Вирусные гепатиты 2013. Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности лечебное дело 060101 педиатрия 060103
 Скачать 0.52 Mb.
|
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ BВирусный гепатит В (ВГВ) - вирусная антропонозная инфекционная болезнь с контактным и вертикальным механизмами передачи возбудителя. Характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с наличием в части случаев желтухи и возможной хронизацией. КОДЫ ПО МКБ-10: В16. Острый вирусный гепатит В. В16.2. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с печёночной комой. В16.9. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без печёночной комы. Актуальность ВГВ Около 5,5 млрд человек имели контакт с НВV-инфекцией. Около 2 млрд. человек имеют маркеры НВV. Число вновь регистрируемых случаев ВГВ около 4-5 млн ежегодно. Количество смертей, связанных с НВV – 1-2 млн ежегодно (из них 15-25% в исходе ХГВ. В РФ и СНГ от ВГВ ежегодно погибает около 10 тыс. человек (5 тыс. – от ОГВ, 4,5 тыс. – от ХГВ). 10% перенесших ОГВ становятся носителями НВV. Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени) у инфицированных НВV в 223 раза выше, чем при его отсутствии. Этиология ВГВ Вирус гепатита В (НВV) – родоначальник семейства вирусов Hepadnaviridae, - гепатотропен, способен к длительному персистированию в организме человека. Морфологически вирус гепатита B состоит из ядра (нуклеотида), внутри которого находиться двухцепочечная ДНК и фермент ДНК - полимераза. Нуклеотид содержит HBc-антиген, который прочно интегрирован в ядро клетки-мишени (гепатоцита) и не определяется в сыворотке крови, но в ходе репродукции вируса трансформируется в HBe-антиген, который определяется при острой инфекции. Оболочка вируса состоит из поверхностного антигена (HBsAg). Вирус гепатита B реплицируется преимущественно в клетках печени, а также в клетках почек, поджелудочной железы, костного мозга и лимфоцитах. Вирус гепатита B - высоко инфекционен: для заражения HBV достаточно 10-100 частиц вируса, устойчив во внешней среде, сохраняется при t +30 - +32 С0 - 6 месяцев, при t –20 С0 - 15 лет; при обработке сухим жаром (t + 160 С0) разрушается в течении 1 часа, чувствителен к эфиру, не ионным детергентам. Вирус гепатита В – самый изменчивый из ДНК-содержащих; зарегистрировано более 60 мутантных штаммов, имеет 8 генотипов, обозначенных латинскими буквами от A до G. Доказана взаимосвязь определённого генотипа и субтипа HBV с тяжестью течения острого и хронического гепатита, развитием фульминантных форм и эффективностью применяемой терапии. Эпидемиология ВГВ Источниками заражения НВ-вирусом восприимчивых лиц являются больные с различными формами острого гепатита В (4-6%), хронического гепатита В и вирусоносители (94-96%). Вирус у инфицированных лиц содержится в крови, сперме, вагинальном секрете. Механизм инфицирования – гемоконтактный (парентеральный) Пути инфицирования: естественные (половой, перинатальный) и искусственные, связанные с парентеральными вмешательствами. Восприимчивость к ВГВ – всеобщая, обусловленная наличием специфических рецепторов к HBs антигену на гепатоцитах. Группы риска: - дети, подростки, молодёжь; - медицинские работники; - реципиенты крови и её компонентов; - реципиенты при пересадке органов; - пациенты отделений гемодиализа; - пациенты хирургических и других отделений с высокой парентеральной нагрузкой; - потребители инъекционных наркотиков; - работники секс-бизнеса; - новорождённые от женщин, инфицированных ВГВ; - воспитанники специализированных интернатов. Патогенез ВГВ Гемоконтактный способ заражения обеспечивает гематогенный занос вируса в печень. Репликация вируса гепатита В возможна также в клетках костного мозга, лимфоцитах, почках, поджелудочной железе, но с меньшей интенсивностью. Сложный механизм репликации ДНК, с образованием нуклеокапсидов для синтезирования дочерних вирионов и матриц для сборки вирионов приводит к возможности длительной персистенции вируса в организме. Вирусу не свойственно прямое повреждающее действие на гепатоциты. Их цитолиз осуществляется иммуноопосредованно, главным образом, за счет реакций со стороны клеточного иммунитета. Реакция со стороны гуморального звена менее значима в иммунопатогенезе и заключается в продукции специфических антител к антигенам ВГВ, их связывании, с образованием иммунных комплексов и прекращении циркуляции в крови в свободном виде. Вместе с тем, значимость гуморального ответа повышается