патологическое акушерство. Пат. акушерство. Учебное пособие Оренбург
 Скачать 1.51 Mb.
|
|
Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской смертности они составляют 20-25%. Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде составляет 5–8%. В настоящий момент разработаны представления о группах высокого риска развития кровотечений среди беременных, совершенствуются методы ведения родов, широко применяются для профилактики кровотечения окситотические вещества в третьем периоде родов. Получили дальнейшее развитие организационные мероприятия, в частности этапность и последовательность оказания экстренной помощи в родовспомогательных стационарах. Все перечисленные меры позволили снизить общее число кровотечений во время и после родов. Данная проблема наиболее актуальная в современном родовспоможении и заслуживает серьезного внимания. Кровотечение, возникшее в третьем периоде родов, называется последовым кровотечением. При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут. Сократительная функция матки нарушается при нерациональном ведении родов, при перерастяжении мышц матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), при гестозах, при дегенеративных изменениях стенки матки после перенесенного воспаления, при миоме матки и др. Причины кровотечения в третьем периоде родов: 1)нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке); 2)травмы мягких тканей родовых путей; 3)наследственные и приобретенные дефекты гемостаза. Одной из нередких причин кровотечения является нерациональное ведение последового периода: грубая пальпация последовой матки, потягивание за пуповину, необоснованное введение больших доз утеротоников, все это нарушает течение последовых схваток, вызывает частичную отслойку плаценты, спазм внутреннего зева и задержку последа или его частей в матке. Группы риска по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде: Юные (18 лет и менее) и поздние первородящие (30 лет и старше) Патология матки (пороки развития, миома матки, рубцы после оперативных вмешательств) Дистрофические изменения мышц (послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания, многорожавшие с ОАА) Перерастяжение тканей во время беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод) Осложнения беременности: Длительная угроза прерывания; Неправильное положение плода; Перенашивание; Гестоз; Анемия; Сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, заболевания печени, почек, ЦНС, острые и хронические инфекции. Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином, бурная или дискоординированная родовая деятельность) Предлежание или низкое расположение плаценты ДВС синдром на фоне шока любого генеза. В зависимости от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки различают: - плотное прикрепление плаценты. - истинное приращение (или вращение) плаценты. Плотное прикрепление плаценты: это патология, при которой ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним. Плотное прикрепление детского места полностью или частично возникает при изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении ферментативной (протеолитической) способности хориона. Изменения в стенке матки возникают после перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит), при рубцах на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах, ОАА), опухолях (миомы), пороках развития матки. Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют хронические инфекции, гестозы, перенашивание беременности. Повышенная протеолитическая способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки. Истинное приращение плаценты - тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же только поверхность отдельных долек. Встречается относительно редко: один раз на 10000-20000 родов. Клиника приращения плаценты чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При плотном прикреплении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным. Диагноз плотного прикрепления или истинного приращения плаценты можно поставить только после ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении плаценты лечение заключается в проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Если нет симптома кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 минут, после чего следует произвести ручное отделение плаценты. При попытке отделить плаценту от матки при ее полном истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение, экстирпация матки без придатков. При частичном истинном приращении последа попытка отделения рукой последа еще более усиливает кровотечение, надо прекратить отделение и немедленно начать чревосечение и удаление матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с анемией и шоком; с целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. Профилактика: - выделение беременных, угрожаемых по кровотечению в группу высокого риска, -рациональное ведение родов: обоснованное применение медикаментозных средств обезболивания и регуляции родовой деятельности, - профилактика кровотечения в конце второго периода родов (внутривенно капельно 5 единиц окситоцина); -предупреждение выкидышей, воспалительных гинекологических заболеваний; -лечение хронических инфекционных заболеваний и др. Акушерская тактика при последовом кровотечении: - катетеризация мочевого пузыря; - пункция или катетеризация локтевой вены с подключением инфузионной терапии; - определение признаков отделения плаценты: (Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова), при положительных признаках, выделение последа по Креде-Лазаревичу; - при отсутствии признаков отделения плаценты и продолжающемся кровотечении под общим обезболиванием на фоне введения утеротоников, ручное отделение плаценты и выделение последа. При пониженном тонусе матки массаж на кулаке; при подозрении на истинное приращение плаценты прекратить попытку ее отделения, лапаротомия, экстирпация матки без придатков; При травме мягких тканей, после рождения последа, ушивание и восстановление целостности тканей. Кровотечение из половых путей в первые 2 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде. Основными причинами, вызывающими кровотечение являются: - задержка в полости матки частей последа, - атония и гипотония матки, - травма мягких тканей родового канала, - нарушение свертывающей системы (коагулопатия). Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия. При атонии нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение. Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна: - истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение больших доз утеротоников, - тяжелые формы гестоза, гипертоническая болезнь, - анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной, - функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода, - предлежание и низкое прикрепление плаценты. Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия. Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока. Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Допустимая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины, при отсутствии у нее акушерской или экстрагенитальной патологии. Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже имеется гиповолемия (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение). Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть. Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, мягкая, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется. Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них. Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнению ОЦК. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки. Они следующие: 1. Опорожнение катетером мочевого пузыря. 2. Катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов. 3. Местная гипотермия (холод на низ живота). 4. Наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки. Одновременное введение утеротоников (окситоцин 5 ед. на 400,0 мл. физиологического раствора в/в капельно; метилэргометрин 0,2 мг. в/в или в/м; динопростон 0,25 мг. в/м или в переднюю губу шейки матки. 5. При продолжающемся кровотечении и потере крови 400 мл, под общим обезболиванием ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке. Кулак соприкасается с дном внутренней поверхности матки, второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. При повышении тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение прекращается. Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери 6. При упорной гипотонии, отсутствии эффекта готовить операционную. В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование полости матки, если в первый раз они были не эффективны. Потеря времени на повторение этих методов приводит к увеличению кровопотери, ухудшению состояния родильницы, геморрагическому шоку и неблагоприятном прогнозу для больной. При отсутствии эффекта от применения гемостатического баллона показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий. При отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью гемостатических швов по методикам В-Lynch, Перейра, Hayman, Cho. По методике B-Lynch после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см ниже разреза и латерального края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на 3 см выше, а выкол — на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24–48 ч. При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Мероприятия по борьбе с анемией. Эти мероприятия производят одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения. Необходимо твердо соблюдать правила, обеспечивающие положительный эффект лечения: все мероприятия начинать как можно раньше. Они должны быть комплексными, с учётом исходного состояния здоровья родильницы. При исходных нарушениях гемостаза с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы на первых этапах кровопотери. Все препараты крови необходимо переливать с использованием лейкоцитарных фильтров (приказ Минздрава России и РАМН N 244/63 от 03.07.01) Осуществляется коррекция КОС крови, восстановление электролитного состава крови, восстановление нарушений микроциркуляции и перфузии тканей. Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход. В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожного покрова и его температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови. Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела. Пограничная кровопотеря - 0,5-0,7% от массы тела. В этих случаях восполнение ОЦК проводят введением кровезаменителей с высоким молекулярным весом в том же количестве, что и кровопотеря. Кровопотеря свыше 0,8% является патологической. Инфузионные среды. Инфузионные препараты в зависимости от особенностей своего действия делятся на следующие группы: противошоковые (гемодинамические), регуляторы водно-солевого и кислотно-основного обмена, дезинтоксиканты, препараты парентерального питания, средства с функцией переноса кислорода. 1). Противошоковые препараты А. Гидроксиэтилированные крахмалы - современные препараты, искусственные коллоиды, полученные из крахмала, а именно из амилопектина - наиболее разветвленного и стабильного компонента крахмала. В него введены гидроксиэтиловые группы, чтобы повысить резистентность к амилазе крови (которая в конечном итоге его все-таки расщепляет в связи со сродством к гликогену) и увеличить физическую стабильность. Коллоидное действие близко к альбумину, поэтому высок гемодинамический эффект (максимальное увеличение ОЦК происходит через 6-8 часов после введения), снижает периферическое сопротивление, улучшает микроциркуляцию, а влияние на коагуляцию реализуется в рамках физиологической нормы (не приводит к кровотечениям). Средние дозы 500-1000 мл. Плазмостерил, 6% и 10%, Рефортан, Рефортан Плюс, Стабизол, Волекам. Б. Декстраны. Это синтетические коллоиды, которые являются полимеризатами глюкозы, т.е. состоят из молекул глюкозы. Основным свойством препаратов этой группы является способность повышать коллоидно-онкотическое давление, привлекать и удерживать определенное время в сосудистом русле достаточно большие объемы жидкости (1 г декстрана удерживает 25 мл воды). В результате повышается ОЦК, нормализуется центральная и периферическая гемодинамика, микроциркуляция, обеспечивается диурез, дезинтоксикационная функция. Кроме того, декстран подобен гликогену, хотя он и является чужеродным для организма, но способен расщепляться до глюкозы с последующим включением в цикл обмена. Следует помнить, что декстраны забирают жидкость из межтканевого пространства, как бы высушивая его, что должно компенсироваться кристаллоидами. Среднемолекулярные декстраны имеют м.м. 55.000-80.000 Это макродекс, полиглюкин, неорондекс, полиглюсоль, интрадекс, полифер, лонгостерил 70, плазмадекс, онковертин, хемодекс(Югославия). Низкомолекулярные декстраны обладают свойством эффективнее улучшать микроциркуляцию и реологические свойства крови, но в связи с меньшей молекулярной массой (от 10.000 до 80.000 но в среднем около 30.000- 40.000) быстрее выводятся из организма. Кроме того, они в большей степени, чем среднемолекулярные декстраны оказывают антитромботический и антиагрегантный эффекты, поэтому следует избегать их при продолжающемся кровотечении, при гипокоагуляции и тромбопении (реополиглюкин, ломодекс, гемодекс). Дозируются препараты от 5 мл/кг до 20 мл/кг, но больше 1,2-1,5 л одномоментно не вводится в связи с риском кровотечений или наоборот снижения реологических свойств и сладжа (в связи с действием высокомолекулярных составляющих). 2). Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния Обеспечение водно-солевого обмена и осмотического давления, электролитного баланса, компенсация дефицита тканевой жидкости обеспечивается за счет кристаллоидных растворов, которые могут быть представлены как монокомпонентными растворами (например - изотонический раствор хлорида натрия), так и поликомпонентными (дисоль, лактосол, квинта-соль, рингер-лактат, ионостерилы). Эти среды быстро замещают дефицит ОЦК, также быстро покидают сосудистое русло, причем выходят во внесосудистое пространство, обеспечивая его достаточную гидратацию, особенно в условиях использования коллоидов. Для коррекции КЩС и восстановления буферных свойств крови, нормализации объема внеклеточной жидкости, перемещения калия в клетку и улучшения энергетического баланса используются комбинированные сбалансированные комплексы солей и осмодиуретических веществ: трометамолкомпозитум и трисамин. 3).Препараты на основе перфторорганических соединений с газотранспортной функцией (растворы синтетического гемоглобина, эмульсии фторуглеродов). Вопросы для самоподготовки 1) Причины кровотечения в последовом периоде. 