Учреждение высшего профессионального образования Московский Технический Университет Связи и Информатики (фгобу впо мтуси)
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Федеральное государственное образовательное бюджетное учреждение высшего профессионального образования Московский Технический Университет Связи и Информатики (ФГОБУ ВПО МТУСИ) Научный Центр Отдел Медицинской Техники Ахтямов С. Н. (МНПЦДК ДЗМ, к.м.н., доцент) (технические консультанты Терехов С. В., Гуреев К. В., Мелконов В. Ю., МТУСИ) Электро- и радиохирургические методы в дерматологии и косметологии. Москва 2014 2 3 МЕТОДЫ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ В ДЕРМАТОЛОГИИ ВВЕДЕНИЕ Применение электрохирургии в дерматологии прежде всего связано с удалением различных доброкачественных новообразований и осуществлением гемостаза. Электрохирургические методы также широко применяются в косметологии – с их помощью можно провести эпиляцию, осуществить шлифовку и подтяжку кожи (термолифтинг), скорректировать деформированные рубцы, быстро устранить милиумы и комедоны. Важной особенностью электрохирургии, является относительная простота выполнения процедур, которые к тому же не занимают много времени и не требуют дорогостоящего оборудования. Кроме того, высокая температура, возникающая в области оперативного электрода, обеспечивает асептику и абластику. ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИХ АППАРАТОВ Как ни парадоксально, но за электрохирургическими аппаратами до сих пор не закрепилось определенного названия. Их именуют по-разному: коагуляторами, радионожами, радиоскальпелями, электрохирургическими высокочастотными (ЭХВЧ) аппаратами. Вероятно, последнее название наиболее точно отражает суть этих приборов – выработку переменного тока с определенной формой волны в диапазоне частот от 200 кГц до 5,5 МГц. Эти частоты совпадают с частотами радиоаппаратуры, поэтому их нередко называют радиохирургическими аппаратами (рис. 1). Рис. 1. Диапазон частот электрохирургических аппаратов. 4 Принцип работы электрохирургических аппаратов основан на преобразовании высокочастотного тока в тепловую энергию. Такое преобразование происходит в результате сопротивления биологической ткани электрической энергии и по закону Джоуля выражается следующей формулой: Q = (I/s) 2 R t где Q – тепловая энергия, (I/s) 2 – плотность тока, R – сопротивление, t – время воздействия. Из этой формулы следует, что количество тепловой энергии прямо пропорционально плотности тока, времени его воздействия и сопротивлению, и обратно пропорционально площади контактной части электрода (то есть чем меньше площадь поверхности контакта электрода, тем сильнее повышается локальная температура). Изменяя значения плотности и времени воздействия на ткани высокочастотного тока можно вызывать те или иные эффекты. Так, при нагревании тканей до температуры 45°C происходит их частичное, но обратимое термическое повреждение. При более значительном подъеме температуры в тканях белки подвергаются денатурации и теряют структурную целостность. Если ткань нагревается медленно, то при температуре свыше 90°C жидкость в ней испаряется, что приводит к ее иссушению (десикации), если же высокая температура достигается «мгновенно», то происходит испарение ткани. При повышении температуры до 200°C, биологическая ткань превращается в уголь. Электрохирургические генераторы доставляют высокочастотный ток в монополярном и/или биполярном режиме. Префикс «моно-» и «би-» полярный относится к числу оперативных (активных) электродов, используемых в электрохирургии. При монополярном - электрический ток проходит через тело пациента от активного электрода к пластинке возвратного (нейтрального) электрода и таким образом замыкает электрическую цепь (рис. 2). Такой метод является наиболее распространенным в дерматологии. При биполярном режиме в возвратном электроде нет необходимости, так как и активный и возвратный электроды находятся в браншах пинцета, которым захватывают ткань и образуют таким образом полностью замкнутую электрическую цепь. Биполярный режим менее 5 универсален и используется только для коагуляции. Рис. 2. При монополярном режиме, электрический ток проходит через тело пациента от активного (оперативного) электрода к пластинке возвратного (нейтрального) электрода и таким образом замыкается электрическую цепь. В целом, электрохирургические