при развитии аутоиммунных процессов, которые принимают участие в генезе хронического гепатита. Взаимодействие HBV с клеткой также может приводить к интеграции сегментов HBV ДНК в геном гепатоцита, что в свою очередь может играть определенную роль при развитии гепатоцеллюлярной карциномы. В результате размножения вируса в гепатоцитах, возникновения массивного некроза паренхимы печени, белковые компоненты клеток начинают выступать в роли аутоантигенов. Гидролитический аутолиз гепатоцитов ведет к повреждению капилляров ткани печени и инфильтрации ее плазменными элементами с развитием фагоцитарно-лимфоцитарной активности, что и обуславливает развитие мезенхимально-воспалительного синдрома. Возникновение фульминантного гепатита связывают с развитием чрезмерного гуморального гипериммунного ответа, следствием чего является массивный некроз печени. При этом регенерация печеночной ткани не наступает или развивается медленно. Чрезмерный иммунный ответ может быть детерминирован иммуногенетически. Допускается, что определенную роль в генезе фульминантного течения гепатита могут иметь мутантные штаммы ВГВ (в частности HBe-негативные штаммы), а также ускоренный апоптоз гепатоцитов, индуцированный HBV. При благоприятном течении гепатита последней стадией патогенеза является освобождение организма от вирусов и формирование иммунитета. Клиника ВГВ Для ВГВ характерно циклическое течение. Инкубационный период длится от 45 до 180 дней (чаще от 2 до 4 мес). В течении ОГВ выделяют преджелтушный, желтушный периоды и период реконвалесценции. Преджелтушный период длится 1-5 недель. Характерны астеновегетативный (слабость, утомляемость, разбитость) и диспепсический (ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье) синдромы. Часты головная боль, нарушения сна. Примерно у 20-30% больных наблюдают боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, повышение температуры тела, реже кожный зуд. Ещё до появления желтухи увеличивается печень (иногда селезёнка), моча становится тёмной, в сыворотке крови повышается в 20-30 раз активность АЛТ и АСТ; в крови обнаруживают специфические маркёры НВV -инфекции (НВsАg, НВeАg, анти-НВcIgМ). Преджелтушный период может отсутствовать, тогда потемнение мочи и желтушность склер служат первыми симптомами болезни. С появлением желтухи самочувствие больных не улучшается: нарастает слабость, снижается аппетит вплоть до анорексии, тошнота, сухость и горечь во рту, нередко –головная боль и головокружение, прекращаются артралгии. В желтушном периоде ещё более увеличивается печень. Постепенно нарастает желтуха, достигая максимума на 2-3 неделе. Моча становится тёмной, кал на высоте желтухи становится ахоличным. Продолжительность желтушного периода варьирует от нескольких дней до нескольких недель, чаще составляет 2-6 недель. Повышение активности АЛТ в 30-50 раз регистрируют в течение всего желтушного периода. Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни (снижение показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса). Показатель тимоловой пробы обычно не повышается или повышается незначительно. В периферической крови количество лейкоцитов нормальное или понижено. Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно: содержание билирубина в сыворотке нормализуется в течение 2-4 недель; повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения НDV-инфекции Клинические варианты ВГВ: желтушный, безжелтушный, стёртый, инаппарантный (субклинический). По данным эпидемиологичских исследований, безжелтушный вариант встречается в 20-40 раз чаще желтушного. Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ – выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов - зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыворотке крови – высокая билирубинемия, повышенное содержание холестерина и активности ЩФ .Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже. ВГВ может протекать в лёгкой, среднетяжёлой или тяжёлой форме. Наиболее информативным для оценки тяжести вирусного гепатита признают синдром печёночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, снижением аппетита, вегето-сосудистыми нарушениями, а в отдельных случаях и нарушением сознания. Выраженность интоксикации в сочетании с результатами лабораторного исследования (прежде всего АЛТ и протромбиновая активность) характеризует тяжесть гепатита. При лёгкой форме ВГВ интоксикация выражена незначительно, интенсивность желтухи невелика, в биохимических пробах выявляется повышение билирубина крови, гиперферментемия (при этом коэффициент де Ритиса менее 1). При среднетяжёлой форме ВГВ в желтушном периоде интоксикация проявляется умеренной слабостью, непостоянной головной болью, снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой после еды, могут быть кратковременные носовые кровотечения; желтуха яркая, стойкая. Биохимические пробы: повышение билирубина, трансаминаз, может выявляться незначительное снижение протромбиновой активности. Тяжёлая форма ВГВ характеризуется нарастанием выраженной интоксикации в желтушном периоде (слабость, аппетит отсутствует, постоянная тошнота, частая рвота). Появляются новые клинические признаки: адинамия, головокружение, мелькание мушек перед глазами, тахикардия, болезненность в области печени, сокращение размеров печени, геморрагический синдром (кровотечения из носа, кровоподтёки в местах инъекций и т.д.), лихорадка, желтуха нарастает. Одновременно отмечают значительное снижение протромбиновой активности, повышение активности АЛТ более 80-90 норм; высокая гипербилирубинемия(200 мкм\л и выше). Диагостика ВГВ Стандарт лабораторной диагностики ВГВ - общий анализ крови, - общий анализ мочи, - общий билирубин крови и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза крови, - протромбиновый индекс, - маркёры вирусных гепатитов А, В, С, D, Е (НВsAg, анти-НВcIgM, НВеАg, анти-НВcIgG, анти-НСV, анти-НАVIgM, анти-НDV-суммарный). - анти-ВИЧ Дополнительная лабораторная диагностика При тяжёлой, затяжной, холестатической формах, при развитии осложнений: - ГГТ, ЩФ, холестерин крови, b -липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, - коагулограмма, - калий и натрий крови, - диастаза мочи, - УЗИ органов брюшной полости, - ЭКГ, - рентгенография органов грудной клетки, - анализ на группу крови и резус-фактор. Специфическая лабораторная диагностика ВГВ. Верификация острого ВГВ проводится путём выявления специфических маркёров. Антигены и антитела к НВ определяются методом ИФА. НВsAg появляется в крови за 2 нед - 2 мес до появления симптоматики . При гладком течении ВГВ в периоде реконвалесценции НВsAg исчезает, а через 3-4 мес от начала заболевания появляются анти- НВs, что свидетельствует о формировании иммунитета . При тяжёлом течении ВГВ НВsАg может выявляться в небольшой концентрации, при этом антитела к НВs –антигену выявляются рано. При фульминантном течении ВГВ отмечается очень быстрая сероконверсия и могут выявляться только анти-НВ s. Самым достоверным специфическим маркёром ОГВ являются анти-НВсIgМ, которые появляются в конце инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений. Через 4-6 мес от начала заболевания анти-НВс IgМ исчезают и появляются анти-НВс IgG (они сохраняются пожизненно).У вирусоносителей НВ анти-НВсIgМ в крови отсутствуют. В инкубационном периоде ВГВ одновременно с НВsАg в сыворотке крови циркулирует НВе-антиген - маркёр активной репликации вируса, он выявляется ещё до синдрома цитолиза. НВеАg исчезает из крови ещё в периоде желтухи и появляются анти-НВе. Наличие НВеAg всегда отражает продолжающуюся репликативную фазу острой НВ-инфекции, если он обнаруживается более 2-3 мес , то это свидетельствует о возможности хронизации процесса. Индикация НВеАg и анти-НВеАg имеет не столько диагностическое, сколько эпидемиологическое и прогностическое значение, изменением генетического кода в Рrе При заражении мутантным типом НВV наблюдается высокая частота развития тяжёлых форм ОВГВ и фульминантного гепатита. НВеАg как критерий репликации не выявляется, может отсутствовать НВsАg. HBV DNA - наиболее чувствительный показатель репликации вируса. ПЦР позволяет выявить ДНК вируса в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени, что указывает на репликацию. Индикация НВV ДНК позволяет диагностировать гепатит, вызванный мутантными штаммами НВV. Суммарное исследование антигенов и антител и применение ПЦР позволяют констатировать наличие НВ-инфекции отличить острую инфекцию (НВsАg в сочетании с анти-НВс IgМ) от хронической (НВsАg в сочетании с анти-НВс IgG),судить о выздоровлении и сформировавшемся протективном иммунитете (анти-НВ более 10 МЕ),выявить репликативную активность НВV,определить форму хронического ВГВ (НВе-негативный или НВе-позитивный), прогнозировать течение болезни, судить об эффективности проводимой терапии. Профилактика ВГВ С целью профилактики ВГВ проводят тщательный отбор доноров с обязательным