Учреждение высшего профессионального образования Московский Технический Университет Связи и Информатики (фгобу впо мтуси)
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
ЭЛЕКТРОХИРУРГИЯ НЕМЕЛАНОМНЫХ РАКОВ КОЖИ Если природа любого высыпания на коже или слизистых оболочек вызывает сомнение, это всегда повод к биопсии, так как только ее результаты дают возможность правильно выбрать тактику и метод лечения. Поэтому при малейших сомнениях в доброкачественности новообразования, проведите биопсию и направьте полученный образец на гистологическое исследование, в независимости от того, проводилась ли эта процедура раньше. В большинстве случаев биопсию новообразований, подозрительных на немеланомные раки кожи проводят тангенциально, лезвием бритвы или перфоратором (панч-биопсия). Если же есть подозрение на меланому, биопсию выполняют эллипсовидно, 56 скальпелем, широко на всю толщину кожи, включая подкожный слой, с захватом окружающей кожи. Электродессикация и кюретаж (ЭДиК) – процедура, хорошо известная дерматологам США и Европы и широко применяющаяся для лечения доброкачественных новообразований и немеланомных раков кожи (НМРК), прежде всего, поверхностного базально- клеточного и плоскоклеточного рака in situ. Эта процедура заключается в попеременном 2-3-х кратном применении кюретажа и электродессикации новообразования. В ряде крупных сравнительных исследований эффективности лечения первичных НМРК (БКР и ПКР) методом ЭДиК и хирургическим иссечением скальпелем, была показана сопоставимая частота рецидивов. При этом, ЭДиК дает превосходные результаты при поверхностных формах БКР, а также небольших (диаметром менее 1 см) узловых опухолях, расположенных на лбу и щеках. Если диаметр опухоли превышает 1 см или она располагается в области вокруг носа, глаза, уха, на крае века и красной кайме губ, от метода ЭДиК следует отказаться, из-за опасности получить уродующий внешность рубец. Этот метод также противопоказан при склерозирующей (морфеаформной) и микроузловой форме БКР – в этом случае, должны применяться другие методы. За рубежом, в таких случаях метод первого выбора - микрографическая хирургия Моза. Риск рецидива первичных БКР, удаленных методом ЭДиК зависит не только от формы и размера опухолей, но и от их локализации. Наиболее низкий (8,6%) риск рецидива в течение 5 лет после проведенной ЭДиК наблюдается при локализации БКР на шее, туловище и конечностях. На коже головы, лба и висков вероятность рецидивов выше – до 12,9%. Наиболее высокий риск рецидивов - до 17,5% наблюдается при локализации опухоли в области носа, на веках, подбородке, нижней челюсти и на ушах ( рис. 25 ). Таким образом, наибольшая эффективность метода ЭДиК у пациентов с БКР проявляется в тех случаях, когда диаметр опухоли не превышает 1 см, и она локализуется на участках с низким риском рецидивов. Если же опухоль находится в области, отличающейся склонностью к рецидивам, метод ЭДиК может быть применен только в том случае, если диаметр опухоли не превышает 6 мм. Частота рецидивов первичных ПКР диаметром до 2 см после проведенной ЭДиК была незначительной, но все же выше, по 57 сравнению с иссечением скальпелем (3% и 1%, соответственно). В тоже время проведение ЭДиК осуществлялось быстрее, дешевле, давало меньше осложнений, и приводило к менее заметным рубцам по сравнению с эксцизией скальпелем. Рис. 25 . Риск рецидивов базально-клеточного рака, в зависимости от области лица и головы. Выполнение процедуры ЭДиК у пациентов с НМРК следующий: маркером очерчивают контур опухоли с необходимый отступом ( рис. 26 А ), после чего проводят анестезию 1% или 2% раствором лидокаина с адреналином, который вводят в округ опухоли. Острой кюреткой (обычно диаметром от 3 до 5 мм, в зависимости от размера опухоли) выскабливают патологическую ткань во всех направлениях. Применение кюретажа основано на том, что опухолевая ткань имеет характерную, почти студенистую консистенцию, и существенно мягче, чем ткани окружающей нормальной кожи ( рис. 26 Б ). (Можно провести определенную аналогию с мороженным: если рассматривать нормальную ткань как замороженное содержимое стаканчика, а опухолевую, как подтаявшее содержимое, то подчерпнуть ложечкой замороженное содержимое, будет гораздо труднее, чем подтаявшее.). Тем не менее, такая аналогия не приемлема в отношении склеродермоподобной формы БКР. После окончания кюретажа выполняют ЭД основания опухоли с захватом на 3 мм окружающей нормальной кожи ( рис. 26 B ). 58 Процедуру ЭД с последующим кюретажем проводят еще 2 раза. Таким образом, вся процедура ЭДиК в общей сложности будет включать три цикла электродесикации и кюретажа. Рис. 26 A. Узловой базально-клеточный рак на предплечье. Показаны границы удаления. Б. Кюреттаж опухолевой ткани. В. Электродессикация после кюретажа опухоли проводится с захватом нормальной ткани по всему периметру базалиомы. Заживление раны после ЭДиК происходит вторичным натяжением и может занять от 3 до 4 недель. Как правило, на месте раны формируется гипопигментированный втянутый рубец. В каких случаях, хирургическое вмешательство должен осуществить хирург? 59 По нашему мнению, это могут быть следующие ситуации: 1 – крупное новообразование на коже; 2 – новообразование, расположенное в важной косметической или функциональной области; 3 – новообразование, которое находится вне компетенции дерматолога; 4 – новообразование, которое с большой вероятностью может оказаться меланомой; 5 – высокий риск получить серьезное осложнения или пациент, которому может потребоваться тщательное наблюдение во время или после операции. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД Электрохирургическая операция на коже может закончиться поверхностной или глубокой, охватывающей все слои кожи раной. Поверхностные раны, как правило, не ушивают, а оставляют заживать вторичным натяжением. В этом случае, на рану в течение нескольких дней наносят раствор антисептика, чаще всего, один из анилиновых красителей, или, при необходимости, антибактериальную мазь и закрывают повязкой. При развитии обширных, слабо прикрепленных к ране сырых корок, их следует удалить. В тоже время, сухие, плотно сидящие корки лучше не трогать. Их основная задача – защитить рану от наружной инфекции и создать условия для эпителизации раневой поверхности. Иногда после насильственного удаления корок может произойти повторное кровотечение. Для его остановки можно либо применить гемостатические наружные препараты, либо (при их отсутствии) прижать рану пальцем. При необходимости можно применить 3%-ную перекись водорода – от одного до двух раз в день с последующим применением антибактериальной мази и защитной повязки. Глубокие послеоперационные раны должны быть закрыты швами. 60 ОСЛОЖНЕНИЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА Наиболее часто встречающиеся осложнения электрохирургических манипуляций и способы их профилактики приведены в табл. 6. Таблица 6. Осложнения электрохирургических процедур и их профилактика. Осложнения Профилактика Инфицирование послеоперационной раны Применяйте пероральные или наружные антибиотики Гипертрофические и келоидные рубцы Избегайте проведения операций в склонных к патологическим рубцам областях тела – стернальной области, на спине и подбородке. (При развитии келоидных рубцов используют компрессионную и мазевую терапию, криодеструкцию, кортикостериоды, сосудистый лазер) Ожоги Непосредственно до операции и во время ее проведения не применяйте огнеопасные материалы; не используйте в качестве наружного анестетика хлорэтил; не помещайте нейтральный электрод на участки с близким прилежанием кости. Удар электрическим током Не используйте перегруженную розетку и розетку на операционном столе; удостоверьтесь, что пациент не касается металлических частей операционного стола или кушетки. 