Вирусные гепатиты 2013. Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности лечебное дело 060101 педиатрия 060103
 Скачать 0.52 Mb.
|
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ DВирусный гепатит D (гепатит дельта, гепатит В с дельта-агентом) – вирусный гепатит с контактным механизмом передачи возбудителя, вызываемый дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме HBsAg. Заболевание характеризуется тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом. КОДЫ ПО МКБ-10: В16.0. Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) и печёночной комой. В16.1. Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) без печёночной комы. В17.0. Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В. Актуальность ВГD В мире у 30 млн человек диагностируется хроническая дельта-инфекция. Частота случаев коинфекции и суперинфекции вирусами гепатита В (HBV) и HDV колеблется в различных странах от спорадической регистрации до 25–30%. Около 10% больных хроническим HBsAg-позитивным гепатитом инфицированы HDV. Показателем широты распространения дельта-инфекции служит частота выявления антител к HDV (анти-HDV). Высокая распространенность дельта-инфекции отмечается в Африке, Южной Америке, Италии, странах Азиатско-Тихоокеанского региона. Выделяют 8 генотипов HDV. Генотип I HDV преимущественно распространен в странах Европы, Азии и на территории Российской Федерации. Процессы глобализации и миграции населения являются основными факторами распространения дельта-инфекции в мире. Этиология ВГD Вирус гепатита D (HDV) состоит из нуклеокапсида дельта антигена (HDAg) и РНК HDV. Внешняя оболочка образована поверхностным антигеном вируса гепатита B (HBsAg). Дельта-антиген локализуется в ядрах инфицированных гепатоцитов, в ядрышках и/или нуклеоплазме, устойчив к нагреванию, действию кислот и нуклеаз; разрушается в присутствии щелочей и протеаз. Репликация HDV происходит в ядре зараженного гепатоцита. Вирус гепатита D не может участвовать в развитии гепатитной инфекции без одновременной репликации вируса гепатита В. Возможны две формы их взаимодействия: ко-инфекция (одновременное инфицирование гепатитом B и D) и суперинфекция (инфицирование гепатитом D носителя гепатита В). Взаимосвязь HBV и HDV определяется использованием HBsAg для формирования внешней оболочки HDV, а также ингибированием репликации HBV в присутствии HDV в течение острой инфекции. Эпидемиология ВГD Источниками заражения ВГD являются носители вируса гепатита В (HBsAg) с наличием маркёров дельта-вирусной инфекции, больные с хроническими формами этого заболевания. Механизм инфицирования – гемоконтактный. Пути инфицирования аналогичны ВГВ и ВГС. Восприимчивость к инфекции - регистрация данного заболевания в России проводится неполно. Наиболее неблагополучные территории - Якутия, Тыва. Установлена отчётливая корреляция между широтой распространения дельта-инфекции и уровнем носительства HBsAg. Патогенез ВГD Общность способов передачи ВГD и ВГВ, нуждаемость дельта-агента в оболочке частицы Дейна для своего размножения и большая распространенность ВГ-В среди населения делают возможным одновременное инфицирование двумя вирусами (коинфекция) или присоединение ВГ-D к хроническому гепатиту В (суперинфекция). При коинфекции вначале развивается острый ВГ-В, после чего становится возможным размножение, накопление и прямое цитопатическое действие дельта-агента. Кроме того, HDV запускает иммуноопосредованный механизм цитолиза, что ведет к развитию более выраженного цитолиза. Внепеченочная репликация HDV не установлена. Длительность и исход коинфекции лимитируется продолжительностью HBs-антигенемии. Суперинфекция приводит к тяжелому прогрессирующему течению вплоть до массивного некроза печени или быстропрогрессирующего цирроза. Исходы суперинфекции B+D всегда неблагоприятны. Клиника ВГD Клиника сходна с таковой при ОГВ. Инкубационный период составляет от 6 до 10 недель. Преджелтушный период начинается более остро, чем при ВГВ: слабость, недомогание, утомляемость, головная боль. Одновременно отмечают диспепсические явления: снижение аппетита вплоть до анорексии, тошноту, рвоту. Боли в крупных суставах возникают чаще, чем при ВГВ. Почти у половины больных появляются боли в правом подреберье, что не характерно для ВГВ. Другое отличие от ВГВ - повышение температуры тела (у 30% больных температура поднимается выше 38С). Продолжительность преджелтушного периода в среднем составляет около 5 дней. Желтушный период. С появлением желтухи симптомы интоксикации нарастают, сохраняются артралгии, субфебрилитет, усиливаются слабость, утомляемость ;чаще выявляется кожный зуд; сохраняются боли в правом подреберье; дольше сохраняется слабость, снижение аппетита. Печень увеличена; чаще ,чем при ВГВ, увеличивается селезёнка. Нередко - уртикарные высыпания на коже. В сыворотке крови повышено содержание билирубина за счёт связанной фракции, активность трансфераз выше, чем при ОГВ. Значительно повышается показатель тимоловой пробы что не свойственно для ВГВ; сулемовая проба остаётся нормальной. В среднем гипербилирубинемия длится до 1,5 мес, гиперферментемия - до 2-3 мес. Заболевание нередко имеет двухволновое течение с клинико-ферментативным обострением. У 60% больных на 18-32 день от начала желтухи на фоне улучшения вновь нарастают слабость, головокружение, боли в области печени, печень увеличивается, повышается показатель тимоловой пробы и активность трансфераз. Часто АСТ выше активности АЛТ. Возможно снижение