Общ хирургия уч пособие. Учебное пособие по подготовке к теоретическому этапу курсового экзамена под редакцией проф. А. А. Глухова Воронеж, 2008. 308 с
 Скачать 2.24 Mb.
|
Пороки развития черепа, опорно-двигательного аппарата, пищеварительной и мочеполовой систем. Врождённые пороки сердца. Клиническая картина, диагностика, лечение.Аномалии или пороки развития – возникновение отклонений в строении органов или систем тканей с изменением или полным отсутствием функции в результате нарушения внутриутробного развития плода. По данным ВОЗ, пороки развития встречаются у 0,3 – 2 % родившихся. Как правило, пороки развития проявляются сразу же при рождении ребёнка, значительно реже они проявляются позже, когда прогрессируют с ростом ребёнка. Факторы, способствующие развитию аномалий, называются тератогенными. Эти факторы делят на внутренние и внешние. Действие тератогенных факторов проявляется в первые недели беременности, особенно с 3 по 5ый день и с 3ей по 6 ую неделю (периоды имплантации зиготы и органогенеза). Внутренние факторы – генетические дефекты (связаны с генными и хромосомными мутациями). Внешние факторы: 1.Инфекционные – заболевания матери во время беременности (вирусные – корь, ветряная оспа, герпес; бактериальные – скарлатина, сифилис, дифтерия; протозойные – токсоплазмоз). 2.Физические - вибрация, ионизирующая радиация, травма во время беременности. 3.Хронические заболевания матери – сахарный диабет. Классификация пороков развития: 1.Изменения размеров органов: а) гипергинезия – избыточное развитие органа или части тела; б) гипоплазия (гипогинезия) – недоразвитие; в) полное отсутствие органа (аплазия, агенезия). 2.Изменение формы органов – кривошея, косолапость, подковообразная почка. 3.Аномалии расположения органов (эктопия, гетеротопия – крипторхизм, аберрантная щитовидная железа). 4.Увеличение числа органов: полидактилия, гермафродитизм. 5.Атавизмы – срединные и боковые кисты шеи. 6.Дуплицирующие аномалии – «сиамские близнецы». Пороки развития черепа и головного мозга. Гидроцефалия (водянка головного мозга). Избыточное скопление цереброспинальной жидкости между оболочками мозга или в желудочках. В результате происходит сдавление мозга и его атрофия. Клиника: голова значительно увеличена за счёт свода, открыты роднички, разошедшиеся швы, высокий нависающий лоб. Прогрессирует повышение внутричерепного давления. Периодически отмечаются резчайшие приступообразные головные боли. Оперативное лечение – создание оттока из желудочков с помощью шунтирующих операций. В экстренных случаях – пункция желудочков. Черепно-мозговые грыжи – выпячивание мозга и его оболочек через дефект в костях черепа. 1 случай на 4000 – 5000 новорождённых. Различают: передние, задние и базилярные. Через дефект могут выпячиваться мозговые оболочки, содержащие ликвор или мозговую ткань. Лечение: хирургическое. Наиболее благоприятные сроки лечения – до 1 года. Результаты после операции, проведенной своевременно – благоприятные. Больные после операции физически и умственно развиваются правильно. Краниостеноз. Преждевременное заращение черепных швов и несоответствие между объёмом полости черепа и объёмом мозга. Встречается примерно у 1 из 1000 новорожденных. Череп изменяет форму (башенный, сужен с боков, в половине случаев – 2х сторонний экзофтальм, повышено внутричерепное давление, головные боли, снижение зрения (атрофия зрительных нервов). Лечение: хирургическое, производится двухсторонняя лоскутная краниотомия. Результаты, как правило, благоприятные. Пороки развития позвоночника и спинного мозга. Spina bifida – неполное закрытие позвоночного канала, чаще всего характеризуется расщеплением дужек позвонков, при которых образуются спинно-мозговые грыжи. Обычно выпячивание в поясничной области, возможно нарушение функции тазовых органов, функции нижних конечностей. Лечение – оперативное. Иногда расщепление дужек не сопровождается грыжей, часто может сопровождаться гипертрихозом, дермоидами, энурезом. Пороки развития лица. Незаращение верхней губы (заячья губа). Этот порок развития составляет 12 – 14 % всех пороков развития детского возраста. 