61 Инфицирование ВПЧ* Используйте дымоуловитель так, чтобы его всасывающий наконечник находился на расстоянии не более 5 см от операционного поля; применяйте хирургические маски и защитные очки при удалении высыпаний вирусной природы. Повреждение глаз Не допускайте, чтобы активный электрод находился рядом с глазным яблоком, так как может образоваться направленная к роговице электрическая дуга, которая вызовет ее повреждение вирус папилломы человека ЗАКЛЮЧЕНИЕ В оснащении кабинета врача-дерматовенеролога, электрохирургический аппарат всегда занимает важное место. Эффективные, простые в исполнении и недорогие, а главное, прошедшие испытания временем, электрохирургические методы, сегодня по праву остаются одними из наиболее востребованных. Чтобы в полной мере оценить все преимущества этих методов необходимо понимание биофизических аспектов взаимодействия электрохирургической энергии и ткани. Уроки электрохирургии в дерматологии Урок 1. Общие рекомендации 1. Перед тем как приступить к работе, следует ознакомиться с руководством по экслуатации аппарата. Проверьте электроды, ножную педаль включения и индикатор работы электрохирургического аппарата. Не включая аппарат в сеть, вставьте провода нейтрального и активного электродов в соответствующие гнезда. В ручку активного, рабочего электрода вставьте до конца наконечник в виде шарика. Положите кусок сырого мяса на нейтральный электрод. Включите аппарат в сеть, а регулятор выходной мощности установите в положение «минимум». 62 2. При работе в режиме коагуляции наконечник электрода должен находиться в легком контакте с поверхностью мяса. Наконечник не следует приподнимать слишком высоко от поверхности и в то же время не нужно пытаться ввести его глубокого в ткани, поскольку при этих положениях электрода не будет возникать эффект коагуляции. 3. Ножной педалью активизируйте электрод и затем слегка прикоснитесь наконечником к поверхности мяса на 2 _ 3 с. Повторяйте эту процедуру, постепенно увеличивая выходную мощность аппарата. Коагуляция будет проявляться ожогом в виде белого пятна на поверхности мяса. Обратите внимание на то, что при увеличении мощности поверхность ожога будет увеличиваться по периферии электрода. 4. Повторите действие, описанное в п. 3, но вместо того чтобы установить электрод стационарно, медленно, круговыми движениями перемещайте его по поверхности мяса. В этом случае движущийся наконечник будет вызывать более поверхностный ожог ткани, чем если бы он находился в неподвижном положении. 5. Повторите это упражнение при отключенном нейтральном электроде (НЭ). Без НЭ для возникновения термического ожога ткани потребуется перенастройка ЭХВЧ аппарата на более высокие энергетические параметры. 6. Вновь подключите НЭ. Повторите указанную выше процедуры, но вместо шарикового используйте тонкий игольчатый наконечник, который в большей степени концентрирует энергию и потому способен резать ткани. 7. Переключите коагулирующий режим на смешанный (ЭС/ЭК) и попробуйте произвести разрез. Затем вновь переключите аппарат на режим ЭС и вновь повторите разрез. Обратите внимание на то, что эти режимы вызывают меньшее термическое повреждение ткани. При использовании разных режимов важно минимизировать термический ожог ткани. Это достигается за счет быстрого перемещения электрода в тканях, с использованием относительно низкой мощности, соответствующей размеру электрода. 63 Урок 2. Режим электросекции 1. Установите аппарат в режим разреза (увеличьте уровень мощности). 2. Положите кусок мяса на пластину нейтрального электрода. Наконечник электрода держите перпендикулярно к поверхности мяса и сделайте несколько разрезов разной длины и глубины. При этом разрез производится не толчками, а плавно и равномерно, без какого- либо давления на электрод. При выполнении процедуры наконечник активного электрода будет искрить, а раневое ложе изменит цвет и станет белесоватым. 3. Снизьте мощность до самого низкого положения на шкале и вновь попытайтесь сделать разрез. Вы заметите, что наконечник либо вообще перестанет резать мясо, либо будет делать это с трудом из-за налипания ткани на электрод. 4. Повторите процедуру, постепенно повышая мощность, и найдите значение, при котором наконечник не будет искрить и станет легко рассекать мясо. При этом края раны должны быть гладкими. Таким образом осуществляется настройка ЭХВЧ аппарата для выполнения электросекции. 5. Снимете насадку в виде иглы и вставьте насадку _ петлю. Так как с этого момента будут использоваться наконечники разной формы и разного размера, то естественно потребуются небольшие изменения в регулировке мощности, чтобы предотвратить прилипание или искрение. После того как подобрана необходимая мощность, начинайте тренироваться удалять петлей маленькие кусочки ткани. Удобнее это упражнение делать по краям куска мяса. Теперь попробуйте изменить глубину электросекции, отрезая попеременно то толстые, то очень тонкие кусочки мяса. Такая техника иссечения в клинических условиях применяется при взятии поверхностных биопсий. 6. Отпустив педаль, отключите подачу мощности. Пинцетом захватите небольшой кусочек мяса и проденьте его через петлю, затем немного подтяните его вверх. Активируйте педалью электрод и попробуйте отсечь ткань. Именно таким образом в клинических условиях удаляют мелкие папилломы на коже. Так как при этом происходит минимальный ожог ткани, то удаленные новообразования 64 при необходимости могут быть направлены на гистологическое исследование. Возникающее при разрезе кровотечение можно прекратить, переключив аппарат в режим коагуляции. Таким образом, вы убедились, что в режиме чистого разреза происходит минимальное термическое повреждение, приводящее к образованию гладких ровных краев раны. Поэтому такой режим применяют при выполнении хирургических разрезов, иссечений, взятия биопсий кожи, для быстрого удаления папиллом и других мелких новообразований на коже. Урок 3. Смешанный режущий режим 1. Переключите аппарат в смешанный режим (ЭС/ЭК) и выполните упражнения второго урока: разрезы, иссечения, процедуры с использованием пинцета. Так как в этом случае реализуется одновременно и режущий и коагуляционный эффект, поверхность краев раны будет подвержена большему термическому ожогу, чем при применении чистой электросекции. Эффект коагуляции также приведет к тому, что скорость ЭС в смешанном режиме будет несколько меньше, чем при использовании только чисто режущего режима и, кроме того, будет наблюдаться небольшое налипание ткани на наконечник. Урок 4. Эллипсовидное иссечение 1. В соответствующие гнезда аппарата вставьте активный и нейтральный электроды и выберете режим ЭК. В ручку активного электрода вставьте шариковый наконечник. Регулировать мощность следует таким образом, чтобы коагуляция происходила через 1 _ 2 с. Проведите ЭК пяти участков на куске мяса, приблизительно через каждые 15 мм. Каждая коагулированная область должна иметь диаметр приблизительно 3 _ 4 мм. Представьте, что эти участки _ поверхностные доброкачественные новообразования. 2. Установите смешанный режим ЭС-ЭК и подберите оптимальную мощность. Вставьте в ручку активного электрода петлевой наконечник, чтобы поверхностно иссечь одно из «новообразований». Если необходимо, отрегулируйте мощность таким образом, чтобы при рассечении ткани электрод не искрил и к нему не 65 прилипала ткань. Попытайтесь этим способом иссечь оставшиеся «новообразования», с каждым разом улучшая технику удаления. 3. Снимете петлевой наконечник и наденьте иглу. Сначала сделайте иглой эллипсовидный разрез вокруг «новообразования», а затем с помощью пинцета, приподнимите край и иссеките основу. Эта манипуляция обычно выполняется при удалении крупных доброкачественных элементов, которые невозможно удалить петлей. Попытайтесь также иссечь «новообразование» слой за слоем, в виде дисков толщиной 1 мм. 4. Этим же наконечником проведите более глубокий эллипсовидный разрез по краям «элемента» и ровно иссеките его. Концентрируйте внимание на движении электрода _ оно должно быть равномерным, а не толчками. При этом возникающий термический ожог по переферии электрода должен быть минимальным, так как именно этот процесс в клинических условиях является одной из причин образования грубых рубцов. Используйте хирургический скальпель для того, чтобы иссечь оставшиеся «новообразования» и оцените, с каким инструментом вам легче работать. Урок 5. Режим электрокоагуляции 1. В клинической практике ЭК наиболее часто используется для остановки кровотечения из мелких кровеносных сосудов. При выполнении этой процедуры важно избегать чрезмерной термической деструкции здоровой ткани и каждый раз, когда это возможно, стараться ограничиваться только областью кровотечения. Этот режим вы уже применяли на первом уроке, при коагуляции участков ткани. 