сулемового теста и протромбинового индекса. У некоторых больных наблюдают только ферментативное обострение. Заболевание чаще протекает в среднетяжёлой и тяжёлой форме; в 5-25% случаев развивается фульминантная (молниеносная) форма с летальным исходом. У взрослых 60-80% фульминантных форм НВsАg-позитивного гепатита обусловлены НDV-инфекцией. При благополучном течении гепатита смешанной этиологии длительность болезни составляет 1,5-3 мес. Болезнь заканчивается выздоровлением (около75%) или смертью при фульминантной форме болезни. Хронический гепатит развивается редко(1-5%) Острую дельта-инфекцию необходимо дифференцировать с острым и обострением ХВГВ. Острый гепатит дельта следует предположить при появлении желтухи у «здоровых» носителей НВsАg или при обострении ХГВ, а также при коротком преджелтушном периоде, болях в правом подреберье, лихорадке, отёчно-асцитическом синдроме, гиперферментемии, гипербилирубинемии, низких значениях сулемовой пробы и повышении тимоловой пробы. Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В Данный вариант заболевания может протекать как манифестно, так и латентно. У 60-70% больных отмечается или эпизод желтухи, или клиника желтушного варианта острого гепатита. Инкубационный период длится 3-4 недели. Преджелтушный период не более 3-4дней. Начало острое, у половины больных температура тела выше 38градусов, появляются артралгии и боли в правом подреберье, у отдельных больных отмечают уртикарную сыпь на коже. Через 2-3 дня моча становится тёмной, кал ахоличен, увеличивается печень и селезёнка, появляется желтушность кожи и склер. С появлением желтухи состояние больных ухудшается, нарастает интоксикация, температура тела повышена ещё 3-4 дня, сохраняются артралгии, постоянные боли в правом подреберье. При осмотре: печень значительно увеличена, плотная; увеличена селезёнка. Более чем у 40% больных появляется отёчно-асцитический синдром. В сыворотке крови – гипербилирубинемия (до 2 и более мес), гиперферментемия. Высокая активность АЛТ и АСТ сохраняется более длительно, чем при ВГВ и гепатите смешанной этиологии. При острой дельта (супер-) инфекции характерно нарушение белково-синтетической функции печени: снижение показателя сулемовой пробы уже в первые 10дней желтушного периода, повышение тимоловой пробы, снижение количества альбуминов, повышение содержания гамма-глобулиновой фракции. У большинства больных заболевание протекает волнообразно с клинико-биохимическими обострениями (нарастание желтухи, интоксикация, развитие отёчно-асцитического синдрома,1-2 дневные волны лихорадки с ознобом, эфемерная сыпь на коже). Выздоровление наступает крайне редко, исходы почти всегда неблагоприятны: либо летальный исход (при фульминантной форме или при тяжёлой форме с развитием подострой дистрофии печени), либо формирование хронического ВГ (примерно у 80%) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в цирроз печени. Ещё один вариант суперинфекции - заражение дельта-вирусом больных ХГВ. Клинически это проявляется обострением до того благоприятно протекающего гепатита, появлением интоксикации, желтухи, гиперферментемии, а также прогрессией в цирроз печени. Диагностика ВГD При ОВГ с дельта агентом (коинфекция) с первых дней желтухи в сыворотке крови обнаруживают НВsАg, анти-НВV IgМ в высоком титре, НВе-антиген, НDАg и /или анти-дельта (анти-дельтаIgМ). Через 1-3 недели от начала желтушного периода анти-дельта IgМ перестают выявляться, сменяясь анти-HD IgG. Методом ПЦР РНК VDV в сыворотке крови определяют в течение 1-3нед от начала желтушного периода. У пациентов с суперинфекцией в периоде продромы и с первых дней желтушного периода выявляют НВsAg, HBcAg или анти-HBe, но анти-HBc IgM отсутствуют. Также выявляют анти-дельта IgM и немного позднее (через 1-2 недели) – анти-дельта IgG. PHK HDV обнаруживают в крови больных с продромального периода и при развитии хронической инфекции постоянно тестируют кровь изолированно или наряду с ДНК HBV. При тяжёлом течении гепатита дельта нередко из крови исчезают поверхностный антиген и ДНК ВГВ, но определяется РНК инфекции дельта. Лечение больных острым ВГВ и острым ВГD Госпитализация обязательна. При легком и среднетяжелом течении лечение проводится как при ВГА Лечение тяжелого течения: - перевод в ПИТ - строгий постельный режим - возможен перевод на парентеральное питание (в/в аминокислотные смеси) - лактулоза внутрь до 120 мл в сутки - инфузионная терапия: 2-2,5л в сутки под контролем диуреза (изотонические растворы глюкозы, полиионные растворы, реамберин, глюкозо-калий-инсулиновые) - ингибиторы протеолиза (контрикал 20000 Ед в/в) - гепа-мерц в/в до 20 г в сутки капельно медленно (на 500 мл физ.раствора или глюкозы 5%) - антибиотики широкого спектра (цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны) - при наличии геморрагического синдрома – этамзилат до 6 мл в сутки в/в, викасол 3 мл в сутки в\м, свежезамороженная плазма При развитии ОПЭ – перевод на ИВЛ, борьба с отеком мозга, плазмаферез, альбуминовый диализ, ингибиторы протонной помпы, купирование психомоторного возбуждения, ламивудин 100мг в сутки внутрь или энтекавир 0,5 мг внутрь. Включение в лист ожидания для неотложной трансплантации печени. Лечение холестатических форм: - урсосан (урсофальк, урдокса, урсодекс, урсолив) 10-15 мг/кг в сутки внутрь Критерии выписки из стационара: - исчезновение желтухи - нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы) - нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм |