Учреждение высшего профессионального образования Московский Технический Университет Связи и Информатики (фгобу впо мтуси)
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Таблица 3. Рекомендуемый диапазон настроек мощности и форма наконечников электродов стандартного ЭХВЧ Тип высыпаний Мощность установки (ватт) Форма наконечника электрода Доброкачественные высыпания Ангиомы (вишневые) 15-30 Остроконечная или затупленная Ангиомы (паукообразные) 15-25 Остроконечная Остроконечные кондиломы 15-30 Затупленная Пиогенные гранулемы 30-40 и выше Затупленная Гиперплазия СЖ 15-30 Затупленная Себорейный кератоз 35-50 Затупленная Акрохордоны 15-25 Остроконечная Сирингомы 20-30 Остроконечная Телеангиэктазии 20-30 Остроконечная или затупленная Обыкновенная бородавка 30-40 Затупленная Плоская бородавка 30-40 Остроконечная или затупленная Злокачественные высыпания Базально-клеточный рак 30-45 Затупленная Плоскоклеточный рак 30-45 Затупленная 15 Таблица 4. Рекомендуемый диапазон настроек мощности и форма наконечника электрода при использовании радиочастотного аппарата. +Наконечником могут служить эпиляционные иглы или тонкая вольфрамовая проволока. Тип высыпаний Настройка мощности (Вт) Метод электрохирургии Форма наконечника электрода Доброкачественные высыпания Ангиомы (вишневые) 15-20 Коагуляция Шарик Ангиомы (паукообразные) 10-15 Коагуляция Игла + Эксцизии у пациентов с гемофилией 25-30 Коагуляция Шарик Остроконечные кондиломы 15-20 Резание Петля Эпиляция 1-3 Коагуляция Игла + Инцизии/эксцизии 20 Резание Игла + Невусы (после сбривания лезвием) 20-25 Резание Петля Пиогенная гранулема 20-25 Вначале срезают петлей Коагуляция шариком Петля Шарик Гиперплазия СЖ 10-20 Коагуляция Шарик Себорейный кератоз 25-30 Резание Петля Акрохордоны 10-15 Коагуляция Резание Шарик Петля Сирингомы 15-20 Коагуляция Шарик Телеангиэктазии 10-20 Коагуляция Игла + Обыкновенная бородавка 25-30 Резание Петля Злокачественные высыпания Базально-клеточный рак 20-30 кюретаж и коагуляция × 3 цикла Шарик Плоскоклеточный рак 20-30 кюретаж и коагуляция × 3 цикла Шарик 16 ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ В ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В основе воздействия любого электрохирургического метода лежит термическое повреждение ткани. Наиболее сильно оно проявляется при электрокоагуляции и электрокаутеризации, несколько меньше при электродесикации и электрофульгурации и минимально при выполнении электросекции. Важно подчеркнуть, что для электродеструкции новообразования совсем не обязательно иметь дорогостоящий радиочастотный аппарат, типа Сургитрона - никаких особых преимуществ такой аппарат перед обычными ЭХВЧ иметь не будет. Другое дело, когда планируется иссечение новообразования - в этом случае радиочастотный аппарат имеет безусловный приоритет. Электрокоагуляция При электрокоагуляции (ЭК) используется низкое напряжение, высокая сила тока и умеренно прерывистая форма волны (рис. 3). ЭК прежде всего применяют для устранения кровотечения из мелких кровеносных сосудов при хирургических операциях. Чаще всего гемостаз осуществляют наконечником электрода в виде шарика диаметром 2–5 мм, непосредственно касаясь им кровоточащего сосуда (рис 4). Гемостаз можно провести и с помощью специального биполярного электрода в виде пинцета, захватив его браншами кровоточащий сосуд. Эффект гемостаза создается благодаря высокой температуре, которая, распространяясь вдоль стенки сосуда, приводит к образованию микротромбов и коагуляции белков, и таким образом «закупоривает» сосуды. 17 Рис. 4. Электрокоагуляция приводит к деструкции и коагуляции глубоких слоев кожи. ЭК применяется также для удаления доброкачественных, пограничных и злокачественных новообразований, обычно в комбинации с другими методами, например, с кюретажем, когда кюреткой сначала удаляют основной объем опухоли, а затем в режиме ЭК или ЭД устраняют остатки малигнизированных клеток и обеспечивают гемостаз. При этом, следует избегать чрезмерной коагуляции тканей и образования крошащегося, обугленного струпа – он может легко сместиться, что приведет в последствии к повторному кровотечению. В тоже время образовавшийся струп резистентен к