Вирусные гепатиты 2013. Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности лечебное дело 060101 педиатрия 060103

• Название: Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности лечебное дело 060101 педиатрия 060103
• Анкор: Вирусные гепатиты 2013.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 0.52 Mb.
• Имя файла: Вирусные гепатиты 2013.doc
• Тип: Учебное пособие; #733
• страница: 8 из 11

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

Вирусный гепатит С (ВГС) – антропонозная инфекцион­ная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая лёгким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формиро­ванием хронического гепатита С, возможным развитием цирроза печени и гепато-целлюлярной карциномы.

КОДЫ ПО МКБ-10:

В17.1. Острый гепатит С.

В18.2. Хронический гепатит С.
Актуальность ВГС

Инфицированность населения НСV-инфекцией в различных географических регионах составляет от 0,5-1% (Северная Европа) до 4-10% (Африка, Юго-Восточная Азия). Увеличивается абсолютное число впервые выявленных больных ХГС. Заболеваемости способствует множество факторов, в том числе, стремительный рост наркомании и половой путь передачи. Важная отличительная особенность ВГС в отличие от ВГА, ВГВ, ВГD – отсутствие специфической профилактики (вакцинопрофилактики). Для ВГС характерна высокая частота хронизации (до 90%) и значительный риск развития в исходе болезни цирроза и первичного рака печени - гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).
Этиология ВГС

Вирус гепатита С относится к семейству Flaviviridae. HCV – это РНК-содержащий вирус состоит из нуклеокапсида, содержит РНК вируса, сверху покрыт липидной оболочкой, в которой утоплены белки, кодированные РНК HCV. Основная особенность ВГС – высокая гетерогенность его РНК, генетическая вариабельность, что объясняет длительное, иногда пожизненное носительство вируса, частое развитие хронических форм инфекции, трудности в терапии и создании эффективных вакцин.

Основным местом размножения ВГС является гепатоцит, но возможно размножение и в мононуклеарных клетках периферической крови, что определяет многочисленные иммунологические нарушения, регистрируемые у больных с хроническим гепатитом С.

К настоящему времени идентифицировано 11 генотипов ВГС, среди которых выделяют и субтипы. При генотипировании ВГС было выяснено, что наибольшее распространение в мире имеют генотипы 1а, 1b, 2a, 2b и 3a. В организме инфицированного ВГС одновременно могут находиться многие миллионы различных квазивидов вируса. Их существование объясняет «ускользание» вируса из-под иммунологического контроля организма.
Эпидемиология ВГС

Источниками HСV-вирусной инфекции являются больные хроническими формами и носители вируса гепатита С. Число носителей ВГС в России достигает 2 млн. человек. Возможно инфицирование и от больных с острыми формами гепатита С. Гиперэпидемичными районами по заболеваемости ВГС являются Северо-западный и Уральский регионы России.

Механизм передачи инфекции - гемоконтактный. Пути передачи аналогичны ВГВ, но частота полового пути передачи значительно меньше, основное значение имеют искусственные пути передачи инфекции.

Восприимчивость к инфекции определяется степенью риска инфицирования.

Группы риска:

- потребители инъекционных наркотиков

- медицинские работники;

- реципиенты крови и её компонентов;

- реципиенты при пересадке органов;

- пациенты отделений гемодиализа;

-пациенты хирургических и других отделений с высокой парентеральной нагрузкой.
Патогенез ВГС

Вирус гепатита С, проникая в кровь, достигает печени. При ВГС не происходит интеграции патогена с геномом печеночных клеток, так как жизненный цикл вируса не включает промежуточной ДНК, а следовательно, интегративные фор мы не регистрируются. Принято считать, что ВГС, в отличие от ВГВ, обладает прямым цитопатическим действием. Поражение клеток обусловлено также действием вирусоспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита, а также иммунологически опосредованным повреждением, направленным на элиминацию вирусных частиц. Течение и исход ВГС определяются прежде всего эффективностью иммунного ответа макроорганизма. Однако быстрой санации гепатоцитов от возбудителя не происходит, что обусловлено его слабой иммуногенностью. Также причиной этого является высокая изменчивость возбудителя, которая реализуется прежде всего путем непрерывного обновления его антигенной структуры, вирус «ускользает от иммунной системы».

В настоящее время существуют данные о внепеченочной репликации вируса, например, в лимфоцитах. При инфекции, вызванной вирусом гепатита С возможно также появление разнообразных внепеченочных поражений, обусловленных иммунопатологическими реакциями иммунокомпетентных клеток, которые реализуются либо иммуноклеточными (гранулематозное воспаление), либо иммунокомплексными реакциями (васкулиты различной локализации), как вариант исхода ВГС может быть фиброз, за счет активного процесса инфильтративно – пролиферативного воспаления. В случае преобладания у реконвалесцентов острого ВГС продукции цитокинов Т-хелперами 1-го типа (ИЛ-2, γ-интерферон), происходит мощная активизация клеточного звена иммунитета, и как следствие, способность макроорганизма к элиминации вируса.
Клиника ВГС

Инфицирование ВГС приводит к развитию ОГС, в 80% случаев протекающего в безжелтушной форме или без клинических проявлений, в результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко. Инкубационный период составляет 2-26нед (в среднем 6-8 нед).

Длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 нед, у 20% больных преджелтушный период может отсутствовать. В преджелтушном периоде отмечается астеновегетативный синдром (слабость, быстрая утомляемость), часто возникает диспепсический синдром (снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, тошнота, рвота. Редко боли в суставах и кожный зуд.

Желтушный период протекает легче, чем при других парентеральных гепатитах. Ведущие симптомы острого периода – это слабость снижение аппетита и чувство дискомфорта в животе. Тошнота и кожный зуд – у трети больных, головная боль и головокружение – у каждого пятого, рвота у каждого десятого больного. Почти у всех больных увеличена печень, 20% - селезёнка.

При ОГС биохимические показатели изменены как при других вирусных гепатитах: повышение билирубина при желтушной форме, повышение активности АЛТ(более чем в 10 раз). Может быть волнообразный характер ферментемии, но без ухудшения самочувствия. Другие биохимические показатели обычно в пределах нормы(осадочные пробы, белок и фракции, протромбин, холестерин, ЩФ).Заболевание протекает преимущественно в среднетяжёлой форме и лёгкой (30% больных).Тяжёлое течение болезни возможно, но редко .При ОГС 20-25% больных спонтанно выздоравливают, у остальных 75-80% происходит развитие ХГС. Критерии спонтанного выздоровления: не проводилась специфическая противовирусная терапия, хорошее самочувствие, нормальные размеры печени и селезёнки, нормальные биохимические показатели крови, а в сыворотке крови не обнаруживают РНК вируса ГС не менее чем течение двух лет после ОГС.
Диагностика ВГС

Стандарт диагностики ОГС:

Обязательные лабораторные исследования:

- клинический анализ крови

- биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, протромбиновый индекс)

- клинический анализ мочи и жёлчные пигменты

- иммунологическое исследование: анти-НСV, РНК НСV(качественный анализ)

Дополнительные лабораторные исследования:

- холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ

- коагулограмма

Инструментальные исследования:

- УЗИ органов брюшной полости

- ЭКГ

- рентгенография органов грудной клетки
Профилактика ВГС

Специфическая профилактика отсутствует. Трудности для создания вакцины связаны с выраженной изменчивостью генома вируса.

Неспецифическая профилактика аналогична как при других парентеральных гепатитах.

Контактных обследуют лабораторно с целью выявления инфицированных лиц.
Лечение больных острым ВГС

1. Базисная терапия

1.1. Постельный режим в острую фазу

1.2. Уход за больным (контроль за регулярностью стула, при задержке – очистительные клизмы или лактулоза по 30-60 мл в сутки внутрь)

1.3. Щадящая диета (основной вариант - сбалансированная, т.е. содержащая достаточное количество белков, жиров, и углеводов, механически и химически щадящая и витаминизированная (см. приложение № 1)

2. Этиотропная терапия: назначается через 3 месяца от начала заболевания при наличии RNA HCV.

Стандартные или пегилированные интерфероны (монотерапия) на 24 недели:

Интрон (роферон, альтевир) по 3-5 млн МЕ п/к через день или

Пегинтрон 1,5 мкг/кг/ (пегасис 180 мкг) п/к 1 раз в неделю. При отсутствии ответа на ПВТ больным назначают повторно стандартную терапию ХГС
Критерии выписки из стационара:

- исчезновение желтухи

- нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы)

- нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм

Диспансеризация при ВГС

Инфицированные вирусом гепатита С должны находиться под наблюдением пожизненно с целью своевременной диагностики прогрессирования заболевания и перехода в ХГС.