Резекция желудка. Русанов А.А.. В этой книге описывается один из наиболее распространенных в Советском Союзе способов резекции желудка
 Скачать 6.37 Mb.
|
|
Особенности резекции желудка при раке Методика резекции желудка при раке его характеризуется необходимостью удаления возможно большей части желудка независимо от локализации и распространения процесса. Кроме того, вместе с резекцией желудка приходится производить удаление всего большого сальника, а также по возможности и клетчатки малого сальника, поскольку даже в самых ранних случаях здесь могут быть метастазы в лимфатические узлы. Удаление сальника должно производиться независимо от наличия видимых изменений в лимфатических узлах, так как возможны и микроскопические метастазы. Многочисленными гистологическими исследованиями установлено, что раковые клетки могут находиться в стенке желудка на значительном расстоянии от макроскопически определяемых границ опухоли. Это расстояние в сторону кардии иногда достигает 7 см. На двенадцатиперстную кишку рак желудка обычно не распространяется. Поэтому при раке желудок должен быть резецирован не менее как на 5—7 см выше опухоли. При поражении приврат-никового отдела необходимо также удалять участок начальной части двенадцатиперстной кишки длиною 1—2 см. Чем обширнее резецированный участок желудка, чем дальше от опухоли прошла линия разреза, тем больше уверенности в том, что резекция произведена действительно в здоровых тканях. Поэтому даже в случаях локализации рака в приврат-никовом отделе следует делать высокую резекцию, отсекая желудок на 2—3 см ниже кардии по малой кривизне и на уровне верхних ветвей a. gastroepiploicae dextrae — по большой кривизне. Резекция желудка в указанных пределах всегда позволяет применить описанную выше методику с теми изменениями, которые сейчас будут изложены. Более обширная резекция требует иной, более сложной, методики, которая будет рассмотрена ниже. Вскрытие брюшной полости для резекции желудка по. поводу рака производится так же, как при операции по поводу язвенной болезни. Когда установлена возможность резекции желудка и удаления всех видимо пораженных раком тканей, приступают к отделению большого сальника от поперечной ободочной кишки. Для этого желудок и поперечную ободочную кишку извлекают из раны. Запрокидывая свободный край сальника вверх так, чтобы обнажить место прикрепления его к поперечной ободочной кишке, хирург и первый ассистент растягивают сальник и кишку в разные стороны так, чтобы натянулось место их соединения. При этом через прозрачные листки брюшины и нежные тяжики соединительной ткани, связывающей сальник с поперечной ободочной кишкой, просвечивают: снизу — ветви сосудов, идущих к кишке из ее брыжейки, сверху — ветви сосудов, принадлежащих сальнику. При небольшом количестве жировой ткани в сальнике очень легко провести между ними четкую границу, так как сосуды сальника обычно на кишку не переходят. Связь между указанными двумя систе- мами сосудов осуществляется только немногочисленными тонкими ветвями, из которых обычно только одна или две требуют при рассечении наложения лигатуры. При обильном же отложении жира в сальнике нахождение бессосудистого пространства между сальниковыми и кишечными сосудами требует большого внимания и осторожности. Необходимо отделить сальник от кишки путем рассечения имеющихся между этими органами связей в бессосудистых местах — между ветвями кишечных сосудов, с одной стороны, и ветвями сальниковых сосудов — с другой. Начинать отделение сальника от кишки удобнее слева от середины поперечной ободочной кишки, так как в этом месте сальник обычно срастается с кишкой на меньшем протяжении. Растягивая сальник и кишку в разные стороны, удается легко при помощи ножниц или ножа отсечь сальник от кишки, не повредив питающие их сосуды (рис. 66).х Осторожно рассекают нежные соединительнотканные тяжи между сальником и кишкой, ведя нож к селезеночному углу кишки, где поверхность сращения обычно несколько более обширна. Левый край сальника на уровне селезенки, широко срастаясь с толстой кишкой и верхней поверхностью самого левого края ее брыжейки, продолжается к воротам селезенки, образуя здесь lig. gastrolienale, в верхнем отделе которой проходят от селезенки к желудку аа. gastricae breves, а в нижнем — конечная ветвь селезеночной артерии — a. gastroepiploica sin. Последняя, направляясь ' основным стволом в сальник, отдает несколько более или менее мощных ветвей к желудку. Отсекая сальник вместе с заложенными в нем a. et v. gastroepiploicae от кишки (рис. 67), рассекают между двумя зажимами основной ствол a. gastroepiploicae и соответствующие вены. При высоком делении сосудов приходится таким же путем пересечь ветви их (рис. 68 и 69). Если же сосуды делятся ниже места пересечения основного ствола, для освобождения сальника и большой кривизны желудка слева достаточно наложения только одной лигатуры на основной ствол. Таким же образом производят отделение правой половины сальника до привратника (рис. 70). Здесь выделение сальника наиболее трудно в связи с тем, что на уровне привратника, а иногда и значительно выше, листки lig. gastrocolicum расходятся и задний листок связки срастается не только с толстой кишкой и верхней поверхностью ее брыжейки, но и с передней поверхностью поджелудочной железы, покрывая спереди часть ее головки. Пространство между листками lig. gastrocolicum здесь заполнено рыхлой клетчаткой, в которой проходит 1  Очень удобно здесь пользоваться маленькой электролампочкой в соответствующем патроне или цистоскопом, который помещается в сальниковой сумке, освещая связку сзади. В проходящем через связку свете видны даже самые мельчайшие сосуды.a. gastroepiploica dextra, располагающаяся в непосредственной близости от сосудов брыжейки толстой кишки. Сальник должен быть отделен вместе со всей указанной выше клетчаткой и со всеми заключенными в ней ветвями желудочно-сальниковых сосудов. Крайне осторожно натягивая сальник вверх, то тупым, то острым путем отделяют связку от брыжейки толстой кишки и поджелудочной железы. При этом обнажается основной ствол a. gastroepiploicae dextrae, расположенный у задне-нижней поверхности привратника и двенадцатиперстной кишки. При отделении связки от брыжейки нужно быть очень внимательным, так как здесь можно легко ранить брыжеечные сосуды. Если при отделении сосудов сальника от сосудов толстой кишки возникают какие-либо сомнения в том, к какому органу относится данный сосуд, нужно растянуть брыжейку толстой кишки так, чтобы с нижней поверхности ее хорошо были бы видны все проходящие в ней сосуды. Потягивая за сальник и за вызвавший сомнения сосуд, легко определяют его принадлежность к тому или другому органу, учитывая, что все сосуды, принадлежащие брыжейке, при определенном ее растяжении хорошо видны с нижней ее поверхности. После отделения сальника и всей клетчатки, заключенной между листками lig. gastrocollcum, выделяют основной ствол a. gastroepiploicae dextrae (рис. 71) и перевязывают его после рассечения между двумя зажимами. Затем описанным выше способом освобождают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. В результате проведенных манипуляций осуществляется мобилизация большой кривизны желудка вместе с большим сальником, всеми его сосудами и клетчаткой. Дальнейшие этапы операции только при определенных благоприятных условиях могут производиться в последовательности, изложенной в предыдущей главе. Для этого необходимо, чтобы в результате большой смещаемое™ желудка или низкого расположения основного ствола a. gastricae sin. подход к нему спереди через малый сальник не вызывал больших затруднений. При резекции, производимой по поводу язвенной болезни, перевязка a. gastricae sin. производится на предполагаемом уровне отсечения желудка. При раке же основной ствол артерии всегда должен быть перевязан в lig. gastropan-creaticum до перехода на малую кривизну желудка. Только перевязка сосуда на этом уровне дает возможность удалить всю клетчатку малого сальника кверху до самого пищевода и клетчатку lig. gastropancreatici до поджелудочной железы — кзади. При низко расположенных (антральных или привратниковых) опухолях, освобождая малую кривизну, выгоднее сначала перевязать левую желудочную артерию, так как после , этого желудок делается достаточно подвижным, что чрезвычайно упрощает все дальнейшие манипуляции. Поэтому, если перевязка артерии через малый сальник не сопряжена с большими трудностями, всегда удобнее произвести ее именно этим способом. Сильно натягивая верхний отдел желудка вниз и несколько влево и по возможности широко открывая зеркалами малую кривизну, рассекают малый сальник в бессосудистом месте. Проводя палец левой руки вверх между задней поверхностью желудка и передней поверхностью поджелудочной железы, концом пальца захватывают lig. gastropancreaticum вместе с a. et v. gastricae sin. и, смещая ее вправо, пальцем выводят основные стволы сосудов из-за желудка. Подведя под них зажим (рис. 72), рассекают их между двумя надежно наложенными кровоостанавливающими зажимами и тотчас же на оба конца накладывают прочные лигатуры. После пересечения a. et v. gastricae sin. желудок удается значительно больше сместить вниз, что во многих случаях позволяет без труда удалить всю клетчатку, окружающую верхние ветви пересеченных сосудов, до самого пищевода. Для этого приходится дополнительно перевязать и отсечь от желудка указанные сосудистые ветви. Техника перевязки верхних ветвей левой желудочной артерии вне зависимости от вариантов ее деления заключается в следующем. Кровоостанавливающим зажимом пережимают основной ствол сосуда у малой кривизны на уровне предполагаемого отсечения желудка, захватывают зажимами и пересекают все короткие ветви, отходящие от выше расположенного отдела сосуда к желудку (рис. 73). Таким образом, весь участок