исследованием крови на наличие НВsАg и активности АЛТ; максимально ограничивают число показаний к переливанию крови. Необходимо соблюдение правил обработки медицинских инструментов, соблюдение правил работы медицинскими сотрудниками (использование перчаток, масок, защитных очков), санитарно-просветительная работа среди населения (информация о риске полового заражения при внутривенном употреблении наркотиков), обследование беременных на наличие НВsАg. Специфическую профилактику осуществляют с помощью генноинженерных вакцин против ВГВ. В России зарегистрированы моновалентные и комбинированные вакцины. Моновалентные вакцины: Комбиотех (Россия); ДНК-рекомбинанатная (Россия) Регевак (Россия), Энджерикс В (Бельгия) Шанвак (Индия) НВ-ВАКС11 (Нидерланды), Эувакс (Корея), Эбербиовак НВ (Куба). Поливалентные вакцины: - Твинрикс (Бельгия) – комбинированная вакцина для профилактики одновременно ВГА и ВГВ - Бубо-кок (Россия) против коклюша ,дифтерии, столбняка и ВГВ) - Бубо–М (Россия) против ВГВ, дифтерии, столбняка) - Тританрикс (Великобритания) против ВГВ, коклюша, дифтерии, столбняка) Вакцинация является самым эффективным методом профилактики ВГВ. Эффективность современных вакцин составляет 85-95%. Вакцинацию проводят по схеме 0-1-6 месяцев. Титр анти-НВ определяют спустя 1-3 мес после окончания основного курса вакцинации. Ревакцинацию проводят однократно через 5-7 лет в случае снижения защитного уровня антител (защитный уровень концентрации анти-НВs – 10 МЕ/мл и более). Вакцинации подлежат прежде всего лица с повышенным риском заражения: новорождённые от матерей – носительниц НВА или перенёсших ВГВ во время беременности(по схеме 0-1-2-12 месяцев); медицинские работники; выпускники медицинских институтов и училищ; больные гемофилией; пациенты центров гемодиализа и т.д.; члены семей больных или носителей НВА. Вакцины против ВГВ могут применяться в целях экстренной профилактики инфекции. При случайной травме предметами, загрязнёнными кровью больных или носителей НВА вакцинацию проводят по схеме 0-1-2-12 месяцев В целях экстренной профилактики при контакте с НВs-положительной кровью, половом контакте с больным ОВГВ вакцинацию сочетают с пассивной иммунизацией специфическим иммуноглобулином. Защитный эффект комбинации превышает 95%. Доза иммуноглобулина для взрослых 0,04-0,07 мл/кг в дельтовидную мышцу, одномоментно или в течение ближайших дней - первый этап вакцинации - 10-20 мкг вакцины, второе и третье введение вакцины - через 1 и 6 мес. Протективный эффект иммуноглобулина сохраняется 1-6 недель. Лечение больных острым ВГВ Госпитализация обязательна. При легком и среднетяжелом течении лечение проводится как при ВГА Лечение тяжелого течения: - перевод в ПИТ - строгий постельный режим - возможен перевод на парентеральное питание (в/в аминокислотные смеси) - лактулоза внутрь до 120 мл в сутки - инфузионная терапия: 2-2,5л в сутки под контролем диуреза (изотонические растворы глюкозы, полиионные растворы, реамберин, глюкозо-калий-инсулиновые) - ингибиторы протеолиза (контрикал 20000 Ед в/в) - гепа-мерц в/в до 20 г в сутки капельно медленно (на 500 мл физ.раствора или глюкозы 5%) - антибиотики широкого спектра (цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны) - при наличии геморрагического синдрома – этамзилат до 6 мл в сутки в/в, викасол 3 мл в сутки в\м, свежезамороженная плазма При развитии ОПЭ – перевод на ИВЛ, борьба с отеком мозга, плазмаферез, альбуминовый диализ, ингибиторы протонной помпы, купирование психомоторного возбуждения, ламивудин 100мг в сутки внутрь или энтекавир 0,5 мг внутрь. Включение в лист ожидания для неотложной трансплантации печени. Лечение холестатических форм: - урсосан (урсофальк, урдокса, урсодекс, урсолив) 10-15 мг/кг в сутки внутрь Критерии выписки из стационара: - исчезновение желтухи - нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы) - нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм Диспансеризация при ВГВ Переболевшие острым ВГВ возвращаются к производственной деятельности и учебе не ранее, чем через месяц после выписки при условии нормализации лабораторных показателей. При этом сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных занятий должны составлять 6-12 месяцев. Лица, перенесшие острый ВГВ, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев. Клинический осмотр, биохимические, иммунологические и вирусологические тесты проводят через 1, 3, 6 месяцев после выписки из стационара. |