приборыгенерируют энергию непрерывным и прерывистым способами. При непрерывном способе генерируется высокочастотный ток в виде волны непрерывной синусоидальной формы, который чаще всего применяют при «разрезании» ткани. Прерывистый способ используют для «коагуляции». На рис. 3 показаны формы волн, используемые при проведении различных методов электрохирургии. Электрохирургические эффекты зависят не только от режима доставки высокочастотного тока, но и от других факторов, например, от размера и геометрии электродов. Чем меньше площадь контакта электрода с телом пациента, тем выше плотность тока, воздействующего на ткань, что часто позволяет добиться необходимого хирургического эффекта и при этом не повышать выходную мощность генератора. Другой фактор, учитываемый при проведении электрохирургических процедур - время контакта электрода с тканью: чем оно продолжительнее, тем больше нагревается ткань. И, наконец, важнейший фактор, во многом определяющий качество 6 электрохирургической операции – знание клинико-морфологических особенностей новообразования и фундаментальных принципов работы электро- и радиохирургических аппаратов. Таким образом, настройка выходной мощности, модулирование формы волны, выбор соответствующей формы и размера насадок активного электрода, а также способ его воздействия на кожу поможет добиться основных электрохирургических эффектов, включающих электрокоагуляцию (ЭК), электросекцию (ЭС), электродесикацию (ЭД) и электрофульгурацию (ЭФ). Рис. 3. Некоторые формы волн, используемые при разных режимах электрохирургии (электрокоагуляция, электросекция, электросекция + электрокоагуляция, электродесикация и электрофульгурация). ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ Преимущества: простота применения; легкость в освоении; быстрота исполнения; компактность и доступность оборудования; возможность одновременно иссекать или разрушать патологические ткани и останавливать кровотечение; 7 при проведении деструкции высыпаний не требуется ни стерильных условий, ни наложения швов; при эксцизии или инцизии высыпаний в режиме чистой резки термическое повреждение краев раны сводится к минимуму, что делает возможным наложения швов; возможность эффективно устранить поверхностные, сосудистые, предраковые новообразования и некоторые виды немеланомных раков кожи. Недостатки: при несоблюдении правил техники безопасности и рекомендаций по правилам работы с электрохирургическим аппаратом существует возможность удара электрическим током, ожога, возгорания и вмешательства в работу кардиостимулятора; на месте удаленного высыпания может остаться заметный рубец, особенно при плохой технике исполнения; электрохирургическое вмешательство сопровождается образованием дыма с неприятным запахом, в котором могут присутствовать потенциально опасные вирусные частицы (например, ВПЧ, ВИЧ). При использовании аспиратора дыма значительно снижается опасность заражения. внешний вид открытой раны после электродеструкции высыпаний среднего и большого размера оставляет желать лучшего; возможно отсроченное кровотечение из раны; медленное заживление, особенно, в случае удаления больших по площади высыпаний (заживление нередко происходит медленнее, чем после иссечения скальпелем). при проведении биопсии электрохирургическим способом, даже радиочастотным аппаратом в режиме чистого разреза, по краям биоптата отмечается незначительный ожог, который, тем не менее, может затруднить интерпретацию гистологической картины; абсолютным противопоказанием к выполнению электрохирургии является наличие у пациента кардиостимулятора, а относительными – те же противопоказания, что и к обычным хирургическим вмешательствам. 8 ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ Даже минимальные электрохирургические вмешательства не являются абсолютно безопасными ни для пациента, ни для врача, и требуют соблюдения определенных правил: приступать к работе с ЭХВЧ только после соответствующего обучения и практики на биологическом материале работать только в резиновых перчатках; не использовать неисправные аппараты; держать подальше от рабочего места огнеопасные материалы, способные воспламениться; попросить пациента не касаться металлических деталей операционного стола; следить за тем, чтобы рабочий электрод оставался всегда чистым, так как прилипшая к нему ткань, будет снижать эффективность операции. Для этого во время выполнения операции электрод следует периодически очищать, вначале механическим путем, не царапая, а затем влажной салфеткой; применять специальные дымоуловители и воздухоочистители эвакуаторного типа, оснащенные фильтрами и абсорбентами, которые следует регулярно менять, а использованные утилизировать вместе с другими биологически опасными отходами. Применение дымоуловителей важно в связи с тем, что во время удаления высыпаний (прежде всего, вирусного происхождения) ЭХВЧ или лазером, в шлейфе дыма и пара обнаруживают интактную ДНК ВПЧ, представляющую потенциальную угрозу заражения. Кроме того, в дыму содержатся токсичные газы и пары, такие как бензол, цианид водорода и формальдегид, биоаэрозоли, а также мертвые и живые клетки (включая фрагменты крови) и вирусы. К тому же, сильное задымление в операционной, может вызвать раздражение глаз и верхних дыхательных путей у медицинского персонала. Несмотря на потенциальную опасность заражения гепатитом, герпесом или ВИЧ через контакт с кровью или дымом, научных доказательств такой передачи пока нет. Тем не менее, если высыпания 9 вирусного происхождения или, если известно, что пациент инфицирован ВИЧ или гепатитом все же лучше соблюдать определенные меры безопасности, которые включают: применение эвакуатора дыма с впускным наконечником, расположенным на расстоянии 4-5 см от оперируемого высыпания; использование хирургической маски и защитных очков; выбор другого метода лечения, лишенного потенциальной возможности инфицировать врача и медицинский персонал. АНЕСТЕЗИЯ Любая электрохирургическая процедура требует анестезии. В большинстве случаев бывает достаточно инъекции 1-2% лидокаина. Однако, если высыпание обильно васкуляризировано (например, пиогенная гранулема, гемангиомы и др.), лидокаин целесообразнее применить в комбинации с адреналином. Такая комбинация анестетика с адреналином будет способствовать уменьшению кровотечения во время операции. При удалении крошечных высыпаний (телеангиэктазий, акрохордонов, плоских бородавок и др.) на коже у взрослых анестезии часто не требуется, так как короткие импульсы тока на низкой мощности могут быть гораздо менее болезненными, чем инъекции анестетика. Альтернатива инъекционным анестетикам, особенно в детской практике - наружные обезболивающие препараты, например крем ЭМЛА, содержащий 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина. Крем ЭМЛА наносят на кожу под окклюзию за один час до процедуры. 10 ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ Показания иссечение тканей; деструкция тканей; вапоризация фрагментов ткани; остановка кровотечения (коагуляция); косметическая функция (подтяжка кожи); эпиляция. Высыпания, при которых показаны электрохирургические методы приведены в табл. 1. Электрофульгурация/ электродесикация (поверхностная абляция) кожи Электрокоагуляция (глубокая абляция) кожи Электросекция (инцизия/эксцизия) кожи Акрохордоны Актинический и себорейный кератоз Ангиома (мелкая) Эпидермальный невус Гемостаз (капиллярное кровотечение) Лентиго Плоская бородавка Ангиофиброма Ангиома (крупная) Базальноклеточный рак Болезнь Боуэна Гемостаз (артериальное кровотечение) Гирсутизм Удаление вросшего ногтя Обычный (меланоцитарный) невус Гиперплазия сальных желез Плоскоклеточный рак Сирингомы Телеангиэктазии Обычная бородавка Трихоэпителиома Келоидное акне Инцизия при блефаропластике Трансплантация волос Ринофима Ритидэктомия Ревизия рубцов Тангенциальное удаление доброкачественных новообразований Инцизия кожных лоскутов Шлифовка кожи (кобляция) Хирургическая эксцизия злокачественных и доброкачественных новообразований Таблица 1. Тип высыпаний и рекомендуемый метод электрохирургического вмешательства 11 Противопоказания наличие у пациента кардиостимулятора; подозрительные на дисплазию или меланому пигментные новообразования не подлежат электрохирургическому вмешательству, в т.