апвапавпвап. Учебное пособие по овладению практическими навыками модуля акушерство и гинекология
 Скачать 4.64 Mb.
|
|
Рис. 24. ЦитощеткуCervex-Brush вводят во влагалище и ее конус направляют в цервикальный канал. Фото 16. Взятие мазка. Содержимое щеточки наносят на предметное стекло в опреде- ленном порядке. Правильно нанесенный материал. Фото 17. Вид шейки матки в зеркалах. Принцип взятия мазка цитощеткой. Фото 18. Вид шейки матки в зерка- лах. В зятия клинического материа- ла из цервикального канала 56 II.2. 3. РАЗДЕЛЬНОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ВЫСКАБЛИВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА И ПОЛОСТИ МАТКИ Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) – диагностическая процедура, в ходе которой осуществляется забор ткани слизистой оболочки (эн- дометрия) матки и шеечного канала для дальнейшего гистологического исследо- вания. В ряде случаев раздельное выскабливание может осуществляться не только с диагностической, но и с лечебной целью – для удаления полипов, остатков плодного яйца, устранения маточных кровотечений, контроля за проводимой гор- мональной и противовоспалительной терапией. Осуществляется в несколько этапов: 1. Делают соскоб слизистой оболочки канала шейки матки; 2. Зондируют матку; 3. Расширяют цервикальный канал; 4. Специальной кюреткой выскабливают эндометрий; Набор инструментов для диагностического выскабливания: 1. зеркало ложкообразное влагалищное; 2. подъемник гинекологический; 3. корнцанг; 57 4. пулевые щипцы; 5. маточный зонд; 6. набор расширителей Гегара; 7. набор кюреток № 1, 2,4; 8. антисептическое средство, флаконы с раствором формалина 10%; 9. почкообразный лоток, стерильные шарики и салфетки; стерильные пер- чатки; стерильная пеленка; 10. гинекологическое кресло. Согласие на медицинское вмешательство (бланк). II.2. 4. БИОПСИЯ Биопсия - это иссечение кусочка патологического образования в области наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки с целью определения гистологической формы патологического процесса. К биопсии из женских наружных половых органов (вульвобиопсия) обычно прибегают при наличии повреждений, патологических изменений или разраста- ний тканей, природу которых требуется определить. Набор инструментов для биопсии 1. ложкообразные влагалищные зеркала; 2. подъемник; 3. корнцанг; 4. пулевые щипцы; 5. скальпель; 6. конхотом гинекологический; 7. иглодержатель с иглой, кетгут; 8. пинцет; 9. ножницы; 10. почкообразный лоток 58 11. стерильный материал: перчатки, пеленка, шарики и салфетки; 12. антисептическое средство: спирт, настойка йода, флаконы с раствором формалина 10%; 13. гинекологическое кресло; 14. согласие на медицинское вмешательство (бланк). КОНХОТОМ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ Конхотом гинекологический используется в гинекологической практике для взятия ткани на гистологическое исследование, удаления полипов, расположен- 59 ных на небольшом расстоянии канала шейки матки, удаления полипов слизистой влагалища и вскрытия кист шейки матки с биопсией. СКАЛЬПЕЛЬ ХИРУРГИЧЕСКИЙ Область применения: предназначены для рассечения тканей. Разновидность биопсии шейки матки 60 II.2. 5. ПУНКЦИЯ ЗАДНЕГО СВОДА ВЛАГАЛИЩА Пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез) – пункция маточно-прямо- кишечного кармана брюшины (Дугласово пространство) через задний свод влага- лища. Цель исследования – диагностировать различные заболевания ( внематочная беременность, разрыв кисты, апоплексия яичника, воспалительные заболевания, опухоль яичников и т.д.). Набор инструментов для пункции заднего свода 1. ложкообразные влагалищные зеркала; 2. подъемник; 3. корнцанг; 4. пулевые щипцы; 5. стерильный шприц с пункционной иглой; 6. почкообразный лоток; 10. стерильный материал: перчатки, пеленка, шарики и салфетки; 11. антисептическое средство: спирт, настойка йода флаконы с раствором формалина 10%; 12. гинекологическое кресло; 13. согласие на медицинское вмешательство (бланк). 61 ШПРИЦ С ПУНКЦИОННОЙ ИГЛОЙ Область применения: игла для пункции заднего свода влагалища диаметром 1,8 мм и шприц 10 мл. II.3. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Хирургическая помощь при определенной гинекологической патологии зачастую становится единственно верным выбором/решением. В оперативной гинекологии существуют два принципиально различных хи- рургических доступа: один - через естественные половые пути /«малые» операции, другой - через разрез на передней брюшной стенке (классический абдоми- нальный и малоинвазивный) / «большие». К «малым» операциям относят такие манипуляции как: - хирургический метод диагностики - гистероскопия и раздельное диагно- стическое выскабливание (РДВ), биопсия эндометрия, взятие аспирата из поло- сти матки, пункция заднего свода, биопсия шейки матки, гистерорезектоскопия, электроконизация шейки матки, ампутация шейки матки и т.д. - хирургический метод лечения - вакуум-аспирация, аборт, внутриматочная спираль, радиоволновая хирургия различных заболеваний шейки матки и т.д. Эти операции выполняются под местным обезболиванием, седацией или внутривенном наркозом. Большие операции в гинекологии проводят под наркозом (общей анестезией) или регионарными видами обезболивания (спинальной, эпидуральной анестезией или комбинированной спинально-эпидуральной анестезией). 62 ЗОНД МАТОЧНЫЙ С ДЕЛЕНИЯМИ Зонд маточный с делениями, прямой 330 мм. Зонд маточный с делениями, изогнутый 290 мм Область применения: предназна- чен для исследования шеечного канала шейки и полости матки (определение длины), а также для измерения их дли- ны. Рис. 25. Исследование шеечного канала. РАСШИРИТЕЛИ КАНАЛА ШЕЙКИ МАТКИ ГЕГАРА 63 Область применения: для постепенного расширения канала шейки матки при производстве диагностического или лечебного выскабливания и других опе- Рис. 26. Искусственный аборт (схема, введение расширителя Гегара. А - общий вид спереди; Б - вид сбоку раций. На одном конце расширителя имеется как бы срезанная площадка для его удержания, другой конец, который вводят в канал шейки матки, несколько заост- рен. Выпускают наборы расширителей разных диаметров. Каждый расширитель имеет порядковый номер (с промежуточными полуномерами соответствующий 64 его диаметру (от 3 до 24 мм); диаметр каждого расширителя больше диаметра предшествующего на 1 или 0,5 мм. МАТОЧНАЯ КЮРЕТКА № 2, 4, 6 Область применения: предназначена для выскабливания полости матки с диагностической и лечебной целью. ЩИПЦЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА (АБОРТЦАНГ) Область применения: для захватывания и извлечения и матки частей плод- ного яйца при акушерско-гинекологической операции - аборт. 65 ЛОЖКА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ДВУХСТОРОНЯЯ ФОЛЬКМАНА Инструмент в виде ложки. Длина - 210 мм. Область применения: для взятия пробы выделений из половых органов. 66 ПУЛЕВЫЕ ЩИПЦЫ ОДНОЗУБЫЕ ДЛЯ ФИКСАЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ Область применения:используются для фиксации, экспозиции, захватывания и удержания шейки и тела матки при различных гинекологических вмешательствах. Рис.27. Фиксация шейки матки с помощью пулевых щипцов 67 II.3. 1. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ АБОРТА Аборт - это прерывание беременности на любом ее сроке. По законодательству РФ прерывание беременности проводится на сроке до 12 недель Сейчас существует три вида аборта: Вакуумный (мини-аборт); Инструментальный (хирургический или классический); Медикаментозный. ВАКУУМНЫЙ ИЛИ МИНИ – АБОРТ Для мини-аборта определен оптимальный срок – до 4 недель с начала бере- менности. Операция проводится с помощью специального аппарата – вакуумного отсоса с мягким наконечником. Для проведения мини-аборта шейка матки захватывается пулевыми щипца- ми, и после расширения шеечного канала в полость матки вводится трубка от ва- куум-аспиратора, в котором создается отрицательное давление для отсасывания содержимого из полости матки. 68 Рис. 28. Мини-аборт производится методом вакуум — аспирации плодного яйца из поло- сти матки в сроке до 5 недель беременности. Набор инструментов для производства вакуум аборта: 1) влагалищные зеркала ложкообразные; 2) корнцанг -2, пулевые щипцы; 3) маточный зонд; 4) пинцеты хирургические и анатомические; 5) абортцанг; 6) расширители Гегара № 4-12; 7) кюретки № 2,4,6; 8) наконечник для вакуум-аппарата; 9) вакуум-аппарат; 10) катетер металлический; 11) шприц 5,0 и 2,0; 12) лоток. НАКОНЕЧНИК ДЛЯ ВАКУУМ-АППАРАТА Полая трубка диаметром 6 мм, длиной 240 мм с одним или двумя отверстиями на дистальном конце, через которые происходит аспира- ция материала. Проксимальная часть инструмента снабжена пере- ходником для подсоединения шприца 50 мл. Область применения: для мини-аборта, лечебно-диагностическая аспирация 69 Полая трубка диаметром 7-11 мм, длиной 180 мм с одним или двумя отверстиями на дистальном конце, через которые происходит аспира- ция материала. Проксимальная часть инструмента снабжена пере- ходником для подсоединения шприца 50 мл. Шланг для отсоса с вращающейся головкой На столе для инструментов находятся: - стерильные пеленки; ватные шарики; жгут; емкости с дезинфицирую- щим средством; пузырь со льдом. Медикаменты: раствор лидокаина 2%, раствор фентанила 0,05%, окситоцин, этиловый спирт 95°, иодин (раствор иодоната 1%) нитрофурал (раствор фураци- лина 0,02%). Бланк согласия на медицинское вмешательство. Предназначен для проведения искусственного аборта на ранних сроках беременности. Использу- ется в гинекологических отделениях больниц. Фото 19 . Медицинский отсасыватель модель 7С 70 МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ Для медикаментозного аборта используют препарат – мифепристон (таб. 200 мг). Такой аборт возможно провести, если срок беременности не превышает 6-7 недель с момента начала последней менструации. Механизм действия препарата – он блокирует рецепторы прогестерона и таким образом не дает ему осуществлять свои эффекты. Без прогестерона бере- менность протекать не может и наступает выкидыш. Однако, в ряде случаев медикаментозный аборт происходит не до конца и остатки плодного яйца приходится удалять или с помощью вакуумного отсоса или даже с использованием стандартной кюретки (если плодные оболочки доста- точно плотно прикреплены к стенкам матки). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ АБОРТ. Механизм аборта На сроке до 12 недель инструментальный аборт осуществляется в несколь- ко этапов: 1. фиксация шейки матки пулевыми щипцами; 2. зондирование полости матки; 3. расширение цервикального канала расширителями Гегара; 4. кюретаж полости матки. а б Рис.29. Операция искусственного аборта: а – разрушение и удаление плодного яйца аборцангом б – разрушение и выскабливание плодного яй- ца кюреткой 71 Набор инструментов для производства искусственного аборта 1. зеркало влагалищное по Симсу №3; 2. зеркало-подъемник влагалищное по Отто №2; 3. зонд маточный; 4. расширители канала шейки матки Гегара; 5. щипцы пулевые; 6. щипцы для удаления остатков плодного яйца (абортцанг); 7. корнцанг прямой; 8. корнцанг изогнутый; 9. кюретки для выскабливания слизистой оболочки матки острые № 2, 4, 6; 10. пинцет; 11. лоток; 12. стерильный материал: перчатки, пеленка, шарики и салфетки; 13. антисептическое средство: спирт, настойка йода флаконы с раствором формалина 10%; 14. гинекологическое кресло; 15. согласие на медицинское вмешательство (бланк). 72 II. 4. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ЛАПАРОТОМИИ Лапаротоми́я — разрез брюшной стенки для получения доступа к органам брюшной полости, разрезание тела в области живота. Типы разрезов кожи при лапаротомическом доступе: 1. Нижне-срединная лапаротомия; 2. Лапаротомия по Пфанненштилю ( поперечный доступ). Рис. 30. Вид разреза брюшины при лапаротомии. 1- продольный; 2- поперечный. Рис. 31. Нижнесрединная лапаротомия: Начало вскрытия брюшины: 1 - кожа и подкожный жировой слой; 2 - апоневроз; 3 - прямая мышца живота; 73 Рис. 32. Лапаротомия по Пфанненштилю: а - рассече- ны кожа и подкожный жиро- вой слой; б - отделение апо- невроза; в - продольное рас- сечение брюшины. Виды оперативного лапаротомического доступа: гистерэктомия (удаление матки); миомэктомия (удаление миоматозных узлов); цистэктомии (удаление кист яичников); аднексэктомии (удаление придатков матки); сакрокольпопексия (коррекция пролапса гениталий); хирургическое лечение эндометриоза; онкологические операции. Лапаротомия используется, когда применение лапароскопического подхода и вагинальной хирургии невозможно. Хирургический набор для лапаротомии 1. реечный ранорасширитель по Госсе; 2. ранорасширитель Коллина; 3. ранорасширитель хирургический (зеркало) по Кохеру ( 65х 80х250 мм) ; 4. шпатель Ревердена; 5. корнцанг; 6. зажим хирургический; 7. мягкие зажимы; 8. пинцет; 9. лоток почкообразный; 10. стерильный материал: перчатки, пеленка, шарики и салфетки; 11. антисептическое средство: спирт, настойка йода флаконы с раствором 12. формалина 10%; 13. гинекологическое кресло; 14. согласие на медицинское вмешательство (бланк). 74 РАНОРАСШТРИТЕЛЬ РЕЕЧНЫЙ ПО ГОССЕ Предназначен для облегчения до- ступа в брюшную полость путем разведе- ния краев раны и способен удержи- вать расширение под напряжением, удобен когда требуется доступ к большой площади. Расхождение зеркал 0 - 90 мм. РАНОРАСШИРИТЕЛЬ КОЛЛИНА Брюшной хирургический 3-х створчатый ранорасширитель с кремальерой предназначен для фиксации расширения под давле- нием и удобен в местах, где необ- ходимо небольшое расширение, облегчая доступ к органам и удерживания их. Расхождение зеркал 0-150 мм. ЗЕРКАЛО ПО КОХЕРУ 75 Предназначен для облегчения досту- па в брюшную полость путем разведе- ния краев раны и удерживания их в определенном положении. ШПАТЕЛЬ РЕВЕРДЕНА Ранорасширители с большей блестящей поверхностью принято называть зерка- лами. Применяется для оттеснения внутрен- ностей; при зашивании брюшной поло- сти предохраняет кишечник от случай- ного ранения иглой. Вид оперативного лапаротомического доступа. Гистерэктомия (удаление матки). 76 Фото 20 . Рис. 33. Этапы надвлагалищной ампутации матки без придатков. Лапаротомия (а-ж): а - зажимы Кохера наложены на круглую, собственную связку яичника и перешеек маточной трубы (вид сзади). Рис. 34. между зажимами пересечены круглая, соб- ственная связка яичника и маточная труба Фото 21. Аднексэктомия. Лапаротомия: а - зажимы наложены на воронкотазо- вую связку, собственную связку яични- ка и перешеек маточной трубы (вид справа, сзади); б - после отсечения при- датков матки, лигирования (вид справа, сбоку 77 СИМУЛЯЦИОННЫЙ БЛОК ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Цель гинекологического обследования – изучение анатомических и функци- ональных особенностей женских половых органов и включает следующие мето- ды: обще клинические (опрос, осмотр, пальпация, аускультация и др.), лабора- торные (анализы крови, мочи, мазки и т.д.), и специальные гинекологические ме- тоды обследования (осмотр наружных половы органов, обследование с помощью влагалищных зеркал, влагалищное, бимануальное и ректоабдоминальное). Фото 22. Положение исследуемой женщины на гинекологическом кресле ИССЛЕДОВАНИЕ В ЗЕРКАЛАХ. Чаще используют створчатые самодержащиеся (Куско) и ложкообразные (Симса) зеркала. Определяют цвет слизистой влагалища, форму, длину, положе- ние и состояние шейки матки, форму наружного зева, наличие патологических процессов, характер выделений. Берутся мазки для определения состояния мик- рофлоры влагалища и для цитологического исследования эпителия шейки матки. 78 4. Для осмотра используют: створчатые (Куско), ложкообразные (Симпса) с подъемником Отта и пластиковые зеркала. 5. При обследовании берут мазки для бактериоскопического и цитологическо- го исследований. 6. Беременных осматривают в женской консультации при взятии на учет. 7. Получают у пациентки информированное согласие на исследование. ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ЛОЖКООБРАЗНЫМИ ЗЕРКАЛАМИ Ложкообразное зеркало берут в правую руку (фото 23 А). Указательным и большим пальцами левой руки разводят половые губы; вводят ложкообразное зеркало в половую щель ребром по заднебоковой стенке влагалища до середины влагалища (фото 23 Б). Фото 23 А. Фото 23 Б. Берут подъемник (фото 23 В). Вводят подъемник во влагалище по ложкообразному зеркалу до середины в прямом размере, затем переводят в поперечный размер; продвигают подъ- емник до конца переднего свода, слегка надавливая на переднюю стенку влагалища (фото 23 Г). 79 Фото 23 В. Фото 23 Г. Разводят зеркала (фото 23 Д). Осматривают шейку матки и стенки влагали- ща. Извлекают из влагалища сначала подъемник, затем ложкообразное зер- кало. Фото 23 Д. Осмотр шейки матки ложкообраз- ными зеркалами Инструменты погружают в емкости с дезинфицирующим средством. Предлагают пациентке встать, гинекологическое кресло обрабатывают вето- шью с дезинфицирующим средством. |