1 больной на 1000 – 1500 новорожденных. Различают неполную и полную форму незаращения, при которой нарушается дыхание, питание. Пища постоянно попадает в носовой ход, приводя к асфиксии, пневмонии. Операция: пластическое замещение дефекта производится в первые дни или на 3ем месяце жизни. Результаты хорошие. Макростомия – незаращение угла рта с одной или обеих сторон, чрезмерно широкая ротовая щель, идущая к слуховому протоку. Обычно сопровождается постоянным слюнотечением. Лечение оперативное, лучше всего между 1 и 1,5 годами. Незаращение нёба (волчья пасть). Один больной на 1000 – 1200 новорожденных. История лечения насчитывает несколько столетий. Ранее применяли обтураторы для закрытия дефекта нёба. Основной признак – сообщение ротовой и носовой полостей посредством щели. Пища, особенно жидкая, попадает в нос, вытекает из него: разговорная речь неясная, гнусавая. Расстройства дыхания, питания ранее приводили к 50 % летальности у таких детей на первом году жизни. В настоящее время наиболее целесообразные сроки для оперативного лечения – 3 – 4 года. До операции пользуются специальными плавающими обтураторами. Пороки развития шеи. Врождённые кисты и свищи шеи. Срединные кисты и свищи возникают вследствие нарушения процесса развития средней доли щитовидной железы. Располагается всегда по средней линии, проявляется в возрасте 1 – 5 лет. Обычно удаётся прощупать плотный тяж, идущий к подъязычной кости. Свищи обычно образуются при воспалении и нагноении кист. Лечение – оперативное, обычно в возрасте 3 – 4 лет. Свищ обычно иссекают до корня языка с резекцией подъязычной кости. Боковые кисты и свищи. Встречаются реже срединных, располагаются по внутреннему краю кивательных мышц. Лечение оперативное в 3 – 5 лет. Свищ иссекают полностью до стенки глотки. Пороки развития грудной клетки. Воронкообразная грудь. Деформация проявляется сразу после рождения. Характерен симптом «парадокса вдоха» - западение грудины и рёбер при вдохе, который наиболее ярко проявляется при крике и плаче. В школьном и юношеском возрасте изменения, вызванные деформацией грудной клетки, более выражены. Усиливается нарушение осанки, выражен грудной кифоз, быстрая утомляемость, тахикардия, боли за грудиной, отчётливое уменьшение экскурсий лёгких, развиваются пневмонии, бронхоэктазы, смещение органов средостения. Лечение оперативное – чаще резекция сегментов рёберных хрящей, Т – образная остеотомия грудины и после коррекции – фиксация с помощью металлических или костных конструкций. Врождённые пороки сердца. Различают 3 группы врождённых пороков сердца в зависимости от смешивания артериальной и венозной крови и, соответственно, изменения цвета кожи и слизистых. 1.Цвет кожи нормальный. Артериальная и венозная кровь не смешиваются. Пороки: коарктация аорты, стеноз аорты, лёгочной артерии. 2.Пороки белого типа: дефекты межпредсердной перегородки, незаращение артериального протока. 3.Пороки синего типа – характерны сбросом венозной крови в артериальное русло. Дефекты межпредсердной перегородки. Составляют около 10 % всех пороков сердца. Происходит сброс артериальной крови из левого в правое предсердие. Развивается гипертензия в системе малого круга, дети обычно отстают в развитии, одышка, иногда цианоз, гипертрофия правого сердца. Лечение оперативное, лучше до 3 – 4Х лет. Дефект межжелудочковой перегородки. По статистике института сердечно – сосудистой хирургии этот порок наблюдается у 17 % больных врождёнными пороками. Гемодинамические нарушения связаны с забросом артериальной крови левого желудочка в правый (артериальный сброс). Лечение – оперативное. Незаращение артериального (боталлова протока). Ребёнок отстаёт в развитии, частые пневмонии, бледность кожных покровов, систоло – диастолический шум. Лечение – оперативное. Коарктация аорты (врождённый стеноз перешейка аорты). По данным статистики встречается от 6 до 14 % от всех врождённых пороков. Средняя продолжительность жизни при этом пороке – до 30 лет. Чаще всего гемодинамическая картина включает два различных режима: верхний – включающий коронарную систему плече – головных сосудов и нижний, включающий туловище, нижние конечности и внутренние органы. Состояние декомпенсации может развиться уже у детей 1 года жизни. Оперативное лечение от 3х до 10 лет, но оперируют и на 1 ом году жизни. Операция: резекция и пластика места сужения.. Тетрада Фалло – синий (цианотический) тип порока. Порок является классическим среди всех пороков цианотического типа. Составляет 14 % от всех врождённых пороков и 75 % синих пороков. Анатомически: 1)сужение лёгочной артерии; 2)дефект межжелудочковой перегородки; 3)смещение вправо (декстрапозиция) устья аорты и расположение её над обоими желудочками (аорта, сидящая верхом на межжелудочковой перегородке); 4)гипертрофия стенки правого желудочка. Порок в 1888 г. был впервые описан французским патологоанатомом – Фалло. Цианоз развивается с первых дней или недель. Одышка. К 2 ум годам пальцы - «барабанные палочки».