электрическому току и ограничивает глубину термического повреждения. Тем не менее, электрокоагуляция с большой вероятностью приведет к рубцу, о чем заранее следует предупредить пациента ЭК используют и для удаления волос, поверхностных гемангиом и телеангиэктазий. Для этого активным электродом с насадкой в виде тонкой иглы слегка и на мгновение касаются расширенного сосуда с интервалом примерно 2 _ 3 мм по протяженности сосуда. Ножная педаль или выключатель на ручке при этом нажаты, поскольку касание в различных точках длится только доли секунды. Некоторые ЭХВЧ-аппараты способны работать в импульсном режиме, в этом случае электрод активируется 18 автоматически в заданном диапазоне времени: от десятка миллисекунд до секунд. После завершения процедуры послеоперационной обработки не требуется. Точечные корочки, появляющиеся на месте коагуляции, отделяются самостоятельно через несколько дней, не оставляя заметных следов. Примеры использования электрокоагуляции Пиогенная гранулема (син. ботриомикома) - доброкачественное сосудистое новообразование с выраженной васкуляризацией , нередко образуется на месте небольших травм и идеально подходит для электрохирургического вмешательства ( рис. 5 А ) . Его осуществляют после анестезии лидокаином с адреналином, но не ранее, чем через 10–15 минут, после того, как наступит вазоконстриктивный эффект адреналина. Если гранулема расположена на пальце, проводят блокаду нервов лидокаином, но без адреналина. Выполнение процедуры начинают с удаления выступающей части пиогенной гранулемы. Для этого либо используют лезвие скальпеля или бритвы, как показано на рис. рис. 5 Б , либо применяют ЭХВЧ, предварительно настроив его на смешанный режим (резка/коагуляция), и вставив в рабочую ручку наконечник в виде петли. Срез проводят очень осторожно, поскольку петля способна легко и очень быстро проникнуть глубоко в дерму и повредить сосуды. Оставшуюся часть гранулемы послойно выскабливают острой кюреткой или петлей ЭХВЧ и коагулируют до полного устранения всей патологической ткани ( рис. 5 В и Г) . Режим ЭК в данном случае выполняет две задачи: термически разрушает ткань гранулемы и одновременно осуществляет гемостаз. Осложнения процедуры включают сильное кровотечение, рецидивы и образование патологическного рубца. 19 Рис. 5. A. Пиогенная гранулема. Б. Иссечение верхушки гранулемы лезвием скальпеля. В. Кюретаж гранулемы петлей ЭХВЧ. Г. Электрокоагуляция основания пиогенной гранулемы. Д. Результат сразу после процедуры. Телеангиэктазии (син. паукообразные ангиомы, сосудистые звездочки) – мелкие, расширенные поверхностные сосуды (капилляры, артериолы или венулы) могут наблюдаться где угодно на коже и слизистых оболочках, но преимущественно располагаются на лице и нижних конечностях. Лечение телеангиэктазий, как правило, проводят в косметических целях, поэтому с пациентом желательно обсудить 20 различные варианты лечения, в том числе, склеротерапию и методы фототерапии (лазер, IPL, ФДТ). При локализации высыпаний на нижних конечностях, а также у больных с ринофимой и розацеа, эти методы гораздо эффективнее, чем ЭК. ЭК, как правило, поддаются только тонкие вены и венулы на лице, поскольку в них отсутствует гидростатическое давление, характерное для венозной системы нижних конечностей. Сосуды диаметром более 1 мм во время ЭК обычно кровоточат, а спустя небольшое время после процедуры появляются вновь. Процесс ЭК телеангиэктазий довольно болезненный, и прикосновение активированного наконечника может вызвать непроизвольное вздрагивание. Поэтому, всякий раз, о каждом прикосновении наконечника пациента следует предупреждать, либо произвести предварительную анестезию кремом ЭМЛА. Прежде всего, это касается детей, а также взрослых с телеангиэктазиями в области носа, поскольку эта область крайне чувствительна к боли. В других случаях применение анестезии не желательно, из-за возможного проникновения анестетика в поврежденный сосуд, что в дальнейшем может несколько усилить кровотечение. Выполнение процедуры проводят в следующей последовательности: в ручку аппарата вставляют наконечник в виде волоска вольфрамовой нити или тонкой иглы; переключают аппарат на режим коагуляции и устанавливают максимально низкий уровень мощности – это поможет минимизировать ожог окружающей кожи. Используя лампу-лупу выбирают сосуд, на который под прямым углом устанавливают наконечник ( рис. 6 А ). Ножную педаль или выключатель на ручке удерживают в нажатом положении, поскольку касание активированным наконечником сосуда будет очень кратковременным - доли секунды. Активированный наконечник вводят в полость сосуда ( рис.6 Б ). Если сосуд маленького диаметра, игла может даже проткнуть его – это не страшно - главное, чтобы она располагалась как можно ближе к поверхности, а не проникла глубоко в дерму, и не вызвала термическое повреждение. Пытаться в первую очередь скоагулировать центральный сосуд не стоит, поскольку это приведет к его спазму, и тем самым, затруднит обнаружение всех ответвлений сосуда. Лучше, если процедуру начать как раз с коагуляции ответвлений, и постепенно, с шагом 2-3 мм, продвигаться к центральному питающему сосуду. После окончания процедуры, на 21 месте точечной коагуляции сосудов остаются крошечные корочки, которые самостоятельно отпадают через 5-7 дней ( рис. 6В ). Осложнения процедуры включают боль, кровотечение, рубцы и рецидивы. Рис. 6. A. Расширенные венулы в области носовых ходов. Б. Электрокоагуляция сосудов тонкой иглой на минимальной мощности без использования анестезии. B. Результат непосредственно после процедуры. Бородавки обыкновенные – доброкачественные новообразования вирусного генеза, которые подлежат удалению по косметическим и по медицинским причинам. С этой целью, применяет 22 широкий круг препаратов и методов, включающих наружные средства с прижигающим, иммуномодуляторным и цитостатическим действием, суггестивную терапию, а также деструктивные методы - лазер, криохирургию жидким азотом и электрохирургию. Деструктивные методы обычно применяют в случае неудачи наружной терапии. Преимущество электрохирургии, как, впрочем, и лазера, в том, что с их помощью бородавки можно удалить сразу в день обращения. В этом плане, лазер и электрохирургия выгодно отличаются и от криодеструкции, эффект которой заметен не сразу, а только спустя 1-3 недели после криовоздействия, так как, сначала нужно дождаться образования под бородавкой пузыря, и лишь затем, по мере разрешения пузыря, отпадет и бородавка. Следует принять во внимание еще один момент: в случае крупных, и длительно персистирующих бородавок, для их полного устранения может потребоваться не одна, а нескольких процедур криодеструкции. Несмотря на то, что в отличие от электрохирургии, при проведении криодеструкции бородавок анестезии обычно не требуется - процесс этот достаточно болезненный, в связи с чем, многие пациенты предпочитают именно электрохирургию. Любая электрохирургическая процедура требует анестезии. При электрохирургическом удалении 1-2 небольших бородавок на одном пальце (р ис. 7А и 8А ) обычно выполняют местную анестезию; если же бородавок несколько, и они крупные - проводят блокаду пальцевых нервов. И в том, и в другом случае используют 1-2% лидокаин без адреналина. При любой другой локализации бородавок комбинация лидокаина с адреналином не только уместна, но и полезна, так как значительно уменьшает кровотечение на оперируемом участке. Выполнение процедуры удаления бородавок обычно проводят деструктивными методами электрохирургии: ЭФ (р ис. 7 Б ), ЭД и/или ЭК (р ис 8 Б ), используя наконечник в виде тупоконечной иглы или шарика. Рекомендуемые настройки мощности указаны в таблицах 3 и 4. Деструкцию бородавки проводят послойно, устраняя всякий раз влажной марлевой салфеткой или кюреткой обугленную ткань, до появления чистого слоя дермы ( рис. 8 В ). Образовавшуюся ранку обрабатывают анилиновым красителем (фукорцин или зеленка) или наносят антибактериальную мазь – если рана глубокая ( рис. 7 В ). 23 Рис. 7 . А. Рецидивирующая околоногтевая бородавка (ранее бородавку неоднократно подвергали криодеструкции). Б. Электрофульгурация бородавки до образования струпа. В. Внешний вид раны сразу после процедуры. 24 Рис. 8. А. Бородавка на пальце. Б. Электрокоагуляция бородавки. В. Образовавшаяся рана после процедуры. 25 Вирусные бородавки – эпидермальные, а не глубокие дермальные элементы, и необходимости в их чрезмерной деструкции нет. К тому же, сильное термическое воздействие не гарантирует отсутствия рецидива в будущем, но, почти наверняка приведет к образованию заметных рубцов. Прежде всего, это касается бородавок на пальцах кистей и стоп, где сильный ожог может не только спровоцировать образование перманентных болезненных рубцов, но и повредить подлежащие нервы и артерии. Если бородавка крупная и значительно возвышается над окружающей кожей, ее коагулируют не послойно, а иссекают выступающую часть высыпания тангенциально петлей ЭХВЧ в режиме ЭС или ЭС/ЭК. Будьте осторожны, чтобы срез петлей не был слишком глубоким. Можно применить еще один способ – удалить основной объем бородавки острой кюреткой, а оставшееся нетронутым основание элемента подвергнуть коагуляции, а затем устранить образовавшийся струп. Нередко длительно существующие бородавки отличаются выраженным гиперкератозом и сухостью, что может существенно затруднить применение любого метода электрохирургии. Поэтому, перед процедурой рекомендуется увлажнить бородавку марлевой салфеткой, смоченной в физиологическом растворе. Осложнения ЭК бородавок включают боль, рецидивы, гипопигментацию и рубцы, в том числе гипертрофические и келоидные рубцы. Последние особенно досаждают, если образуются на месте подошвенных бородавок, из-за постоянной боли во время ходьбы. Электрохирургическая шлифовка кожибыла впервые предложена R. Burns и соавт. в 1998 году для устранения морщин на лице, особенно вокруг рта и глаз. Метод получил название «кобляция» (коагуляция + абляция) и основан на принципе биполярной ЭК. В этом случае, между электродами и тканью используют электропроводящий раствор (физиологический или раствор Рингера). При активации электродов, между ними и тканью создается большое напряжение, и раствор превращается в ионизированный пар (холодную плазму), ионы которого проникают в ткани и разрушают межклеточные связи. Этот механизм действия кобляции лежит в основе удаления поверхностных 26 слоев эпидермиса, причем термический ожог подлежащих слоев кожи при данном методе оказывается минимальным. Во время процедуры кожа нагревается до температуры 70 _ -140°C, что приводит не только к эффекту абразии, сокращению пучков коллагеновых волокон и активации регенерациии кожи, но и к коагуляции капилляров, позволяющей проводить кобляцию бескровно. Кобляцию выполняют под местной анестезией несколькими проходами электродов по поверхности кожи до достижения необходимой глубины абразии. В отличие от CO 2 -лазера и эрбиевого YAG-лазера, работающих в импульсном режиме, кобляцию проводят в непрерывном режиме. Электросекция При электросекции (ЭС) - разрезе, осуществляемым наконечником активного электрода электрохирургического аппарата, используется непрерывный высокочастотный ток. При этом , чем выше частота тока (не путать с мощностью!), тем меньше поврежденных тканей остается позади режущего наконечника. Именно возможность качественно осуществлять резку отличает радиочастотные электрохирургические аппараты с рабочей частотой свыше 2,2 МГц, от обычных ЭХВЧ с более низким диапазоном частот. Тем не менее, как уже отмечалось, е сли радиочастотный аппарат используется только для гемостаза и деструкции новообразований, разницы в результатах между ним и обычным ЭХВЧ нет. Особенность режима ЭС заключается в том, что максимальная амплитуда выходного напряжения меньше максимальной (пиковой) амплитуды режима ЭК, но, поскольку высокочастотное колебание не прерывается, а действует постоянно, то выделяемая в ткани энергия значительна. Обычно мощность ЭХВЧ аппарата, необходимая для проведения разреза ткани превышает мощность режима коагуляции почти в 2 раза. В результате максимально сфокусированного наращивания энергии на режущей поверхности электрода при его контакте с тканью происходит резкое повышение температуры в клетках, и они мгновенно разрушаются. Освобожденные газы рассеивают теплоту, что предупреждает перегревание более глубоких слоев тканей. Поэтому ткани рассекают с небольшой боковой температурной передачей и минимальной зоной некроза. Из-за поверхностной коагуляции гемостатический эффект в этом случае |