ч. с целью взятия биопсии; комбинированный электрохирургический метод (электродесикация + кюретаж, ЭДиК) удаления немеланомных раков кожи (НМРК) следует избегать в следующих случаях: при агрессивных (склеродермоподобная форма), крупных (более 2 см) и рецидивирующих базально-клеточных раках (БКР); при плоскоклеточном раке (ПКР) размером более 8 мм; у пациентов с проблемами заживления (сахарный диабет, заболевания периферических сосудов) новообразование лучше удалить эксцизионными, а не деструктивными методами; при использовании деструктивных методов удаления НМРК важно учитывать локализацию опухоли. Наиболее часто такие опухоли рецидивируют в области крыловидной борозды и в области H-зоны на лице. МЕТОДЫ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ С помощью электрохирургических методов (см. табл. 2) можно добиться как поверхностной (электродесикация и электрофульгурация), так и глубокой термической деструкции/абляции (электрокоагуляция, электрокаутеризация), а также осуществить резку ткани (электросекция). 12 Таблица 2. Основные параметры методов электрохирургии Метод электро- хирургии Контакт с тканью Напряже- ние Сила тока Гистологические особенности Клинический результат Электросекци я Да Низкое Высока я Дезинтеграция клеток примерно на расстоянии 0,1 мм от разреза; минимальный коагуляционный эффект. Иссечение с малой долей коагуляции. Электросекци я с коагуляцией Да Среднее Средня я Дезинтеграция клеток примерно на расстоянии 0,1 мм от разреза; контуры клеток вытянуты и наблюдается небольшой коагуляционный эффект. Универсальный режим при удалении новообразований. Электрокоагу -ляция Да Низкое Высока я Коагуляция ткани: контуры клетки исчезают в результате массивной денатурации белков. Наблюдается гомогенизированная гиалинизация. Тромбоз мелких сосудов. Иссечение со значительной долей коагуляции. Остановка кровотечений. Электрофуль- гурация Нет Высокое Низкая Ткань высыхает: контуры клетки сохранены, но сморщены. Ядра удлиняются. Тромбоз сосудов Работа на сухой поверхности. Послойное удаление образований. Электродеси- кация Да Высокое Низкая Ткань высыхает: контуры клетки сохранены, но сморщены. Ядра удлиняются. Некоторый тромбоз сосудов. Высушивание образования, с последующим механическим удалением. Спрей- коагуляция Нет Очень высокое Очень низкая Эффект «высушивания» кровоточащей поверхности, создание тонкого струпа. Тромбоз сосудов. Минимальное термическое поражение в глубину. Работа на паренхиматозных органах. Биполярная коагуляция Да Низкое Высока я Коагуляция ткани: контуры клетки исчезают в результате массивной денатурации белков. Наблюдается гомогенизированная гиалинизация. Тромбоз сосудов. «Заваривание» кровоточащих сосудов. Электрокауте -ризация (накаленная нить). Да Низкое Высока я Аморфная ткань с обугленными участками и образование пустых пространств. Полевые условия. Непереносимость пациентом высокочастотного тока. 13 Общие рекомендации при работе с электрохирургическим аппаратом Каждый электрохирургический аппарат индивидуален, поэтому требуемые настройки будут варьировать в зависимости от модели аппарата, вида процедуры, клинико-морфологических особенностей высыпаний и пожеланий самого пациента. Даже две практически одинаковые модели аппаратов могут потребовать разной настройки. Поэтому, уровни настройки, указанные в табл. 3 и 4 носят только рекомендательный характер - наиболее оптимальные настройки подбираются только на основании собственного опыта, возможностей аппарата и особенностей высыпаний в каждом конкретном случае. Не ошибиться с основным параметром настройки – выходной мощностью, поможет простой совет - всегда начинайте работу с низкой мощности и увеличивайте ее до того уровня, пока не добьётесь необходимого эффекта – деструкции, резки или их сочетанного действия. При этом, если эффект резки заметен сразу, то деструктивный эффект может проявляться по-разному, например, образованием пузырьков или изменением консистенции и цвета ткани: от серого до черного. Важно подчеркнуть, что выраженный термический деструктивный эффект – сильный ожог, способен вызвать практически любой метод электрохирургии. Однако, при этом, он уничтожит не только само высыпание, но и повредит подлежащие ткани, что приведет в последствие к образованию заметного, а возможно и патологического (гипертрофического или келоидного) рубца. Если образование подобного рубца еще как-то можно оправдать проведенной деструкцией злокачественной опухоли, то в случае доброкачественного новообразования, заметный рубец, скорее, укажет на плохое качество выполнения процедуры. Таким образом, уровень мощности напрямую влияет на реализацию деструктивного потенциала любого электрохирургического метода – чем он выше, тем сильнее окажется повреждение ткани. При этом, очень важно, чтобы деструкция была произведена только в пределах патологической ткани и не касалась здоровых тканей. 14 |