Резекция желудка. Русанов А.А.. В этой книге описывается один из наиболее распространенных в Советском Союзе способов резекции желудка
 Скачать 6.37 Mb.
|
|
ОТ АВТОРА В этой книге описывается один из наиболее распространенных в Советском Союзе способов резекции желудка. Описание иллюстрируется многочисленными рисунками, в определенной последовательности воспроизводящими все этапы операции. Рисунки сделаны с натуры. Для большей наглядности местами отдельные части их изображены несколько схематично. В каждом из них представлена какая-либо, может быть и мелкая, но важная техническая деталь, точное выполнение которой имеет определенное значение в общем плане операции. Обычно в соответствующих руководствах таким деталям вообще не уделяется места. Тем не менее они далеко не всем известны. В книге изложена техника резекции при язвенной болезни и при раке желудка. Особенности операции при полипах желудка специально не описаны, так как вмешательство при этом ничем не отличается от простейшей резекции при язвенной болезни. О иных заболеваниях, требующих резекции желудка, вообще не упоминается, поскольку они представляют собой казуистическую редкость. Часть текста уделена вопросу о показаниях к операции, описанию дооперационной подготовки больного и особенностям течения послеоперационного периода. Кроме того, я счел необходимым коснуться вопроса и о послеоперационных осложнениях, хотя они при точном выполнении всех правил излагаемой методики представляют собою редкость. Например, на последние 100 резекций желудка по поводу язвы и полипоза и на 80 резекций по поводу рака желудка, которые были произведены мною и моими сотрудниками по больнице им. Чудновского, с выраженными явлениями послеоперационного шока нам пришлось встретиться только 2 раза. Длительного застоя содержимого в культе желудка мы не отметили ни разу. У 6 больных после операции была однократная рвота, у 4 — рвота была многократной, по прекратилась в первые же дни после 2—3 опорожнений желудка зондом. У 1 больного наблюдалось послеоперационное желудочное кровотечение, явившееся результатом некоторого отклонения от принятых нами правил гемостаза. Этот случай описан в последней главе предлагаемого руководства. У 2—после резекции по поводу рака развился перитонит. Всего из 180 больных умерли только 4 человека, оперированные по поводу рака. Смертных случаев после резекции желудка по поводу язвы и полипоза не было. Начиная работу над этой книгой, я поставил своей задачей наглядно представить весь ход операции от разреза кожи до последнего шва. Я стремился к тому, чтобы даже начинающий хирург, которому никогда не приходилось делать резекцию желудка, мог выполнить ее, пользуясь этим руководством. Пусть читатель судит, удалось ли мне справиться с этой задачей. Буду весьма признателен всем, кто сочтет возможным высказать свое мнение по этому поводу. Ленинград 1956 г. ГЛАВА IОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА Показания к резекции желудка Резекция желудка является наиболее эффективным способом хирургического лечения ряда заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Техника этой операции в настоящее время настолько разработана и упрощена, что она стала доступной для широкого круга практических врачей и получила весьма большое распространение. Тем не менее, эта операция еще не безопасна. Все же, хотя и редко, непосредственно после операции развиваются тяжелые, иногда смертельные осложнения, а в более поздний период — болезненные расстройства, известные под общим названием „болезни оперированного желудка". Последние иногда приводят к страданиям во много раз большим, чем наблюдавшиеся до операции. Помимо этого, само по себе удаление части желудка далеко не безразлично для нормального течения физиологических процессов в организме. Здесь имеет значение как нарушение пищеварения, так и нарушение функции многих органов и систем, проявляющееся в виде различных патологических синдромов. Поэтому резекция желудка должна производиться только тогда, когда к применению ее имеются неоспоримые показания. Несомненно, что успех операции зависит не только от техники ее выполнения, но и в неменьшей степени от правильности подхода к решению вопроса о показаниях к ней. Абсолютным показанием к резекции желудка являются все его злокачественные опухоли. При раке желудка резекция — единственное мероприятие, которое дает надежду на излечение или по меньшей мере на продление жизни