патологическое акушерство. Пат. акушерство. Учебное пособие Оренбург

• Название: Учебное пособие Оренбург
• Анкор: патологическое акушерство
• Дата: 17.09.2020
• Размер: 1.51 Mb.
• Имя файла: Пат. акушерство.doc
• Тип: Учебное пособие; #138308
• страница: 4 из 9

Беременность и роды при тазовом предлежании плода

Неправильное положение плода

Предлежание, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ножки плода, называют тазовым. Частота возникновения тазовых предлежаний варьирует в пределах 2,7–5,4%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают чистое ягодичное предлежание, смешанное ягодичное предлежание а также ножные предлежания (полное и неполное). В редких случаях возникает разновидность ножного предлежания— коленное предлежание. Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63,2–68%), реже смешанное ягодичное (20,6–23,4%) и ножное (11,4–13,4%). Нередко в родах происходит переход одного типа тазового предлежания в другой. Полное и неполное тазовое может перейти в полное ножное в трети случаев

Чисто ягодичное предлежание чаще отмечают у первородящих, смешанное ягодичное и ножное — у повторнородящих женщин. Тазовое предлежание у повторнородящих возникает примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих.

ЭТИОЛОГИЯ

Возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы:

Органические причины:

• 
  сужение таза, аномальная форма таза;
  
• 
  пороки развития матки;
  
• 
  чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии;
  
• 
  миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки;
  
• 
  предлежание плаценты;
  
• 
  пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия).
  

Функциональные причины — дискоординация родовой деятельности, которая приводит к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки. Крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз и плод переворачивается.

Наиболее частые причины тазового предлежания — недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое число родов в анамнезе (4,1%) и узкий таз (1,5%). Заслуживает внимания теория «привычного тазового предлежания», частота которого, по данным ряда авторов, составляет 10–22%.

Значительную частоту тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью величины плода и ёмкостью полости матки. По мере увеличения массы тела плода частота тазовых предлежаний снижается. Предполагают, что предлежание зависит также от зрелости вестибулярного аппарата плода.

У многорожавших женщин часто возникает дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатуры матки, обусловленная нейротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в матке.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тазовые предлежания выявляют при наружном и влагалищном исследовании по следующим признакам.

• 
  Высокое стояние дна матки, связанное с расположением тазового конца плода над входом в таз.
  
• 
  При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в таз.
  
• 
  Сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.
  
• 
  Данные влагалищного исследования во время родов:
  
• 
  при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;
  
• 
  при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;
  
• 
  при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, при пальпации крестца уточняют позицию и вид;
  
• 
  при ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку, следует помнить отличительные признаки конечностей плода:
  

–у ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен, его нельзя прижать к подошве в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони;

–с ручкой можно «поздороваться»;

–колено отличают от локтя по подвижному надколеннику;

–стопа переходит в голень под прямым углом.

• 
  по расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо.
  
• 
  При УЗИ легко выявляют тазовое предлежание.
  

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34–36-й неделе беременности. Тазовое предлежание, диагностируемое до 28-й недели беременности, не требует лечения, достаточно динамического наблюдения. Поворот на голову происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременных с тазовым предлежанием и у 30% первобеременных женщин. Диагноз тазового предлежания следует установить до 32–34-й недели на основании данных наружного и внутреннего акушерского исследования.

ДИАГНОСТИКА

Из дополнительных методов исследования можно использовать ЭКГ плода, УЗИ. При ЭКГ желудочковой комплекс QRS плода обращён книзу (а не кверху, как при головном предлежании). Данные ЭКГ и кардиомониторирования позволяют также судить о состоянии плода и диагностировать патологию пуповины (обвитие, прижатие и др.).

Наиболее информативно проведение УЗИ, позволяющее определить не только предлежание и размеры плода, но и выраженные аномалии развития (анэнцефалия, гидроцефалия), локализацию плаценты. Очень важно установить вид тазового предлежания, проследить расположение нижних конечностей при ягодичном предлежании, определить, согнута головка или разогнута, каково расположение пуповины.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

При тазовом предлежании плода в 2–2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают ВПР плода, происходят преждевременные роды. Значительное количество родов (35–40%) в тазовом предлежании наступают при сроке беременности менее 34 нед.

