Учреждение высшего профессионального образования Московский Технический Университет Связи и Информатики (фгобу впо мтуси)
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
рис. 10 ). Рис. 10. Режим разреза – электросекция в любом случае в большей или меньшей степени сопровождается термическим повреждением краев раны (латеральным ожогом). Электросекцию оптимально проводить с нейтральным электродом. Строго говоря, в «чистом» виде не существует ни режима ЭС, ни режима ЭК. При выполнении ЭС возникает определенный эффект ЭК, и наоборот. Речь идет лишь о соотношении их степеней, что всегда следует учитывать при применении электрохирургических методов. Например, при взятии биопсии кожи для гистологического исследования, когда важно предотвратить термический ожог биоптата, следует максимально уменьшить эффект ЭК. Однако, используя даже радиочастотный аппарат, настроенный на режим чистой ЭС, следует иметь в виду, что в этом режиме все еще присутствует до 10% эффекта коагуляции, что может повлиять на интерпретацию гистологической картины новообразования. Поэтому, удаление/биопсию подозрительных новообразований, лучше сначала провести лезвием скальпеля или бритвы, а электрохирургические методы использовать только с целью обработки раны и остановки кровотечения. Режим максимально очищенной ЭС, с минимумом эффекта ЭК также применяют при проведении эксцизий или инцизий с последующим наложением швов, так как выраженное термическое 28 повреждение краев раны, свойственное режиму ЭК, не позволит качественно ушить рану, ухудшит заживление и приведет к заметному рубцу. Именно режим чистого разреза способен свести к минимуму термическое воздействие режущего электрода на края раны (латеральный ожог). Это воздействие рассчитывается по следующей формуле: Термическое воздействие на края раны = продукт Времени, в течение которого электрод контактирует с тканью × Интенсивность мощности × Размер наконечника электрода × Выбранную формы волны × Сопротивление ткани (увеличивается при недостаточной увлажненности ткани) деленное на частоту тока. Таким образом, добиться минимального термического воздействия на края раны при проведении электрохирургического разреза можно следующим образом: уменьшив продолжительность контакта электрода с тканью до минимума; оптимизируя интенсивность мощности, с учетом того, что слишком высокая мощность приведет к чрезмерной термической деструкции ткани, а, слишком низкая, к тому, что ткань начнет тянуться за наконечником электрода и рваться; выбрав правильно размер наконечника электрода – чем он будет тоньше, тем меньше термическое повреждение краев раны. Так как радиочастотные аппараты генерирует частоту более 2,0 МГц, а стандартные ЭХВЧ от 0,5 до 1,4 МГц, то последние оказывают более выраженное термическое повреждение краев раны, и, следовательно, менее подходят для эксцизий и инцизий с последующим ушиванием раны. В тоже время при иссечении радионожом новообразований с выраженной васкуляризацией, наоборот, возникает необходимость в гемостазе, который может обеспечить только режим ЭК. Удаление доброкачественных новообразований путем ЭС с одновременной ЭК, т.е. в смешанном режиме, дает возможность провести операцию относительно бескровно - и это, пожалуй, главное преимущество электрохирургии перед другими хирургическими методами. Поэтому электрохирургическое удаление разнообразных типов доброкачественных высыпаний на коже чаще всего проводится 29 именно в смешанном режиме, в котором задействовано примерно по 50% ЭС и ЭК. Регулировать соотношение режимов ЭС/ЭК можно силой тока и скоростью разреза. При повороте ручки аппарата в крайнее положение (максимальная сила тока) возникнет мощный эффект коагуляции и ожог ткани, а электрод начнет искрить, и наоборот, слишком малая сила тока будет тормозить движение электрода, в результате чего ткань начнет тянуться за ним и рваться. Разрез ткани оперативным электродом, произведенный слишком медленно, также будет усиливать коагуляционное воздействие на края раны, что далеко не всегда желательно. Поэтому, при проведении ЭС, оптимальная скорость резания должна находиться в диапазоне от 5 до 10 мм/с. При выполнении разреза наконечником электрода и хирургическим скальпелем сопротивление, оказываемое тканью разное: по сравнению с лезвием скальпеля, электронож режет ткани очень легко и быстро, как «масло». С одной стороны, это значительно ускоряет процесс эксцизии или инцизии, а с другой, может привести к тому, что электронож моментально внедрится слишком глубоко в ткани и повредит их. Следует обратить внимание еще на два момента работы с активным электродом: когда он находится в движении, подобранную величину силы тока оставляют неизменной или увеличивают постепенно, но, как только электрод остановился, сила тока должна быть минимальной. В некоторых моделях ЭХВЧ аппаратов введен режим «автостопа», при котором аппарат автоматически прекращает генерацию тока при остановке оперативного электрода. Недостаток ЭС – более медленное заживление раны, чем при иссечении обычным скальпелем. Поэтому при удалении крупных новообразований кожи, в том числе невусов, лучше вначале иссечь дефект скальпелем и, если операция сопровождается кровотечением, использовать ЭК. Примеры использования электросекции Обшие моменты проведения эксцизий и инцизий методом электросекции крупных новообразований. Выполнение процедуры Перед операцией маркером очерчивают контур опухоли с необходимый отступом ( рис. 11 А ). 30 Анестезию проводят 1% или 2% раствором лидокаина с адреналином. В ручку радиочастотного аппарата вставляют узкий прямой наконечник в виде лезвия или тонкую иглу, которую устанавливают перпендикулярно поверхности кожи. Вначале разрез производят по периметру всей опухоли до подкожного жирового слоя ( рис. 11 Б ). Рис. 11. Электрохирургия базально-клеточного рака электросекцией. Объяснение смотри в тексте. Затем один край приподнимают пинцетом и разрез продолжают под новообразованием в подкожном слое, подрезая его снизу так, чтобы избежать чрезмерного термического ожога подкожной клетчатки наконечником ( рис. 11 В ). Для этого следует уменьшить мощность аппарата. Если планируется ушивание раны, глубина разреза по краям должна быть такой же, как и в центре, т. е., рана не должна быть блюдцеобразной. После того как опухоль полностью удалена, часто возникает небольшое точечное кровотечение. Для того чтобы его остановить, переключите аппарат на режим ЭК. Завершают операцию наложением на рану швов и сухой повязки, которую меняют ежедневно в течение 1 _ 2 нед. ( рис. 11 Г ). С 31 целью профилактики инфицирования дополнительно под повязку можно использовать антибактериальные мази. Удаление возвышающихся над поверхностью кожи доброкачественных образований на ножке методом электросекции _ быстрый и эффективный способ удаления различных возвышающихся или имеющих ножку мелких образований на коже и слизистых оболочках. Выполнение процедуры. Для удаления основной массы образования аппарат вначале переключают на режим ЭС. Затем в рабочую ручку вставляют петлевой наконечник и удерживают подобно ручке при письме. При этом важно, чтобы наружный край ладони и мизинец находились на коже пациента для придания устойчивого положения руке врача, если пациент пошевелится. Большим и указательным пальцами свободной руки для лучшей фиксации растягивают кожу вокруг новообразования. Петлевой наконечник устанавливают таким образом, чтобы опухоль располагалась в центре, затем пинцетом захватывают ее верхушку ( рис.12 А ). Разрез производят в основании новообразования, слегка подтягивая его пинцетом кверху ( рис.12 Б, В ). Основную массу удаленного новообразования направляют на гистологическое исследование, а его остатки окончательно удаляют. Для этого аппарат переключают в режим ЭС/ЭК и устанавливают минимальную мощность, чтобы во время работы не повредить соседние ткани. После полного удаления новообразования оценивают края раны; если они отвесные, их следует сделать более пологими, чтобы не было заметных различий с окружающей поверхностью кожи. Для этого можно воспользоваться игольчатым или шаровидным электродом, переключив аппарат в режим ЭД/ЭФ. 32 Рис.12. Удаление элемента на ножке петлевым наконечником. Объяснение в тексте. Меланоцитарные невусы (родинки). Удаление родинок электрохирургическими методами имеет целый ряд преимуществ перед хирургическим скальпелем, лазером и криодеструкцией. Тем не менее, этот способ не лишен недостатков и имеет определенные противопоказания. Так, например, если есть подозрение на то, что родинка может оказаться меланомой, ее первичное иссечение/биопсию электрохирургическим способом (даже в режиме чистой ЭС) не проводят, поскольку такое воздействие приведет к термическому повреждению невоидной ткани. Несмотря на то, что в этом случае ожог будет минимальным, тем не менее, он может изменить гистологическую картину и затруднит определение истинной глубины 33 инвазии в случае меланомы. Поэтому любой подозрительный на меланому невус подлежит глубокому и широкому иссечению скальпелем на всю толщину кожи с подкожным слоем. Полученный образец ткани помещают в контейнер с фиксирующим раствором (обычно 10% раствор формалина) и отправляют на гистологическое исследование. В идеале, к гистологу следует направить любые иссеченные пигментные новообразования, в том числе удаленные по косметическим причинам или из-за частой травматизации, например, во время бритья на лице или трения предметами одежды. На практике же гистологическое исследование пигментных новообразований, прежде всего, меланоцитарных невусов, проводится в основном при наличии клинических и дерматоскопических признаков атипии. При выборе способа удаления подозрительного невуса, задайте себе вопрос: «Может ли эта родинка оказаться меланомой?» Если ответом будет «да, такая вероятность не исключается», то родинку следует иссечь, глубоко и широко, а полученный биоптат направить на гистологическое исследование. Если же никаких подозрений относительно злокачественной природы родинки нет, то ее удаление желательно провести тангенциальным способом, т.е. сбрить лезвием бритвы или скальпеля, расположенным параллельно плоскости кожи. Таким способом можно быстро и без особых усилий удалить родинку, и при этом, на месте раны получить малозаметный, слегка втянутый рубец. Практически сходный результат дает радиочастотная электрохирургия в режиме чистой ЭС. Было высказано много опасений по поводу того, что тангенциальное удаление меланомы затруднит оценку ее глубины, и таким образом негативно повлияет на определение прогноза и выбор метода лечения. В тоже время, далеко не каждый дерматолог имеет необходимый опыт глубокого и широкого иссечения атипичных невусов и способен послойно ушить послеоперационную рану. Как же поступить в такой ситуации? По мнению авторитетных дерматологов США - лучше иссечь атипичный невус тангенциальным способом, чем отложить его удаление из-за боязни «сделать это неправильно» или сослаться на отсутствие необходимого опыта, или, что совсем неприемлемо, иссечь невус и не отправить на гистологическое исследование, оставив пациента один на один со смертельно опасной опухолью - меланомой. Тем более, что в крупных мультицентровых 34 исследованиях было установлено, что тангенциальное удаление лезвием или перфоратором (панчем), даже в тех случаях, когда они не устраняют полностью всю меланому, не влияет на выживание больного. Есть и еще один аргумент в пользу тангенциального удаления - если у пациента после удаления маленькой родинки иным способом останется уродливый рубец, вероятнее всего, в дальнейшем он вряд ли захочет удалить для гистологического исследования другие подозрительные родинки, что увеличит риск пропустить среди них меланому. Выполнение процедуры при полной уверенности в доброкачественной природе невуса, начинают с обработки операционного поля раствором антисептика (хлоргексидин, мирамистин или др.), а затем, маркером очерчивают предполагаемые края удаления ( рис. 13 А, 14 А). Непосредственно под невус вводят 1% или 2% раствор лидокаина с адреналином. Введенный анестетик несколько изменит контур невуса, поэтому подождите 10-15 мин, прежде чем элемент примет первоначальную форму. Этого времени будет достаточно и для развития вазоконстриктивного эффекта адреналина. 35 Рис. 13. A. Доброкачественный меланоцитарный невус на щеке, который пациент часто травмировал во время бритья. Б. Невус иссечен тангенциально лезвием бритвы и отправлен на гистологическое исследование. В. Кровоточащее основание раны. Г. Гемостаз и устранение остатков невоидной ткани в основании раны осуществлен петлевым наконечником радиочастотного аппарата, настроенного на смешанный режим. Д. Результат непосредственно после процедуры. 36 Иссечение доброкачественного невуса проводят тангенциально лезвием скальпеля или бритвы ( рис. 13 Б ), что позволяет избежать заметного послеоперационного рубца. Если же сомнения в отношении доброкачественной природы невуса остаются, его иссекают или эллипсовидным способом ( рис. 14 Б) или методом сауцеризации – при котором центральную часть элемента иссекают глубже, чем по периферии. В результате образуется рана, похожая по форме на блюдце. Сауцеризация не только позволит получить полноценный биоптат для гистологического исследования, но и не потребует наложения швов, поскольку в этом случае рану оставляют заживать открытым способом. Гемостаз кровоточащнй раны осуществляют в режиме ЭК наконечником в виде шарика в ( рис. 14 В ) или в режиме ЭФ/ЭД притупленной иглой. Другой способ остановить кровотечение – использовать петлевой наконечник радиочастотного аппарата, настроенного на смешанный режим ( рис. 13 Г ). В этом случае легкими «ретуширующими» движениями петли можно не только добиться гемостаза, но и устранить остатки невоидной ткани, а также сгладить края раны, обеспечив их плавный переход в окружающую кожу. Чтобы облегчить электрохирургическое воздействие, периодически смачивайте кожу влажной марлевой салфеткой. Заживление раны зависит от ее величины. Если она небольшая и неглубокая, рану закрывают салфеткой или лейкопластырем и оставляют заживать открытым способом ( рис 13 Д ). Если рана после иссечения невуса глубокая, ее закрывают швами ( рис 14 Г, Д) 37 Рис. 14. A. Подозрительный меланоцитарный невус на передней брюшной стенке, появившийся около года назад. Б. Невус глубоко, в виде эллипса, иссечен скальпелем с отступом по периферии элемента, и направлен на гистологическое исследование. В. Гемостаз осуществлен методом ЭК. Г. Глубина раны достигает подкожного слоя. Д. Рана ушита несколькими простыми швами. 38 Обратите внимание, что методы электрохирургии, были использованы только после иссечения невусов лезвием скальпеля или бритвы. Удаление же невуса непосредственно петлей радиочастотного аппарата в режиме чистой ЭС чревато, хотя и минимальным, но все же ожогом поверхности раны, что, во-первых, не приемлемо для гистологического исследования (если оно планируется), а во-вторых, может спровоцировать более заметный рубец, чем после иссечения холодным лезвием. Осложнения включают инфицирование раны, кровотечение, проблемы с заживлением раны и образование рубцов. Остроконечные кондиломы. Электрохирургию, как метод лечения первого выбора обычно применяют при единичных крупных кондиломах. В случае множественных, мелких высыпаний, курс лечения начинают с легкой криодеструкции или прижигания трихлоруксусной кислотой или солкодермом - быстро действующих и эффективных наружных средств. В качестве альтернативы можно рекомендовать и более щадящие наружные препараты, которые пациент может применять самостоятельно в домашних условиях: кондилин или имиквимод (Aldara). Последний - эффективный наружный иммуномодулятор уже зарегистрирован и в России. Неудачи лечения вышеперечисленными препаратами и методами - повод к электрохирургии. Основное преимущество электрохирургии в том, что остроконечные кондиломы можно удалить всего за одну процедуру. Однако успех лечения во многом будет зависеть от идентификации и полного устранения всех клинических и субклинических проявлений этой ВПЧ-инфекции. С целью облегчить обнаружение субклинических и клинических проявлений кондилом, на всю пораженную область наносят 3% - 5% раствор уксусной кислоты. Спустя 5 мин высыпания белеют. Кроме улучшения визуализации высыпаний слабый раствор уксусной кислоты выполнит и другую функцию - увеличит электропроводность и, таким образом, эффективность электрохирургии. Обнаружить незаметные невооруженному глазу кондиломы также поможет лампа-лупа. Электрохирургическое удаление остроконечных кондилом проводят двумя методами: 1) методом деструкции – с этой целью чаще всего применяют ЭД/ЭФ высыпаний тупоконечной иглой или шариком (р ис. 15 В ); 2) методом тангенциального иссечения петлей в 39 режиме чистой ЭС радиочастотным аппаратом. Второй метод предпочтительнее, так как практически не повреждает здоровые ткани (р ис 15 А, Б ). Следует отметить, что срезать лезвием любое высыпание (ту же кондилому) на подвижных участках кожи достаточно сложно. При этом, открывшееся кровотечение быстро скроет образовавшуюся рану, и не позволит оценить качество проведенной операции. Поэтому, в таких ситуациях ЭХВЧ, и особенно радиочастотные аппараты поистине незаменимы. С их помощью не только гораздо проще срезать высыпание в любой плоскости и на любую глубину, но и за счет коагуляционного эффекта легко осуществить гемостаз. Выполнение процедуры начинают с обработки пораженной области марлевой салфеткой, смоченной в 3-5% уксусной кислоте, а затем под лампой-лупой осматривают на наличие клинических и субклинических проявлений ВПЧ-инфекции и под обнаруженные кондиломы тонкой иглой вводят 1% или 2% раствор лидокаина. |