Учреждение высшего профессионального образования Московский Технический Университет Связи и Информатики (фгобу впо мтуси)
 Скачать 2.15 Mb.
|
|
Рис. 15 . А. Удаление кондиломы п етлей радиочастотного аппарата в режиме чистого разреза . Б. Образовавшаяся чистая, не кровоточащая рана после удаления петлей. В. Электрофульгурация кондилом, заканчивается образованием обугливания кондиломы. Электрохирургический аппарат настраивают на режим чистой ЭС и в рабочую ручку вставляют петлевой наконечник. Уровень мощности можно проверить прикосновением петли к верхушке самой крупной кондиломы – при оптимальной мощности ее удается срезать легко, быстро, без обугливания и практически бескровно. Лишь после этого кондилому срезают под основание. Распространенная ошибка при удалении кондилом – срезать петлей глубоко. Поскольку кожа и слизистая оболочка гениталий очень тонкая, петля в режиме чистой ЭС, подобно острой бритве, может легко срезать целый пласт ткани и рассечь сосуды, вызвав 41 сильное кровотечение. Такая же или еще более угрожающая ситуация может возникнуть при удалении кондилом в перианальной области. Мелкие кондиломы также можно быстро удалить методом ЭД/ЭФ, используя тупоконечную иглу и направив электрическую дугу на высыпание. Прооперированную область еще раз обрабатывают марлевой салфеткой, смоченной раствором 3-5% уксусной кислоты и осматривают повторно. Для того, чтобы ускорить заживление и предотвратить прилипание раны к нижнему белью, на рану наносят антибактериальную мазь или вазелин. При необходимости удаленные кондиломы направляют на гистологические исследования, поскольку невооруженным глазом трудно дифференцировать бовеноидную дисплазию от классических кондилом. Поскольку персистенция вирусов и крошечных кондилом явление распространенное, через 4-6 нед после операции проводят повторное обследование на наличие рецидива, а женщин, в связи с ассоциацией ВПЧ-инфекции и рака шейки матки, направляют на обследование к гинекологу для цитологического РАР-теста; Заживление обычно происходит в сроки от 7 до 14 дней, и, как правило, заканчивается минимально заметными рубцами. Осложнения включают вторичное инфицирование, рецидивы и проблемы с заживлением. При электродессикации (ЭД) и электрофульгурации (ЭФ) используется высокочастотный переменный ток с высоким напряжением и низкой силой. Эффект электродессикации возникает при непосредственном соприкосновении активного электрода с кожей (от лат. siccus – иссушать) ( рис. 16 ). Но как только электрод оказывается на небольшом (2 _ 10 мм) расстоянии от кожи, между ними образуется электрическая дуга, имеющая довольно хаотичную траекторию. Этот эффект получил название электрофульгурации (от лат. fulgur – молния), или бесконтактной спрей-коагуляции (р ис. 17 ). Таким образом, различие между электродесикацией и электрофульгурацией заключается только в расположении электрода. 42 Рис. 16. Касание наконечником электрода высыпания в режиме электродесикации, приводит к дегидратации его поверхностных слоев. Феномен ЭД/ЭФ возникает при использовании монополярного режима, т.е. когда задействован только один электрод, с которого электрическая энергия попадает на кожу и преобразуется в тепловую. Форма тока при ЭД/ЭФ напоминает форму тока, использующуюся при ЭК: здесь также возникают периодически повторяющиеся высокочастотные импульсы, но их амплитуда значительно больше, а длительность существенно меньше. Поэтому средняя мощность в режимах ЭД/ЭС невелика. 43 Рис. 17. Эффект электрофульгурации создается в тот момент, когда между активированным электродом и находящимся на небольшом расстоянии от него высыпании, образуется электрическая дуга, которая вызывает поверхностный термический ожог. ЭД и ЭФ – идеальные методы электрохирургии, когда необходимо добиться максимально поверхностной деструкции, как например, при удалении эпидермальных элементов типа себорейных или актинических кератозов, папиллом, плоских бородавок или небольших эпидермальных невусов. Одновременно с деструкцией высыпаний, эти методы также обеспечивают гемостаз, при условии небольшого кровотечения из капилляров. В нашей практике для удаления небольших новообразований, мы предпочитаем использовать оба метода, то касаясь электродом элемента, то сжигая его электрической дугой. Однако ни ЭФ, ни ЭД неэффективны для остановки значительного кровотечения из-за поверхностного характера термической деструкции. Перед проведением ЭД/ЭФ следует предупредить пациента о возможном образовании рубца на месте удаленного образования. К счастью, при использовании ЭД и особенно ЭФ на лице и других участках тела из-за максимально поверхностного характера термодеструкции, ограниченной эпидермисом и сосочковым слоем дермы, образование обезображивающих рубцов практически не встречается. Тем не менее, полностью такую вероятность исключить 44 нельзя; обычно она увеличивается по мере отдаленности анатомических областей от головы. Сильное кровотечение при проведении ЭД/ЭФ наблюдается крайне редко. Волосяные фолликулы также остаются неповрежденными. При использовании ЭД/ЭФ для остановки кровотечения необходимым условием является относительно «сухая» раневая поверхность, так как сильное кровотечение рассеивает электрический ток. В последнем случае для достижения более выраженной коагуляции силу тока следует увеличить. Во время удаления длительно существующих утолщенных себорейных и актинических кератозов, бородавок, кожного рога, папиллом ЭД/ЭС целесообразнее выполнить после кюретажа. При пограничных и злокачественных новобразованиях на коже за одну процедуру кюретаж с ЭД/ЭФ выполняют трех кратно. Недостатками ЭД/ЭФ являются сложность выполнения точечных прецизионных удалений, а также невозможность гистологического контроля. В некоторых моделях отечественных ЭХВЧ-аппаратов, в отличие от импортных, предусмотрена возможность проведения ЭД/ЭФ в импульсном режиме (подобный импульсный режим (superpuls) впервые был применен во время работы с СО 2 -лазером). Это позволяет производить настолько кратковременные (от десятков миллисекунд до нескольких секунд) ударные воздействия на ткань, что в ряде случаев не нужна анестезия. Возможность работы в бесконтактном режиме осуществляется и с помощью другой модификации ЭХВЧ-аппаратов – плазменных аппаратов. При их использовании нет привычного прямого воздействия высокочастотной энергии на тело пациента. Электронный генератор плазменных аппаратов своей энергией поддерживает горение газов воздуха в кислороде того же воздуха. Выделяемая при этом тепловая энергия в виде горящего факела равномерно обжигает ткани и мгновенно коагулирует их. Форма пламени факела регулируется специальной керамической форсункой. Параллельно при работе плазменного аппарата генерируются NO-соединения, которые позволяют резко сократить время заживления послеоперационной раны. Многочисленные клинические испытания плазменных аппаратов позволяют прогнозировать их большое будущее в дерматохирургии. 45 Примеры использования электрокоагуляции/электрофульгурации Сенильные гемангиомы (син. вишневые гемангиомы) представляют мелкие, размером от 1 до 5 мм, полусферические рубиново-красные папулы мягкой консистенции, локализующиеся преимущественно на теле, реже на лице ( рис. 18 А ). Субъективно эти высыпания обычно не беспокоят пациентов, и их удаление диктуется исключительно косметическими причинами. Электрохирургия - наиболее эффективный и недорогой способ удаления капиллярных сенильных гемангиом. Выполнение процедуры. Если размеры гемангиом превышают 3 мм, перед удалением используют наружный или местный анестетик, а затем их сбривают лезвием, после чего наконечником в режиме ЭД касаются основания высыпаний. Крошечные высыпания можно удалить без анестезии, настроив аппарат на низкую мощность, и слегка прикоснувшись гемангиомы наконечником. При применении обычного ЭХВЧ или радточастотного аппарата их мощность должна быть минимальной. И в том, и в другом случае используют наконечник в виде маленького шарика или тупоконечной иглы ( рис. 18 Б ). Обугленный струп либо оставляют на месте, либо устраняют марлевой салфеткой или пинцетом ( рис. 18 В ). Если после удаления остается основание красного цвета, его повторно касаются наконечником, но на очень короткое время. Осложнения после процедуры возникают очень редко и включают главным образом небольшие рубцы. 46 Рис. 18 . Удаление сенильной гемангиомы. А. До лечения. Б. Удаление в режиме электродессикации наконечником в виде шарика. B. Образовавшийся обугленный струп на месте гемангиомы. Паукообразные гемангиомы (син. звездчатые гемангиомы) можно эффективно устранить с помощью лазера, вспышек интенсивного импульсного света (IPL) или методами электрохирургии. Уровень мощности при работе в режиме ЭК, ЭД/ЭФ выставляют такой же, как и при удалении сенильных гемангиом. При этом, желательно обойтись либо без анестезии, либо использовать только наружную анестезию, поскольку введение лидокаина с адреналином вызовет вазоконстриктивный эффект. Выполнение процедуры. Центральный питающий сосуд паукообразной гемангиомы представлен папулой красного цвета, от 47 которой ответвляются тонкие сосуды (рис. 19 А). Электрохирургическое воздействие проводят, установив низкий уровень мощности, и начинают с ЭК сосудов, отходящих от центральной папулы (рис. 19 Б). Затем приступают к ЭД центральной папулы, которую выполняют тупоконечной иглой (рис. 18 В). В результате такого воздействия на месте центральной папулы образуется струп, который либо оставляют на месте, либо удаляют кюреткой (рис. 19 Г) Рис. 19. Объяснение в тексте. Никаких специальных послеоперационных мероприятий после ЭД паукообразных гемангиом не проводят. Образовавшаяся гиперемия вокруг участка ЭД – это нормальная физиологическая реакция на ожог, которая исчезает через несколько часов. На месте удаленной гемангиомы, на следующий день после процедуры, образуется корка. 48 Предупредите пациента о недопустимости насильственного снятия этой корки – она должна отпасть самостоятельно. В случае, если гемангиома рецидивирует, применяют более агрессивную деструкция, методом ЭК или лазером. Остающиеся на месте гемангиом гипопигментированные рубцы обычно мало заметны. Осложнения встречаются редко, и в основном включают рецидивы и крошечные рубцы. Гиперплазированные сальные железына лице в виде желтоватых, дольчатых, немного возвышающихся папул – весьма распространенные высыпания, особенно среди людей пожилого возраста . Со временем папулы увеличиваются в размере, становятся куполообразными с центральным пупковидным вдавлением. Гиперплазированные сальные железыне опасны для здоровья, и беспокоят пациентов только по косметическим причинам. Если на поверхности элементов присутствуют телеангиэктазии, они могут напоминать базально-клеточный рак. В таких случаях показана биопсия, которую лучше выполнить тангенциально, лезвием скальпеля или бритвы. Если же диагноз не вызывает никаких сомнений, г иперплазированные сальные железы устраняют криодеструкцией или в режиме ЭД на минимальной мощности, чтобы избежать заметных рубцов ( рис. 20 ). Рис. 20 . Для удаления г иперплазированных сальных желез на лице используется электрод с затупленным наконечником. 49 Себорейные кератозы– высыпания, в виде светло- коричневых, коричневых и черных пятен или бляшек овальной формы с бородавчатой поверхностью, покрытой тонкой жировой пленкой. Эти высыпания обнаруживаются в большем или меньшем количестве практически у любого человека в пожилом возрасте, а нередко встречаются и у людей среднего возраста. Характерный внешний вид и наличие белых, коричневых или черных кератотических пробок (псевдороговые кисты) на поверхности элементов позволяют без труда дифференцировать себорейные кератозыот других высыпаний ( рис. 21 ). Рис. 21. П атогмоничный симптом себорейной кератомы - темные пробки на ее поверхности (псевдороговые кисты). Выполнение процедуры. Тонкие кератозы обычно удаляют ЭФ, с последующим устранением обугленных остатков высыпаний марлевой салфеткой. Главное преимущество ЭФ – поверхностный характер термического воздействия, не вызывающего выраженного повреждения дермы, но которого, тем не менее, достаточно для удаления кератоза ( рис. 22 Б ). 50 Рис. 22 . А. Тонкая себорейная кератома. Б. Электрофульгурация кератомы. В. Образовавшаяся поверхностная рана. Утолщенные, гиперкератотические элементы ( рис. 23 А ) целесообразней удалять петлей в смешанном режиме или в режиме чистой ЭС, установив необходимый уровень мощности (рекомендуемые настройки мощности указаны в табл. 3, 4 и 5). Петлю устанавливают под прямым углом к поверхности высыпания, и срезают послойно мягкими «ретуширующими» движениями, подобно мазкам художника рисующим кистью ( рис. 23 Б ). При этом, удаление проводят так, чтобы края раны были не отвесными, а пологими, и плавно переходили в нормальную кожу ( рис. 23 В ). При удалении кератозов петлевым наконечником могут возникнуть две проблемы. Во-первых, поскольку, петля срезает легко и быстро, можно незаметно для себя внедриться слишком глубоко и повредить слои здоровой кожи. Во-вторых, если планируется биопсия 51 кератомы, то делать это с помощью петли вряд ли целесообразно, поскольку биоптат срезанный петлей, может оказаться слишком маленьким, и со следами ожога от электрохирургического воздействия, что затруднит интерпретацию гистологической картины. Поэтому, выполнять биопсию следует только лезвием скальпеля или бритвы и тангенциально, а если есть подозрение на меланому – то эксцизионным способом, глубоко и широко. Заживление ран после ЭС кератоза петлей может занять 2 _ 3 недели, в течение которых используют ранозаживляющие средства, а при необходимости, антибактериальную мазь под повязку. Рис. 23 . А. Длительно персистирующая себорейная кератома с выраженным гиперкератозом. Б. Удаление петлевым наконечником в смешанном режиме. В. Внешний вид раны сразу после процедуры. Папилломы(акрохордоны, мягкие фибромы). Пожалуй, самая большая группа пациентов, обращающихся по поводу новообразований на коже – люди, желающие избавиться от папиллом. Эти безобидные, мягкие новообразования соединительной ткани на ножке могут располагаться где угодно на теле, но чаще всего 52 встречаются на шее, подмышечной области и складках под молочными железами. Папилломы наблюдаются в любом возрасте, но чаще и в большем количестве они встречаются у людей средней возрастной категории с теми или иными нарушениями эндокринной системы. Обычно папилломы имеют телесный цвет, а их размер варьирует от нескольких миллиметров до величины горошины. Тем не менее, периодически встречаются и более крупные солитарные папилломы, диаметром до 1 – 2 см. При перекруте ножки папилломы с питающим сосудом, она воспаляется, подвергаются тромбозу, вследствие чего приобретают черный цвет. Выполнение процедуры начинают после выбора метода электрохирургии, который прежде всего, зависит от размера папиллом. Крошечные папилломы легко удалить затупленной иглой в режиме легкой ЭД или ЭК, а обугленные остатки устранить либо марлевой салфеткой, либо позволить им отпасть самостоятельно. Средние и крупные папилломы на широкой ножке можно удалить в смешанном режиме ЭС/ЭК петлевым наконечником, установив минимальную мощность ( рис. 24 ). Веки - место, где важно быть очень осторожным при использовании любого деструктивного метода, чтобы не повредить глаз. Из электрохирургических деструктивных методов удаления папиллом на веках, наиболее безопасной является легкая ЭД. 53 Рис. 24. А. Мягкая фиброма (папиллома) под молочной железой. Б. Удаление элемента петлей в смешанном режиме на минимальной мощности. В. Внешний вид раны, непосредственно сразу после процедуры. Электрокаутеризация При электрокаутеризации используется низкое напряжение, высокая сила постоянного или переменного тока. Важным отличием электрокаутеризации от других электрохирургических методов является то, что во время каутеризации электрический ток проходит не через тело пациента, а через платиновый или серебряный наконечник, и за счет сопротивления металла, вызывает его накаливание. Поскольку электрический ток не проходит через ткани, в т.ч. мышцы 54 сердца, электрокаутеризацию можно использовать у пациентов с вшитым кардиостимулятором. Деструкция ткани во время электрокаутеризации происходит исключительно благодаря высокой температуре, которая возникает сначала в наконечнике, а затем в ткани, в результате чего ткань коагулируется и превращается в бесформенную массу вплоть до обугливания. При этом, наибольший деструктивный эффект происходит в зоне касания ткани раскаленным наконечником, даже на влажных кровоточащих участках. После проведения ЭКТ заживление раневой поверхности происходит только вторичным натяжением, обычно в течение 10 – 14 дней, а при обширных ранах – более 1 мес. Термаж Еще один перспективный физический метод, в основе которого лежит неаблятивная технология воздействия радиочастот (РЧ) на кожу, получивший название термаж, в настоящее время широко используют в эстетической медицине в качестве альтернативы хирургическим операциям подтяжки кожи на лице, передней брюшной стенке, ягодиц и бедер. Суть метода заключается в использовании специальных РЧ- устройств неаблятивного действия, генерирующих импульсы электромагнитной энергии в радиоволновой части спектра (6 - 250 МГц), проходящие глубоко в дермальные ткани. Наибольшей популярностью из них пользуется ThermaCool (Thermage, Inc. Hayward, США), доставляющий монополярную РЧ энергию и Aurora AC (Syneron Medical Ltd, Yokneam, Израиль), в котором биполярную РЧ энергию используют в дополнение к синему свету. Следует отметить, что РЧ аппараты с возможностью проводить лифтинг дряблой и обвисшей кожи различных участков тела довольно давно применяют в дерматохирургии и дерматокосметологии. В частности, многим дерматологам знакомы такие аппараты как Сургитрон (Ellman, США) или ЭХВЧ МТУСИ (Россия), используемые для удаления различных новообразований на коже. Тем не менее, ThermaCool отличается от этих и других РЧ хирургических аппаратов наличием уникальной насадки ThermaTip, в которой используется запатентованный электрод емкостной связи (связь электрических цепей посредствам электрического поля), распределяющий РЧ 55 энергию по всей рабочей поверхности, создавая однородное электрическое поле в обрабатываемых тканях. При частоте 6 МГц электрическое поле меняет полярность 6 млн. раз в секунду. В ответ заряженные частицы внутри кожи меняют направление с такой же частотой. Естественное сопротивление тканей движению заряженных частиц приводит к повышению температуры глубоких слоев кожи в соответствии с принципами закона Ома. Одновременно насадка ThermaTipобеспечивает контактное охлаждение эпидермальных тканей, благодаря контролируемому распылению охлаждающего средства на рабочую поверхность насадки до, во время и после подачи РЧ-импульса в кожу. В результате возникает явление обратного температурного градиента, при котором наиболее высокая температура создается в глубоких слоях кожи с сохранением охлаждения в ее верхних слоях. Таким образом, образующееся объемное нагревание с обратным перепадом температур, позволяет создать эффект, при котором наиболее близкая к активному терапевтическому наконечнику поверхность (эпидермис), является также самой охлажденной. В тоже время нагревание более глубоко расположенных тканей достигает от 65°C до 75°C - критической температуры, при которой наблюдается денатурация коллагена и повреждение СЖ, сопровождающееся снижением секреции кожного сала. |