больного. Эта операция показана во всех случаях,- когда возможно удаление всех видимо пораженных раком тканей не только в области желудка, но и в окружающих органах. До операции установить подобную возможность очень трудно. Явно иноперабильными следует считать больных, имеющих несомненные отдаленные метастазы (в надключичные лимфатические узлы, печень или иные органы), ясно определяемый асцит или большие неподвижные из-за прорастания брюшной стенки опухоли. Во всех остальных случаях вопрос о возможности резекции желудка может быть окончательно разрешен только при лапаротомии. Конечно, данные анамнеза, степень изменения общего состояния больного, свойства прощупываемой опухоли — ее размеры, подвижность, консистенция, а также данные рентгенологического исследования — часто позволяют высказать более или менее вероятное предположение о возможности резекции желудка в каждом данном случае. Нередко, особенно у молодых людей, даже очень рано обнаруженные опухоли, не вызывающие какого-либо нарушения подвижности желудка, оказываются иноперабильными из-за наличия множественных метастазов. В то же время хирургу иногда приходится встречаться с обширными раковыми поражениями желудка, приведшими к значительному нарушению общего состояния больного, при которых радикальная операция оказывается выполнимой без особого труда. Поэтому, если хирург не находит у больного вышеуказанных несомненных признаков неудалимого рака, показано пробное чревосечение, при котором выясняется степень распространения процесса и возможность резекции желудка. При полипозе желудка резекция показана всегда. В настоящее время установлено, что полипоз желудка очень часто приводит к развитию рака. Особенно опасны в этом отношении множественные полипы. Возможность развития рака из одиночных полипов также весьма реальна. Поэтому наличие даже одиночного полипа желудка должно служить показанием к резекции. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки значительная часть больных может быть излечена без применения оперативного вмешательства. По данным различных авторов, при консервативном лечении в 40—50°/0 наблюдается полное излечение без рецидивов, а у подавляющего большинства больных отмечается непосредственное улучшение. Приведенные данные касаются преимущественно больных, у которых язвенная болезнь протекает без осложнений. При наличии же тех или иных осложнений излечение, как правило, может быть достигнуто лишь хирургическим путем. Хирургическое лечение язвенной болезни ставит своей задачей не только удаление самой язвы, но и устранение других патологических проявлений, свойственных язвенной болезни, которые обусловливают постоянное раздражение рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки. В частности, это относится к моторным и секреторным расстройствам, всегда наблюдающимся у язвенных больных. Характерные для язвенной болезни беспорядочная усиленная секреция активного желудочного сока, секреция вне акта пищеварения и даже во время сна, расстройства эвакуации желудочного содержимого и локальные спазмы мускулатуры желудка в результате моторных нарушений, несомненно, являются такими факторами, без устранения которых трудно рассчитывать на возможность излечения больного. Основными условиями, определяющими успех хирургического лечения язвенной болезни, являются: полное удаление патологически измененного участка желудочной стенки, включающего язву, восстановление эвакуаторной способности желудка и достаточное снижение желудочной секреции. В истории хирургического лечения язвенной болезни имеется много примеров применения операций, при которых указанные условия не учитывались. Эти не оправдавшие себя операции могли бы в настоящее время представлять только исторический интерес, однако, несмотря на явную их несостоятельность, отдельными хирургами они производятся и сейчас. Применение этих операций, основанное на неправильном представлении о патогенезе язвенной болезни, часто не только не излечивает больного, но ведет к развитию новых патологических явлений, непосредственно связанных с производством операции и еще больше ухудшающих состояние больного. Необходимо более подробно остановиться на этом вопросе, чтобы показать всю нецелесообразность этих операций, с применением которых, к сожалению, приходится встречаться и сейчас. Последнее, повидимому, зависит от того, что выполнение большинства из них не требует особых технических навыков в желудочной хирургии.
болезни, чрезбрюшинное или чресплевральное пересечение блуждающих нервов. Авторы ваготомии исходили из тех соображений, что при пересечении блуждающих нервов выпадает первая — сложнорефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, секреция желудочного сока уменьшается. Эта операция применялась и отдельными отечественными хирургами, но распространения не получила из-за крайне неблагоприятных результатов. Ваготомия, как правило, не дает излечения от язвенной болезни и вместе с тем вызывает глубокие расстройства функции всех брюшных органов, часто приводящие к инвалидности. 4. Желудочно-кишечное соустье (гастроэнтеро-стомия, гастроэнтероанастомоз). Представление о благотворности влияния, которое оказывает снижение кислотности желудочного сока и уменьшение времени желудочного пищеварения на течение язвенной болезни, привело к мысли о целесообразности наложения желудочно-кишечного соустья. По идее щелочное кишечное содержимое, забрасываясь после этой операции через соустье в желудок, будет постоянно осреднять желудочный сок, в результате чего уменьшится интенсивность его влияния на слизистую оболочку. Быстрое же опорожнение желудка через соустье должно укоротить время воздействия сока на слизистую. Непосредственные результаты этой операции в части случаев вполне удовлетворительны. Около 40% всех больных, которым наложено желудочно-кишечное соустье, избавляются от тяжелых симптомов язвенной болезни на более или менее длительный срок. Особенно часто наблюдаются случаи клинического выздоровления при стенозирующих язвах привратника или двенадцатиперстной кишки. Это понятно, так как при стенозах привратника наиболее мучительными для больного становятся явления, вызванные нарушением эвакуации желудочного содержимого. Желудочно-кишечное соустье, приводящее к хорошему опорожнению желудка, избавляет больного от основных его страданий. Поэтому после операции подобные больные всегда отмечают значительное улучшение состояния, которое нередко воспринимается ими как полное излечение. Впрочем, у отдельных оперированных действительно исчезают все явления язвенной болезни. Это, несомненно, объясняется не только восстановлением эвакуации, но и известным снижением кислотности желудочного сока, наступающим в результате забрасывания кишечного содержимого в желудок. Однако при этой операции не устраняются основные причины возникновения язвы — сохраняется основной очаг раздражения и не снижается секреция желудочного сока. Поэтому часто операция гастро-энтероанастомоза приводит к развитию еще более тяжелой картины заболевания, так как, помимо незажившей ранее существовавшей язвы, в области анастомоза образуются новые язвы. Это особенно часто наблюдается тогда, когда из боязни развития после операции так называемого „порочного круга" (осложнение, при котором содержимое из желудка поступает только в приводящую петлю) кроме желудочно-кишечного соустья при операции накладывается анастомоз между приводящим и отводящим участками подшитой к желудку кишечной петли. Межкишечное соустье создает такие условия, при которых кишечное содержимое, не доходя до желудочно-кишечного анастомоза, поступает из приводящего отдела кишки непосредственно в отводящий. В результате этого никакой нейтрализации желудочного содержимого не наступает и подшитая к желудку кишка подвергается воздействию активного желудочного сока. Это, естественно, создает новый очаг раздражения, обусловливающий образование язв в области соустья и на всем протяжении слизистой оболочки кишки между анастомозами. Образование пептической язвы анастомоза — очень тяжелое осложнение, требующее применения весьма сложных методов хирургического лечения. Частота же этого осложнения столь велика, что гастроэнтеростомия как метод лечения язвенной болезни, по нашему мнению, не должна применяться, несмотря на наличие отдельных случаев полного успеха этой операции. Гастроэнтеростомия может быть рекомендована только как способ восстановления эвакуации желудочного содержимого у особо тяжело больных, которые не в состоянии перенести более обширного вмешательства. Единственно целесообразным из всех хирургических вмешательств, применяемых при язвенной болезни, нужно считать резекцию желудка. Резекция