2) Группы риска по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде. 3) Клиника, диагностика кровотечения в последовом периоде. 4) Профилактика кровотечения в родах и определение объема допустимой кровопотери. 5) Особенности ведения третьего периода родов. 6) Акушерская тактика при последовом кровотечении. 7) Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде. 8) Клиника, диагностика раннего послеродового кровотечения. 9) Алгоритм оказания помощи при раннем послеродовом гипотоническом кровотечении. 10) Клиническая картина и принципы лечения геморрагического шока. Тестовые задания Выберите один или несколько правильных ответов. 1. ОБЪЁМ ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМОЙ КРОВОПОТЕРИ ОТ МАССЫ ТЕЛА У ЗДОРОВОЙ РОЖЕНИЦЫ СОСТАВЛЯЕТ 1) 0,1 % массы тела 2) 0,5 % массы тела 3) 1% 4) 0,25% 2. К ПРИЧИНАМ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ ОТНОСЯТСЯ 1) плотное прикрепление плаценты 2) истинное вращение плаценты 3) разрывы мягких тканей родовых путей 4) анемия 3. Профилактика кровотечения в родах предусматривает проведение всех перечисленных ниже мероприятий 1) выделение группы риска 2) бережного ведения родов 3) введение утеротоников в конце второго периода родов 4) обезболивание во втором периоде родов с помощью ингаляционных анестетиков 4. Показанием к ручному обследованию полости матки является 1) дефект последа 2) разрыв шейки матки второй степени 3) сомнение в целости последа 4) рубец на матке 5. К причинам кровотечения в раннем послеродовом перио-де относится 1) травма мягких родовых путей 2) гипотония матки 3) задержка частей последа 4) нарушение в системе гемостаза 5) раннее излитие околоплодных вод 6. Для профилактики кровотечения в родах применяется 1) окситоцин 2) папаверин 3) прегнантол 4) сорбифер 5) хинин 7. При кровотечении в 3-м периоде родов и наличии признаков отделения плаценты необходимо 1) ручное отделение плаценты 2) провести наружный массаж матки 3) выделить послед наружными приемами 4) ввести сокращающие матку средства 5) холод на низ живота. 8. ДЛЯ ПОЛНОГО ИСТИННОГО ПРИРАЩЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ХАРАКТЕРНО 1) сильное кровотечение из половых путей через 5-10 мин после рождения плода 2) небольшие кровянистые выделения из половых путей сразу после рождения плода 3) острый ДВС синдром 4) отсутствие кровянистых выделений из половых путей в раннем послеродовом периоде 9. ФАКТОРЫ ИМЕЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ОТДЕЛЕНИЯ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ 1) маточные схватки 2) ретроплацентарная гематома 3) состояние свертывающей системы крови 4) сокращение объема матки после рождения плода 10. ШОКОВЫЙ ИНДЕКС - ЭТО ЧАСТНОЕ ОТ ДЕЛЕНИЯ 1) частоты пульса на показатель систолического АД 2) частоты пульса на показатель диастолического АД 3) суммы показателей систолического и диастолического АД на частоту пульса 4) показатель систолического АД на частоту пульса Эталоны ответов к тестовым заданиям
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача№1 Родильница 28 лет. Роды вторые. Первые роды протекали без осложнений, масса плода 4500,0. Беременность шестая (аборты, осложненные эндометритом). Послед отделился и выделился самостоятельно через 7 мин после рождения плода, цел. Кровопотеря 350 мл. Через 5 мин кровяные выделения усилились, при наружном массаже матка мягкая, сокращается и вновь расслабляется, кровотечение продолжается. ДИАГНОЗ, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Задача№2 Роженице 35 лет. В III периоде родов через десять минут после рождения ребенка началось кровотечение, признаков отделения плаценты нет. Кровопотеря 350 мл и продолжается ДИАГНОЗ, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Эталоны ответов на ситуационные задачи Задача №1 Диагноз. Раннее послеродовое гипотоническое кровотечение Неотложная помощь. Пункция периферической вены, внутривенно капельно начать введение 10 ед. Окситоцина, при продолжающемся кровотечении под внутривенным наркозом провести ручное обследование стенок полости матки, при сохраняющейся гипотонии матки – наружно- внутренний массаж матки на кулаке. Кровопотерю восполнить. Задача №2 Диагноз. Кровотечение в последовом периоде. Неотложная помощь. Пункция периферической вены, внутривенно капельно начать введение 10 ед. Окситоцина, под внутривенным наркозом провести ручное отделение плаценты и выделение последа. Кровопотерю восполнить. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная: Айламазян Э.К. Акушерство. Учебник для мед. ВУЗов. 6-е изд. - СПб.: Спец.Лит, 2007. – 528 с. Кровотечения в послеродовом периоде (Методическое письмо). Авторы академик РАМН, проф. Савельева Г.М., академик РАМН, проф. Сухих Г.Т., академик РАМН, проф. Серов В.Н. и др.). М.. 13.03.2008. - № 1820–ВС. – 5 с. Дополнительная: 1. Очерки по производственной и клинической трансфузиологии / Под общ. ред. А.И. Воробьёва. — М.: Ньюдиамед, 2006. — 632 с. |