Роды при тазовом предлежании плода существенно разнятся с таковыми при головном предлежании. Основное отличие— высокая ПС, превышающая смертность детей при родах в головном предлежании в 4–5 раз. При родоразрешении через естественные родовые пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода ПС повышена в 9 раз.

В первом периоде родов в 2–2,5 раза чаще, чем при головном предлежании, возникает преждевременное излитие ОВ, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксия плода. Во время родов в тазовом предлежании высока опасность выпадения пуповины, встречающегося в 3,5% случаев.

Врач, ведущий роды, должен помнить, что при тазовых предлежаниях плода возможны осложнения с неблагополучными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепно­-мозговая травма с кровоизлиянием в мозг), так и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания).

Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева, что объясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой. При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки. Нередко происходит запрокидывание ручек, требующее определённых врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек).

При прохождении головки по родовому каналу наиболее ответственный момент — прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки высок риск асфиксии и смерти плода.

В настоящее время убедительно показано, что ПС при тазовом предлежании существенно возрастает при родах крупным или маловесным плодом.

Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании— неблагоприятный для плода прогностический признак. Использование для стимуляции родовой деятельности окситоцина или ПГ опасно, так как может спровоцировать развитие дополнительных осложнений (нарушение маточно-плацентарного кровообращения). Наиболее опасное осложнение при извлечении плода — чрезмерное разгибание головки, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намёта. Вмешательства при тазовом предлежании (экстракция, классическое ручное пособие, пособия при чистом ягодичном предлежании) у некоторых рожениц невозможно выполнить без травмы шейного отдела позвоночника плода, что резко снижает ценность использования указанных пособий.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В женской консультации:

·После подтверждения тазового предлежания на сроке 32–37 нед беременности назначают комплекс гимнастических упражнений для исправления тазового предлежания на головное по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е. или по Диканю И.Ф.

·Попытка наружного профилактического поворота плода на головку на сроке 37–38 нед под контролем УЗИ и с использованием b-адреномиметиков.

·Госпитализация на сроке 38–39 нед беременности.

В стационаре:

• 
  Производят дообследование беременной:
  
• 
  изучение акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии;
  
• 
  УЗИ — предлежание, биометрия, степень разгибания головки;
  
• 
  рентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия) по показаниям;
  
• 
  амниоскопия по показаниям;
  
• 
  оценка состояния плода (нестрессовый тест и др.);
  
• 
  оценка готовности организма женщины к родам.
  

·Определяют прогноз родов и выбор акушерской тактики. В ходе обследования всех беременных разделяют на 3 группы по степени риска предстоящих родов для плода (Радзинский В.Е., 2006 г.):

• 
  К группе I относят беременных высокой степени риска (предполагаемая масса плода более 3600 г, сужение таза, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, влияющие на состояние плода и родовую деятельность, первородящие старше 30 лет и др.). Этим беременным, как правило, выполняют операцию КС в плановом порядке.
  
• 
  В группу II входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах. Роды в данной группе должны проходить под обязательным интенсивным наблюдением (мониторный контроль) состояния родовой деятельности и сердцебиения плода. При возникновении осложнений производят операцию КС.
  
• 
  К группе III относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением, хотя применение мониторного контроля также оправданно.
  

Максимальное количество полученных по шкале баллов — 26. При сумме баллов 16 и более возможны бережные роды через естественные родовые пути. КС показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в 0 баллов, головка чрезмерно разогнута, масса плода более 4000 г, выражена хроническая гипоксия плода, шейка матки незрелая.

Данную шкалу (с меньшей прогностической ценностью) можно использовать при отсутствии возможности проведения рентгенопельвиметрии. В этом случае необходимо проводить клиническую оценку таза. Максимум баллов — 14. При сумме баллов 9 и более возможны роды через естественные родовые пути.

Показания к выполнению планового КС у первородящих являются:

• 
  возраст старше 30 лет;
  
• 
  экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;
  
• 
  выраженное нарушение жирового обмена;
  
• 
  беременность после ЭКО
  
• 
  перенашивание беременности
  
• 
  пороки развития внутренних половых органов;
  
• 
  сужение размеров таза
  
• 
  рубец на матке;
  
• 
  предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г.
  

Частота КС при тазовом предлежании достигает 80% и более.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Тактика ведения самопроизвольных родов:

·I период родов:

• 
  мониторный контроль состояния плода, сократительной деятельности матки;
  
• 
  ведение партограммы;
  
• 
  своевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов;
  
• 
  своевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.
  

·II период родов:

• 
  мониторный контроль;
  
• 
  внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
  
• 
  внутривенное введение спазмолитиков;
  
• 
  рассечение промежности;
  
• 
  ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.
  

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по Цовьянову. Метод применяют при родах в чистом ягодичном предлежании. В основе пособия по Цовьянову лежит сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений.

При затруднённом рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо–Левре-ла-Шапель.

При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие оказывают с момента появления из половой щели нижних углов лопаток. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и освобождение последующей головки плода).

При ножных предлежаниях ножки не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошли плечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения таких осложнений, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление плода в маточном зеве. Единственный способ предотвращения этих осложнений — достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимо задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенный Цовьяновым.

Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки) оказывают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположения плода. Операцию экстракции плода за тазовый конец при наличии условий целесообразно заменить абдоминальным родоразрешением из-за высокого риска травмы матери и плода.
Вопросы для самоподготовки

1. 
   Определение понятия "тазовое предлежание плода".
   
2. 
   Классификация тазовых предлежаний плода.
   
3. 
   Частота тазового предлежания плода.
   
4. 
   Этиология тазовых предлежаний плода.
   
5. 
   Диагностика тазовых предлежаний плода.
   
6. 
   Моменты биомеханизма родов при тазовом предлежании плода.
   
7. 
   Особенности течения беременности при тазовом предлежании плода.
   
8. 
   Особенности течения и осложнения первого периода родов при тазовом предлежании плода.
   
9. 
   Особенности течения и осложнения второго периода родов при тазовом предлежании плода.
   

10) Современные показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода.

11)Методы ручных пособий, применяемых в родах при тазовых предлежаниях плода.

12) Осложнения, возникающие при оказании пособий по Цовьянову в родах при тазовом предлежании плода.

13) Классическое акушерское пособие при тазовом предлежании плода.

14)Этиология неправильных положений плода.

15) Методы диагностики неправильных положений плода.

16)Осложнения во время беременности и в родах при неправильных положениях плода.

17) Наружный поворот при поперечных и косых положениях плода. Показания, противопоказания, условия, подготовка, обезболивание, техника, осложнения.

18) Классический наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот при полном открытии маточного зева. Показания, противопоказания, условия, подготовка, обезболивание, техника, осложнения.

19)Наружно-внутренний поворот при неполном открытии шейки матки по Брекстон-Гиксу.

20)Показания, противопоказания, условия, подготовка, обезболивание, техника, осложнения.

21) Комплексы гимнастических упражнений, исправляющих неправильные положения и тазовые предлежания плода.

22. 
    Операции извлечения плода за тазовый конец. Показания, противопоказания, условия, подготовка, обезболивание.
    
23. 
    Запущенное поперечное положение плода, этиология, клиника, диагностика, методы родоразрешения.
    

Тестовые задания
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ПОКАЗАНИЯМИ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ НИЖЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ

1) пороки развития плода

2) крупный плод

3) анатомически узкий таз

4) смешанное ягодичное предлежание
2. ТРЕТИЙ МОМЕНТ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

1) опускание ягодиц

2) внутренний поворот ягодиц

3) внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища

4) врезывание ягодиц
3. В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА ВОЗМОЖНЫ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1) первичная слабость родовой деятельности

2) раннее излитие околоплодных вод

3) выпадение петель пуповины

4) разгибание головки плода

4. ПРИ СМЕШАННОМ ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПОКАЗАНО

1) наложение акушерских щипцов

2) краниотомия

3)классическое ручное пособие

4) классический акушерский поворот
5. ТАКТИКА ВРАЧА ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ АКУШЕРСКОГО ПОВОРОТА НА НОЖКУ

1) ведут роды по методу Цовьянова

2) выполняют кесарево сечение

3) производят плодоразрушающую операцию

4) выполняют экстракцию плода за тазовый конец
6. К ПРИЧИНАМ ФОРМИРОВАНИЯ ТАЗОВОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ОТНОСИТСЯ

1) анемия

2) гестоз

3) кольпит

4) многоводие
7. ЯГОДИЦЫ И СТОПКИ ПЛОДА ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВУЮТ

1) чисто ягодичном предлежании

2) смешанном ягодичном предлежании

3) полном ножном предлежании

4) неполном ножном предлежании
8. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

ДОЛЖНА ПРОИЗВОДИТСЯ

1. 
   при постановке диагноза
   
2. 
   за две недели до предполагаемого срока родов
   
3. 
   в сорок недель
   
4. 
   с началом родовой деятельности
   

9. ХАРАКТЕРНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА ЯВЛЯЕТСЯ

1. 
   повышение артериального давления
   
2. 
   преждевременное излитие вод и выпадение петель пуповины
   
3. 
   бурная родовая деятельность
   
4. 
   повышение температуры тела
   

10. ВО ВТОРОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ У ПЛОДА МОЖЕТ ПРОИЗОЙТИ

1. 
   запрокидывание ручек
   
2. 
   разгибание головки
   
3. 
   перелом костей черепа
   
4. 
   травма шейного отдела позвоночника
   

Эталоны ответов к тестовым заданиям

№	Ответ	№	Ответ
1	2,3,4	6	4
2	3	7	2
3	1,2,3	8	2
4	3	9	2
5	4	10	1,2,4

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1

В родильное отделение поступила первородящая 17-ти лет с доношенной беременностью, без родовой деятельности, с излитием околоплодных вод два часа тому назад. На учете в женской консультации с 28 недель. Общая прибавка в весе – 13 кг, неравномерная, особенно за последние три недели. Данная беременность - первая. На учете в женской консультации с 28 недель, посещения нерегулярные. При поступлении: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, АД 140/100, 145/105 мм рт. ст., рост 162 см, вес 73 кг. Отеки нижних и верхних конечностей. Размеры таза: 26-28-30-19 см. Окружность Соловьева - 13,5 см. Ромб Михаэлиса 10х10 см. Окружность живота 105 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см. При влагалищном исследовании диагностировано тазовое предлежание плода. Родовой деятельности нет. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин. Подтекают светлые воды.

ДИАГНОЗ, ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Задача № 2

Роженица В., 38 лет, направлена в родильный дом при беременности сроком 38 недель спустя 6 ч от начала регулярных схваток. Предыдущие пять беременностей закончились срочными родами. Четверо первых детей родились в головном предлежании, а пятый - в тазовом. Все дети живы. Настоящая беременность протекала без осложнений. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не выявлено. Размеры таза: 26 – 29 – 32 - 21. Окружность живота - 109 см, высота стояния дна матки над лоном - 29 см. Живот отвислый, округлой формы. Предлежащая часть не пальпируется. Крупная, плотная баллотирующая часть плода определяется слева, выше гребня подвздошной кости, другая – справа, ниже гребня подвздошной кости. Сердцебиение плода слева на уровне пупка, ясное, ритмичное, 140 уд./мин. Околоплодные воды не изливались. Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины, шейка сглажена, раскрытие маточного зева на 8 см. Плодный пузырь цел, напрягается во время схваток. Предлежащая часть плода не определяется. Мыс не достижим. Деформации костей таза не выявлено.

ДИАГНОЗ, ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Эталоны ответов на ситуационные задачи
Задача№1

Диагноз: I беременность 40 недель.Тазовое предлежание плода. Преждевременное излитие околоплодных вод. Юная первородящая. Гестоз легкой степени. Простой плоский таз I-й степени сужения. Предполагаемый крупный плод.

Тактика: родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Задача№2

Диагноз: I срочные роды, Iпериод. Поперечное положение плода. Тактика: родоразрешение путем операции кесарева сечения.ззЗЗ№1
Рекомендуемая литература

Основная:

1. Савельева Г.М. Акушерство: учебник / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, О.Б. Панина, М.Д. Курцер. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656 с.

2. Айламазян Э.К. Акушерство. Национальное руководство / Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В. Е. Радзинский. – М.:ГЭОТАР - Медиа, 2007. – 680 с.

Дополнительная:

1. 
   Сидорова И.С. Руководство по акушерству / И.С. Сидорова, В.И. Кулаков, И.О. Макаров. — М.: Медицина, 2006.
   
2. 
   Норвитц Э.Р. Наглядные акушерство и гинекология / Э.Р. Норвитц, Д.Д. Шордж: Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003.