желудка не только устраняет очаг патологического раздражения в желудке, но стойко снижает секрецию и, кроме того, устраняет неблагоприятное воздействие моторных расстройств. При правильно произведенной и достаточно обширной резекции желудка местный очаг раздражения полностью уничтожается, что создает условия для излечения язвенной болезни. Резекция желудка — операция тяжелая. Помимо травматич-ности этого грубого хирургического вмешательства, само по себе удаление части желудка далеко не безразлично для организма. Однако применение этой операции устраняет основные тяжелые симптомы язвенной болезни, по данным различных авторов, у 90—98% больных. Поэтому резекция желудка всегда показана в тех случаях, когда нет надежд на эффективность консервативного лечения. В заключение нужно сказать несколько слов о так называемой „резекции для выключения язвы", которая до сего времени производится многими хирургами. При этой операции участок желудка или чаще двенадцатиперстной кишки, пораженный язвой, не удаляется, а иссекается лишь часть желудка, расположенная выше язвы. Нижняя культя желудка (или чаще — культя двенадцатиперстной кишки), содержащая язву, зашивается наглухо, а верхняя культя желудка — анастомози-руется с петлей тощей кишки. Таким образом, после операции содержимое из верхней части желудка поступает непосред-ственнно в тощую кишку, минуя пораженный язвой участок желудка или двенадцатиперстной кишки. В отдельных случаях это приводит к благоприятным результатам. Однако при такой методике сохраняется пораженный язвой участок со всеми возможными отсюда последствиями. По нашему мнению, в принципе эта операция не должна применяться. Резекция для выключения, как правило, является вынужденной операцией. Ее производят тогда, когда хирург не решается удалить содержащий язву участок желудка или двенадцатиперстной кишки из-за очевидных или предполагаемых опасностей этого мероприятия. Такая операция может быть оправдана тогда, когда приходится иметь дело с низко расположенной пенетрирующей дуоденальной язвой, выделение которой (особенно для начинающего хирурга) действительно связано с большой опасностью повреждения окружающих органов, в частности желчного протока. Кроме того, хорошее закрытие культи двенадцатиперстной кишки здесь всегда трудно достигается. Тогда же, когда язва расположена в верхнем отделе двенадцатиперстной кишки, а тем более в выходном отделе желудка, резекция для выключения нам представляется операцией вообще не обоснованной. Конечно, и при такой локализации даже опытным хирургам иногда приходится отказываться от удаления язвы у очень ослабленных больных. Это бывает в тех случаях, когда наличие обширной инфильтрации в окружности язвы или иные причины делают операцию технически настолько трудной, что она не может быть показана тяжело больным. Однако мы никак не можем считать логическим выводом из этого необходимость выполнения в таких случаях резекции для выключения. При этой операции в основном достигается только то, что желудочное содержимое поступает в тощую кишку, минуя язву. А поскольку такие „неудалимые" язвы, как правило, протекают с выраженным стенозом выходного отдела, те же результаты могут быть достигнуты при помощи гастроэнтеростомии, которая хотя и обладает не меньшим количеством отрицательных сторон, технически во много раз проще и легче переносится больными. Нужно сказать, что при наличии достаточного опыта в желудочной хирургии подлинная необходимость в операции резекции для выключения встречается крайне редко. В настоящее время принято говорить не о язве желудка или двенадцатиперстной кишки, а о язвенной болезни, поскольку образование язвы является только одним из проявлений сложного заболевания всего организма. Однако с точки зрения клинициста целесообразно различать язвенную болезнь, протекающую с образованием язвы желудка, и язвенную болезнь, протекающую с образованием язвы двенадцатиперстной кишки. Хотя оба эти проявления язвенной болезни по современным представлениям и являются следствием одних и тех же причин, вызываемые ими нарушения весьма различны. Нет надобности говорить о разнице в симптоматологии болезни при локализации язвы в желудке и при локализации ее в двенадцатиперстной кишке. Эта разница, которая объясняется не только анатомическими, но и физиологическими особенностями пораженного отдела, столь значительна, что часто уже при первичном осмотре больного удается легко диференцировать язву желудка от язвы двенадцатиперстной кишки. Особо важное значение имеют различия в наблюдающихся осложнениях и, в частности в возможности возникновения из язвы рака. Известно, что из язв двенадцатиперстной кишки практически никогда не развивается рак, в то время как образование рака из язвы желудка — явление нередкое. Одно это обстоятельство заставляет в повседневной работе проводить строгую грань между язвенной болезнью, протекающей с образованием язвы желудка, и язвенной болезнью, протекающей с образованием язвы двенадцатиперстной кишки. Такое разделение приобретает чрезвычайно важное значение при решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению. Если неосложненные язвы двенадцатиперстной кишки можно лечить консервативными методами неопределенно долгое время и операция в этих случаях считается показанной только при развитии того или иного осложнения, то длительно не заживающие язвы желудка подлежат хирургическому лечению даже при отсутствии каких бы то ни было осложнений. Это положение приобретает особое значение в случаях понижения кислотности желудочного сока и у пожилых людей, так как возможность развития рака при этих условиях весьма реальна. Наиболее опасны в этом отношении язвы, локализующиеся на большой кривизне желудка, на задней его стенке и в пре-пилорическом отделе. Увеличение диаметра язвы желудка до 2,5—3 см часто является признаком развития рака. В остальном показания к хирургическому лечению язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки одинаковы. Они ■определяются наличием осложнений. Таким образом, показания к резекции желудка при язвенной болезни следующие. 1. Длительно не заживающие язвы желудка, особенно у пожилых людей, при понижении кислотности желудочного сока и при развитии нарастающего ухудшения общего состояния.
В период активного язвенного кровотечения срочная операция показана только при наличии следующих условий: а) уверенность в том, что кровотечение происходит из язвы (наличие точной диагностики язвы до начала кровотечения); б) раннее поступление больного. Операция дает хорошие результаты только тогда, когда она производится в течение первых суток от начала кровотечения; в) возможность обильного переливания крови (1—2 л); г) достаточная опытность "хирурга. При активном кровоте чении единственно возможным способом хирургического вме шательства является резекция желудка. Все остальные, пред ложенные при этом операции (перевязка питающих желудок сосудов, обкалывание или прижигание кровоточащего сосуда, резекция для выключения и т. п.) не гарантируют остановки кровотечения. Резекция желудка при кровотечении из язвы, как правило, представляет большие технические трудности, поскольку здесь обычно приходится иметь дело с большими каллезными пенетрирующими язвами. Поэтому производить операцию должен только тот хирург, который вполне владеет техникой желудочных операций. 5. Прободение язвы. Сама по себе перфорация желудка не является показанием для его резекции. В принципе резекция желудка при перфорации показана при наличии перечисленных выше особенностей течения процесса, т. е. в том случае, если перфорируется длительно не заживающая язва желудка, каллезная или пене-трирующая, если имеются выраженные рубцовые изменения и т. д. Вряд ли можно считать показанной резекцию желудка при прободении язвы, особенно дуоденальной, если отсутствуют какие-либо рубцовые изменения в окружающих перфорационное отверстие тканях и особенно тогда, когда перфорация явилась первым ощутимым для больного проявлением язвы. Мы считаем здесь наиболее целесообразным простое зашивание перфоративного отверстия. В умелых руках резекция желудка при прободной язве дает прекрасные результаты. Однако для выполнения этой операции требуется достаточно хорошее состояние больного, ранний срок производства операции (6—10 часов от момента перфорации) и отсутствие выраженных явлений разлитого перитонита. Если указанных условий нет, нужно ограничиться только ушиванием язвы. |