Гемостаз. Кровотечение, кровопотеря. Гемостаз. В пособии приведены вопросы для проверки усвоения знаний и умений, тестовые задания и ситуационные задачи
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Задача 4 В составе бригады «скорой помощи» Вы прибыли на вызов в 21.30. Больной Д., 20 лет, жалуется на боль в области раны на бедре, обильное кровотечение, слабость, головокружение. В 21.10 ему было нанесено ножевое ранение. Пострадавший прижимает к ноге свернутое полотенце. Из под него течет алая кровь. При осмотре на передней поверхности правого бедра на 4 см ниже пупартовой связки имеется рана 2х1 см, из которой вытекает алая кровь пульсирующей струей; кожные покровы бледные, пульс 118 уд/мин., слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. 1. Сформулируйте предположительный диагноз. 2. Оцените объем кровопотери. 3. Сформулируйте проблемы пациента на догоспитальном этапе, выделите приоритетную. 4. Поставьте цель и составьте алгоритм сестринских вмешательств на догоспитальном этапе. 5. Какие методы позволят уточнить объем кровопотери в стационаре? 6. Какой способ окончательного гемостаза показан в данном случае? Методический стандарт сестринских манипуляций (учебный ) Доврачебная помощь при острой кровопотере. Этап действия Мотивация 1. Остановить кровотечение: При артериальном кровотечении – наложение жгута или закрутки выше места кровотечения, пальцевое прижатие артериальных стволов к кости. Максимальное сгибание в суставах выше места кровотечения. При венозном кровотечении – тампонада раны с наложением давящей повязки, При капиллярном кровотечении – приподнятое положение конечности, наложение давящей повязки, пузырь со льдом, применение местных гемостатических средств (фибринная или гемостатическая губка, пленка, марля, порошок, тромбин, 3% р-р перекиси водорода, аминокапроновая кислота), При внутреннем или скрытом кровотечении – пузырь со льдом, внутривенное введение гемостатических средств (кальция хлорид 10% - 10 мл в/в, 5% аминокапроновая кислота – до 100 мл, дицинон 12,5% - 2мл, андроксон 0,025% -1мл, фибриноген – 100 мл, желатин 10% - 25 мл). Обеспечение остановки кровотечения, профилактика острой кровопотери. 2. Обработать антисептиком рану и наложить асептическую повязку (при наличии повреждения кожных покровов). Обеспечение асептического окружения раны, профилактика вторичного инфицирования. 3. Провести иммобилизацию конечности. Обеспечение физического покоя, профилактика соскальзывания жгута, усиления кровотечения, создание благоприятного условия для последующего заживления раны. 4. Наложить на место кровотечения пузырь со льдом. Обеспечение уменьшения кровотечения, отека и боли. 5. Уложить пострадавшего на носилки горизонтально с опущенным головным концом или приподнятыми ногами. Профилактика коллапса, ишемии головного мозга – положение Кларка (самопереливания). 6. Ввести внутривенно полиглюкин (реополиглюкин) до 500 мл, кордиамин – 2мл, 50% анальгин – 2 мл. Обеспечение восполнения ОЦК, профилактика шока. 7. Измерять АД, пульс, ЧДД. Обеспечение диагностики угрожающих жизни состояний. 8. Госпитализировать пациента в хирургическое отделение. Пациент нуждается в оказании квалифицированной врачебной помощи. Кровотечение наружное артериальное 1. