегонными белковые препараты. дезагреганты витамины; десенсибилизирующие средства. Мочекаменная болезнь (МКБ)встречается у 0,1-0,2% беременных и родильниц. В развитии МКБ играют роль: изменение фосфорно-кальциевого обмена, нарушение обмена мочевой и щавелевой кислоты, расширение мочеточников и лоханок, снижение их тонуса, затруднение оттока и повышение концентрации мочи - все это способствует образованию камней. Большая роль принадлежит инфекции. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85% беременных, у 80% к мочекаменной болезни присоединяется пиелонефрит. Изменения уродинамики и гипертрофия мочеточников предрасполагают к продвижению камней, поэтому течение мочекаменной болезни при беременности ухудшается. Нередко заболевание впервые обнаруживают во время беременности. Клиника характеризуется классической триадой - боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ возникает внезапно - боль в пояснице с иррадиацией в паховые области, половые губы, в ногу, эпигастрий. Дифференцируем с острым аппендицитом, холециститом. Больные пытаются найти удобное положение - коленно-локтевое, на боку. У беременных - чаще правосторонняя колика. Симптом Пастернацкого положительный. Анализ крови в норме, в анализах мочи - эритроциты, лейкоциты, кристаллы солей. Приступ приводит к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам. В некоторых случаях приходится проводить досрочное родоразрешение, если приступ не удается купировать. Диагностика МКБ при беременности сложна. Рентгенологическое исследование в первой половине беременности - неприемлемо, во второй – нежелательно, вот поэтому важно распознать эту болезнь до беременности. Допускают применение радиоизотопной ренографии, хромоцистоскопии, катетеризации мочеточников или лоханок, ультразвуковое сканирование, тепловидение. Оперативное лечение МКБ в плановом порядке у беременных не производят. Экстренно оперируют женщин с наличием длительно не купирующейся почечной колики, наличием анурии, атаки острого пиелонефрита и, когда путем катетеризации лоханок, не удалось восстановить отток мочи. С этой целью купирования приступа почечной колики применяют следующие медикаментозные средства: обезболивающие:2% раствор промедола 1,0 в/м, 50% раствор анальгина 2,0 мл в/м, баралгин 5 мл, 2,5% раствор галидора 2,0 мл; спазмолитики - 2% раствор папаверина, 2% раствор НО-ШПЫ 2 мл, 1% раствор димедрола, 2-2,5% пипольфена 2 мл, цистенал по 20 капель, ависан по 0,05- 3 раза в день. Назначение диеты, препятствующей образованию камней. Аномалии развития почек и беременность. Клинические формы аномалий: дистопия почек, удвоенная почка, аплазия одной почки, подковообразная почка. У всех беременных, страдающих пороком развития матки, необходимо обследовать мочевыделительную систему для выявления возможных аномалий развития почек. Вопрос о ведении беременности решают в зависимости от вида аномалии почек и степени сохранения их функции. Самой неблагоприятной формой аномалии считают поликистозную почку. Она бывает крайне редко, но, при ней, как правило, нарушена функция, поэтому вопрос о сохранении беременности должны решать индивидуально с учетом степени нарушения функции почек. При аплазии одной почки должна быть хорошо обследована функция второй почки. Если она полностью сохранена, беременность можно оставить. Такая же тактика должна быть при установлении у беременной подковообразной или удвоенной почки. При дистопированной почке ведение беременности и родов зависит от ее локализации. Если она расположена выше безымянной линии, т.е. в области большого таза, вполне допустимы самостоятельные роды естественным путем. Если почка расположена в малом тазу, то она может стать препятствием для нормального течения родового акта, или в процессе родов подвергнуться серьезной травме. Поэтому заблаговременно решают вопрос о ведении беременности и родов. Бессимптомная бактериурия наблюдается по данным различных авторов от 45 до 10% беременных женщин. Это такое состояние, когда значительное количество вирулентных микроорганизмов находят в моче женщины без каких либо клинических симптомов инфекции мочевых путей. К бессимптомной бактериурии относят те случаи, когда обнаруживают 100.000 или более бактерий в 1 мл мочи, взятой с помощью катетера. Наиболее часто – это кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей. Беременные с бессимптомной бактериурией должны быть подвергнуты тщательному обследованию на предмет выявления латентно протекающего заболевания мочевой системы. На фоне бессимптомной бактериурии примерно у 25% развивается острый пиелонефрит, поэтому необходимо таким беременным проводить своевременное профилактическое лечение нитрофуранами, сульфаниламидами, антибиотиками с учетом чувствительности к ним выявленной бактериальной флоры. Стараться избегать назначения антибиотиков тетрациклинового ряда и других лекарственных средств в первые 3 месяца беременности. Антибактериальная терапия, направленная на устранение бессимптомной бактериурии, снижает частоту пиелонефрита до 1-2%. Эффективность лечения контролируют путем посева мочи на флору. Беременные с заболеваниями почек являются наиболее многочисленным контингентом больных с экстрагенитальной патологией, осложняющей течение гестационного периода. В настоящее время в структуре почечных заболеваний первое место прочно занимают болезни, которые относятся к урологии и связаны с нарушениями уродинамики верхних мочевых путей и гемодинамики в почках: пиелонефрит, нефролитиаз, аномалии строения, нефроптоз. Урологические заболевания у женщин обусловлены своеобразием эмбриогенеза мочеполовых органов женщин (развитие из мочеполового синуса), их анатомо-физиологическими отношениями, как в нормальных, так и в патологических условиях, влиянием на органы системы менструального цикла, гормональных сдвигов, беременности и родов. Вопросы для самоподготовки 1) Особенности строения мочевыделительной системы у женщин. Факторы предрасполагающие к возникновению заболеваний почек. 2) Изменения в мочевыделительной системе и водно-солевом обмене при беременности 3) Определение, этиология, классификация пиелонефрита. 4) Степени риска возникновения осложнений у пациенток с пиелонефритом. 5) Тактика врача женской консультации и стационара при ведении пациенток с пиелонефритом. 6) Определение гломерулонефрита, этиология, классификация 7) Методы диагностики состояния мочевыделительной системы у беременных 8) Степень риска течения беременности у беременных с гломерулонефритом 9) Тактика ведения беременных с гломерулонефритом. 10) Тактика ведения беременных с МКБ 11) Показания к прерыванию беременности у пациенток с заболеваниями почек. 12) Осложнения течения беременности и родов у пациенток с заболеваниями почек. 13) Особенности родоразрешения пациенток с заболеваниями почек. Тестовые задания Выберите один или несколько правильных ответов. 1. Среди причин материнской смертности во время беременности на первом месте стоят 1) болезни печени 2) заболевания почек 3) заболевания легких 4) заболевания сердца 5) экстрагенитальный сепсис 2. Во время беременности почки в размерах 1) уменьшаются 2) увеличиваются 3. Всегда ли появление белка в моче у беременной следует рассматривать как патологический симптом 1) да 2) нет 4. Во время беременности женщине противопоказаны следующие методы исследования 1) рентгенологические 2) радионуклидные 3) УЗИ 4) нефробиопсия после 20 недель беременности 5) катетеризация мочевого пузыря 5. Как оценивается суточное количество мочи менее 300 мл 1) полиурия 2) олигурия 3) нормальный диурез 4) анурия 6. Пути инфицирования почечных лоханок и интерстиция 1) гематогенное распространение 2) лимфогенное распространение 3) восходящий путь 4) периневрально 7. Укажите вариант хронического гломерулонефрита, проявляющийся минимальными изменениями со стороны мочи 1) латентный 2) нефротический 3) гематурический 4) гипертонический 5) смешанный 8. Характерная триада симптомов для гломерулонефрита 1) гипертония, отеки, изменения в моче 2) боли в пояснице, лихорадка, изменения в моче 3) гипертония, дизурия, изменения в моче 9. Проявлением какого заболевания являются жалобы на внезапно возникшие озноб, повышение температуры до 38-390С, ноющие боли в пояснице, дизурические расстройства, головную боль, иногда тошноту, рвоту 1) ХПН 2) острый цистит 3) острый пиелонефрит 4) острый гломерулонефрит 10. Какой вариант хронического гломерулонефрита характеризуется выраженными отеками, олигурией, массивной протеинурией, высокой гипертензией 1) латентный 2) нефротический 3) гематурический 4) гипертонический 5) смешанный ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
ситуационные задачи Задача №1. В дородовом отделении находится пациентка 24 лет. Беременность третья, срок по менструации 33 нед. В анамнезе преждевременные роды в 34 нед. Во время беременности и в родах было высокое А/Д. При данной беременности с 21—23 нед. появились отеки ног, белок в моче, повышение А/Д. Лечилась амбулаторно. Перенесла скарлатину, корь, часто болеет ангинами. На учете у терапевта не состоит. Объективно: рост 164 см, вес 61 кг. Кожа бледная, пастозность лица, отеки ног. Пульс 86 в минуту. А/Д 150/90, 160/100 мм рт. ст. Матка увеличена соответственно 29/30 недель беременности. Положение плода продольное, головка над входом в таз. Сердцебиение приглушено, 130 в минуту. Общий анализ мочи: белок 2,65 г/л, сахар отрицательный, микроскопия: лейкоциты 6—8 в поле зрения, эритроциты до 10 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. Анализ мочи по Нечипоренко: л — 2600, эр — 25100, гиалиновые цилиндры. Анализ мочи по Зимницкому: суточный диурез 1100 мл, дневной 420 мл, ночной 680 мл. Колебания относительной плотности мочи от 1007—1012 Диагноз, ДАЛЬНЕЙШАЯ Тактика врача . Задача №2. Беременная В., 20 лет, поступила в отделение патологии беременных с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 38,5°С, периодически озноб, частое болезненное мочеиспускание. Беременность первая на 24-25 неделе. Больна 3 дня, не лечилась. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, температура тела 38,6 С, пульс - 100 уд/мин, ритмичный, АД - 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный, печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. Сердцебиение плода 146 уд/мин., ритмичное, приглушено. При пальпации матка в повышенном тонусе. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, наружный зев закрыт, выделения - бели молочного цвета. Диагноз, Акушерская тактика. Эталоны ответов на ситуационные задачи Задача №1. Диагноз 3 беременность 34 недели. ОАА. Сочетанный длительно-текущий гестоз тяжёлой степени на фоне хронического гломерулонефрита. ХФПН. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Синдром задержки внутриутробного развития плода. Тактика Длительно текущий гестоз тяжёлой степени на фоне хронического гломерулонефрита с проявлениями ФПН является показанием для досрочного родоразрешения . Методом родоразрешения целесообразно выбрать операцию кесарева сечения учитывая наличие клинических проявлений ХФПН. В течение 1-2 дней провести дообследование ( ОАК, биохимический анализ крови, коагулограмма, КЩС, ионограмма, УЗИ почек, проба РЕБЕРГА, ЭКГ, ЭХО-КГ, консультации терапевта, окулиста, нефролога), назначить гипотензивную терапию, сульфат магния в суточной дозировке 15-18грамм, дезагреганты, профилактику синдрома дыхательных расстройств у плода Задача №2. Диагноз 1 беременность 24-25 недель. Острый гестационный пиелонефрит. Почечная колика справа. Угроза очень ранних преждевременных родов. Риск внутриутробного инфицирования плода. Тактика. Ввести спазмоанальгетики – баралгин 5,0, или спазмолитики но-шпа 2,0 мл внутримышечно. Назначить антибактериальную, дезинтоксикационную, инфузионную, десенсибилизирующую терапию . Лечение угрозы прерывания беременности. Строгий контроль за температурой тела, пульсом, артериальным давлением, диурезом. При поступлении обследование ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, проба Нечипоренко, посев мочи на идентификацию возбудителя и чувствительность к антибиотикам. При сохраняющейся острой боли, снижении диуреза - немедленно пригласить уролога, показаны: CITO! УЗИ почек, хромоцистоскопия с последующей катетеризацией правого мочеточника. Рекомендуемая литература Основная: 1. Акушерство: учеб. для вузов/ Г. М.Савельева [и др.].-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 656с. 2. Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие /под ред.В.Е.Радзинского.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 656с. 3. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.- М.: Триада-X, 2008. - 816 с. Дополнительная: 1. Шехтман М.М., Довлатян А.А. Лечение и профилактика острого гнойно- деструктивного гестационного пиелонефрита (пособие для врачей) // М.:1997.-24 с. |