Дети отдыхают, сидя на корточках (очень характерный симптом) – повышается давление в верхних отделах аорты из – за сдавления крупных артерий нижних конечностей, это заставляет более интенсивно работать коллатерали между большим и малым кругом кровообращения. Во время приступов – потеря сознания. Одышечно – цианотические приступы!!! Оперативное лечение: ликвидация стеноза лёгочной артерии, устранение дефекта межжелудочковой перегородки, иссечение фиброзного кольца правого желудочка в области устья лёгочной артерии. Пентада Фалло: тетрада Фалло + дефект межпредсердной перегородки. Пороки развития органов пищеварения. Желточный проток соединяет срединную кишку с желточным мешком, из которого зародыш первые 2 – 3 недели жизни получает питание. Запустевает к 8 ой неделе внутриутробной жизни, а к 3 му месяцу полностью атрофируется. В тех случаях, когда желточный проток остаётся открытым возникает свищ пупка. Мочевой ход (урахус) возникает на 2 – 3 месяце внутриутробной жизни при дифференцировании аллантоиса. Верхний отдел аллантоиса образует мочевой ход, по которому моча плода отходит в околоплодные воды. Облитерация начинается с 5 ого месяца внутриутробной жизни. При незаращении также формируется мочевой свищ в области пупка. Дивертикул Меккеля – слепой отросток, отходящий от подвздошной кишки – вариант неполного заращения дистальной части желточного протока. Грыжа пупочного канатика. Часть брюшной стенки в области пупочного кольца покрыта тонкой прозрачной оболочкой. Выпячивание переходит в пупочный канатик. Оперативное лечение в первые же часы. Пилоростеноз – гипертрофия мышц привратника и нарушение их иннервации Проявляется на 3 – 4 неделе. Лечение оперативное – пилоропластика. Болезнь Гиршпрунга – врождённое недоразвитие нервных сплетений в ректо-сигмоидальном отделе толстой кишки с расширением вышележащих отделов. Гипертрофия, резкое расширение отделов толстого кишечника, увеличение объёма живота, запоры. Лечение – оперативное. Атрезия заднего прохода и прямой кишки – 1 на 10.000. Оперативное лечение в первые же часы. Пороки развития мочеполовой системы Крипторхизм – задержка внутриутробного перемещения в мошонку одного или обоих яичек, которые задерживаются в забрюшинном пространстве или паховом канале. Лечение - оперативное. Аплазия – отсутствие почки. Гипоплазия – уменьшение размеров и функциональной способности почки. Дистопия – перемещение почки (в таз, гр. клетку и т. д.). Подковообразная почка – сращение верхних или нижних полюсов почек Эписпадия - незаращение передней стенки уретры. 1: 50.000. Гипоспадия – отсутствие дистальной части мочеиспускательного канала. 1: 200 – 400новорожденных. Пороки развития опорно – двигательного аппарата. Врождённый вывих бедра – от3 до 8 на 1000 новорождённых. У девочек встречается в 4 – 7 раз чаще. Двусторонний вывих бедра встречается в 3 – 4 раза реже, при этом левосторонний вывих бывает в 2 раза чаще, чем правосторонний. Этиология: 1) задержка развития на эмбриональной стадии; 2) порок первичной закладки. У 98 – 99 % детей с этим заболеванием при рождении отмечается предвывих – дисплазия тазобедренного сустава. По мере роста головка бедра в первые месяцы смещается кнаружи и вверх, впадина сустава уплощается, замещается соединительной тканью. Головка вне вертлужной впадины деформирована, уплощена, вертлужная впадина уплощена, суставная сумка растянута Осмотр должен проводиться в первые дни. Наиболее достоверные симптомы: симптом вправления или вывихивания, или симптом соскальзывания. симптом ограничения отведения, который определяется путём отведения ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах. Асимметрия кожных складок бедра. В 1 – 1,5 года выявляется хромота при одностороннем и «утиная походка» при двустороннем вывихе, появляется укорочение конечности на стороне поражения. Позднее выявляется поясничный лордоз. R – графия! Лечение: необходимо начинать с первых дней. До 1 года используют специальные шины, распорки, фиксирующие нижние конечности в состоянии отведения. Такая фиксация в течение 3 – 4х месяцев позволяет добиться нормального развития головки бедра и суставной впадины, и вывих бедра полностью излечивается. В возрасте 1 – 3 лет используют лечение в гипсовой повязке - кроватке (М.В. Волков). После 3 х лет – оперативное вправление вывиха. Врождённая косолапость. В среднем 1:1000 новорожденных. Супинация (поворот стоп внутрь). Аддукция (приведение переднего отдела стопы). Эквинус (подошвенное сгибание стопы). Сопровождается атрофией мышц голени, походка с опорой на тыл стопы. Лечение – с первых дней жизни. В первые 2 – 3 недели – 6 – 7 раз в день – лечебная гимнастика и бинтование мягким фланелевым бинтом. Начиная с 20 – 30 дня жизни – этапные гипсовые повязки до 5 месяцев, меняя гипс каждые 7 дней. У детей старше этого возраста повязки меняют через 2 недели, пока стопе не булет придано нормальное положение. У 60 – 70% детей удаётся устранить деформацию к 6 – 7 месячному возрасту. При неудаче консервативного лечения – в 2,5 – 3 года – операция Зацепина на сухожильно – связочном аппарате с последующей гипсовой повязкой на 5 – 6 месяцев. Синдактилия – сращение между пальцами (кожное или костное). Операция в 2 – 3 года. Полидактилия – увеличение числа пальцев на руках или ногах. Макродактилия – увеличение объёма пальцев. |