2. Переключите аппарат в режим ЭК и вставьте шариковый наконечник в ручку активного электрода. Захватите пинцетом кусочек мяса. Включите аппарат и прикоснитесь электродом непосредственно к бранше пинцета _ вы увидите, как на поверхности мяса появится небольшой ожог (приблизительно через 2 _ 3 с). Попытайтесь коагулировать в разных участках куска мяса, изменяя при этом мощность аппарата. При наличии биполярного пинцета повторите ту же процедуру с ним. 3. Режим ЭК может также быть применен при эпиляции и удалении телеангиэктазий. Ни одна из этих процедур не выполняется 66 вне пациента. Однако технике удаления телеангиэктазий можно попытаться научиться на куске мяса. Вставьте тонкий прямой волосковый наконечник в ручку активного электрода, а на аппарате установите минимальную мощность. Нажмите на педаль и на долю секунды слегка коснитесь волоском поверхности мяса. На месте укола появится крошечный ожог. Варьируйте мощность для того, чтобы отрегулировать этот эффект. 4. Наденьте шариковый наконечник и увеличьте мощность аппарата. Попробуйте коагулировать «высыпание» на поверхности мяса приблизительно 6 мм в течение 2 _ 3 с. При этом наконечник электрода должен находиться в постоянном движении. Используя скальпель, отрежьте коагулированную ткань и оцените глубину термической деструкции. Сравните этот результат с эффектом электрофульгурации. Таким образом, режим ЭК обеспечивает гемостаз в мелких сосудах. Этот режим достигается и косвенным путем, когда коагулирование кровоточащего сосуда, захваченного пинцетом, производится касанием электрода бранши пинцета (при отсутствии биполярного пинцета). ЭК также применяется и в других целях: для глубокой термической деструкции ткани, эпиляции и удаления телангиэктазий. Урок 6. Режимы электродессикации и электрофульгурации 1. Подключите активный электрод в гнездо ЭД/ЭФ. В ручку активного электрода вставьте шариковый наконечник. Установив относительно низкую мощность на приборе, выполните упражнение 4 урока 5 и попытайтесь подвергнуть ЭД «новообразование» диаметром 6 мм приблизительно в течение 2 _ 3 с. При этом наконечник также должен находиться в постоянном движении. Скальпелем вырежьте обработанный кусочек мяса и оцените глубину термической деструкции ткани. Сравните ее с кусочком мяса, подвергавшегося ЭК. 2. В ручку активного электрода вставьте наконечник в виде иглы. Повторите предыдущее упражнение, варьируя мощность, но при этом старайтесь держать наконечник на очень небольшом расстоянии (приблизительно 1 _ 2 мм) от поверхности мяса. Обратите внимание на 67 образующуюся электрическую дугу между наконечником и тканью - эффект ЭФ. Таким образом, использование режима ЭД приводит к выраженной дегидратации ткани, поэтому целесообразно для термической деструкции различных поверхностных образований на коже человека. Сходный эффект можно получить с помощью ЭФ, но при условии высокой мощности. Тем не менее, сравнивая термическое повреждение ткани, можно отметить, что при ЭФ оно меньше, чем при ЭД. Это связано с тем, что при ЭФ имеется воздушная прослойка между электродом и кожей, рассеивающая высокую температуру, а также с тем, что электрическая дуга как бы скачет вследствие образования поверхностного угольного струпа, имеющего другое сопротивление. Это ограничивает глубину ожога ткани и таким образом уменьшает вероятность образования грубых рубцов. 68 ФГОБУ ВПО МТУСИ Юридический адрес: 111024 г. Москва, ул. Авиамоторная, 8-а Фактический адрес: 111024 г. Москва, ул. Авиамоторная, 8 МТУСИ НИЧ НПО-66 Контакты +7(495) 957-78-58 +7(495) 957-78-97 +7(919) 996-24-70 Электронная почта: support@mtucimed.ru Сайт: www.mtucimed.ru Схема проезда: |