малой кривизны, расположенный выше предполагаемого места отсечения, оказывается совершенно освобожденным от прилежащей к нему клетчатки малого сальника. Последняя отодвигается вниз вместе с отсеченными от желудка сосудистыми ветвями, которые она окружает, и в дальнейшем удаляется вместе с резецируемой частью желудка. Захватывать сосудистые ветви следует, несколько отступя от стенки желудка, иначе лигатура будет плохо держаться на короткой культе сосуда. Дальнейший ход операции в общем "не отличается от описанного в предыдущей главе. Отличным является только то, что резекция всегда должна быть по возможности высокой, а при раках области привратника обязательно должно быть удалено 1—2 см начальной части двенадцатиперстной кишки. Если опухоль захватывает верхние отделы малой кривизны, перевязку левых желудочных сосудов приходится отложить, изменить порядок операции и перевязать сначала правые желудочные сосуды, а к перевязке левых сосудов приступить лишь после пересечения двенадцатиперстной кишки и ушивания ее культи. Для этого отворачивают выведенный в рану нижний отдел желудка кверху так, чтобы открыть его заднюю поверхность и идущую к ней от поджелудочной железы lig. gastropan-creaticum. Указанная связка соединяет заднюю стенку желудка и переднюю поверхность поджелудочной железы. Начинаясь у самого пищевода, она тянется косо вниз справа налево, иногда достигая большой кривизны у антрального отдела. В нижних отделах связка состоит из спаявшихся двух листков брюшины и не содержит сосудов. В верхнем отделе, у малой кривизны, листки, образующие связку, расходятся, в заключенной между ними клетчатке проходят левые желудочные сосуды. Осторожно рассекая передний листок связки (рис. 74), обнажают левые желудочные сосуды. Подведя конец пальца под верхнюю часть связки, включающую в себя сосуды, сгибают палец и, натягивая на нем сосуды, захватывают их двумя кровоостанавливающими зажимами и пересекают между ними (рис. 75 и 76). Кровотечение из левой желудочной артерии в результате ранения ее при выделении или в результате соскальзывания с культи ее зажима или лигатуры является крайне тяжелым осложнением. Поэтому выделять указанный сосуд нужно, соблюдая предельную осторожность. Рассекать нижнюю часть связки можно только тогда, когда она тонка, что позволяет ясно видеть отсутствие в ней сосудов. Если связка утолщена, рассекать ее следует только между предварительно наложенными зажимами. Необходимо еще раз подчеркнуть то, что пересечение сосудов между двумя зажимами допустимо только при наличии надежных инструментов. Если в распоряжении хирурга имеются только зажимы Кохера или Пеана, к этому приему никогда не следует прибегать, так как указанные инструменты держат весьма ненадежно. В таком случае безопаснее предварительно перевязать сосуд и пересечь его между двумя лигатурами. Последнее очень усложняет технику операции, но является единственным выходом при отсутствии соответствующих инструментов. Пользуясь изогнутыми зажимами, которые изготовляет завод „Красногвардеец" под № 04-59 и 04-61, мы никогда не прибегаем к предварительному наложению лигатур. После перевязки пересеченной a. gastricae sin. приступают к отделению клетчатки, прилежащей к верхнему отделу малой кривизны желудка, только что описанным способом. Изложенную технику перевязки a. gastricae sin. при подходе к ней через сальниковую сумку приходится иногда применять и пру высоко расположенных язвах малой кривизны. Конечно, при этом не производится удаления клетчатки малого сальника. Следующим этапом операции является наложение жома на желудок соответственно предполагаемому месту его отсе- чения и проведение всех последующих мероприятий в описанном ранее порядке. В случае, если раковая опухоль расположена настолько высоко, что желудок приходится по малой кривизне удалять непосредственно у самого пищевода, описанная для язвенной болезни методика резекции неприемлема. Во-первых, остающаяся часть желудка оказывается слишком короткой для того, чтобы наложить на нее жом, во-вторых, зашивание части культи со стороны малой кривизны, как это делается при обычных резекциях, здесь невыполнимо, так как швы сузят просвет кардиального отдела пищевода. В таких случаях приходится накладывать анастомоз между культей желудка и тощей кишкой во всю ширину культи и без применения жома. Техника такой операции заключается в следующем. Мобилизованный и отсеченный от двенадцатиперстной кишки желудок сильно оттягивают вверх так, чтобы задняя его стенка была видна до самого пищевода. Проведенную через отверстие в брыжейке толстой кишки петлю тощей кишки подшивают серозно-мышечными швами к задней стенке желудка по всей линии предполагаемого отсечения желудка: приводящим концом — к малой кривизне у самого пищевода, отводящим — к большой кривизне (рис. 77). Длина приводящего участка кишки должна соответствовать расстоянию от plica duodeno-jejunalis до нижнего конца пищевода так, чтобы после наложения швов не было ни чрезмерного натяжения приводящей петли, ни излишка ее длины. Когда кишка подшита к желудку, ее вскрывают вдоль всей линии шва —от большой до малой кривизны (рис. 78). Желудок отсекают, отступя от линии шва на 4—5 мм, и сшивают стенки желудка со стенками кишки двухэтажным швом, как это было показано при описании обычной резекции, с той только разницей, что здесь анастомоз между кишкой и желудком получается во всю ширину культи просвета желудка. После наложения последнего этажа швов на переднюю стенку соустья приводящий отдел кишки одним или двумя швами подшивается к правой поверхности пищевода непосредственно у анастомоза (рис. 79), аналогично тому, как при обычной резекции приводящая петля подшивается к культе желудка у малой кривизны. Это уменьшает нагрузку на швы анастомоза в результате возможного натяжения кишки и делает более прочным шов в самом ненадежном месте (между тощей кишкой и пищеводом, не покрытым брюшиной). Такое подшивание обеспечивает также известный изгиб кишки, который в дальнейшем препятствует свободному выхождению содержимого желудка в приводящий отдел кишки. Отводящая петля фиксируется швами к краям отверстия в брыжейке толстой кишки. Правильно наложенный по этой методике анастомоз не требует добавочного наложения межкишечного анастомоза по Брауну. Технически такая операция очень трудна. Она требует значительно больше времени и сил хирурга даже по сравнению с операцией полного удаления желудка, которое, как правило, технически много проще. Однако прочность швов анастомоза при такой методике большая, чем при наложении анастомоза между кишкой и пищеводом, так как здесь кишка в основном подшивается к покрытому брюшиной желудку. Кроме того, оставшийся, хотя и небольшой, участок желудка создает более благоприятные условия для дальнейшего существования больного. Поэтому в тех случаях, когда при помощи подобной (субтотальной) резекции может быть достигнута достаточная полнота удаления пораженных раком тканей, лучше произвести субтотальную резекцию по описанной только что методике, а не экстирпацию желудка. ГЛАВА III ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД После особо трудных и продолжительных операций, а также больным, находящимся в тяжелом состоянии, следует продолжать капельное введение жидкостей внутривенно и после операции. Это необходимо делать до тех пор, пока состояние больного не перестанет внушать каких-либо опасений в отношении возможности падения кровяного давления в результате послеоперационного шока. Если по истечении первой половины суток после операции состояние больного остается тяжелым, показано переливание крови, обычно значительно улучшающее течение послеоперационного периода. Целесообразно одновременное применение различных средств, повышающих сердечно-сосудистый тонус. В течение первых суток после операции не следует вводить более 2000 мл глюкозы или физиологического раствора внутривенно. Вместе с той жидкостью, которую больной уже получил внутривенно во время операции (1000—1500 мл), это составит более 3000 мл в сутки. У ослабленных больных введение больших количеств жидкости может привести к тяжелым последствиям, вплоть до отека легких. Описанные выше мероприятия, направленные на повышение сердечно-сосудистого тонуса как во время операции, так и непосредственно после нее, как правило, предупреждают возникновение послеоперационного шока. Однако с этим осложнением в отдельных случаях все же приходится встречаться. Чаще шок развивается при обширных хирургических вмешательствах, особенно тогда, когда операция производилась У ослабленных больных. Впрочем, явления шока иногда приходится наблюдать и у крепких людей после самой обычной резекции. Повидимому, это следует объяснить недостаточным проведением указанных профилактических мероприятий в результате переоценки сил больного. Шок может развиться как во время операции, так и непосредственно после ее окончания или же в более поздние сроки — в течение первых суток и даже в первой половине вторых. Рецидивы шока могут быть и в более отдаленное время. При недостаточном наблюдении за больным очень легко пропустить начальные признаки этого осложнения. Дело в том, что самочувствие больного при развитии шока не всегда отражает ухудшение общего состояния. Многие больные в таких случаях вообще не предъявляют каких-либо жалоб, а некоторые даже заявляют, что им стало значительно лучше, несмотря J на явное ухудшение состояния. Поэтому в послеоперационном периоде нужно внимательнейшим образом следить за состоянием пульса и кровяного давления, систематически измеряя его. Мы считаем необходимым измерять кровяное давление тяжело больным каждый час в течение первых суток после S операции. При падении кровяного давления следует сразу же начать проведение противошоковых мероприятий, интенсивность которых должна соответствовать степени ухудшения состояния |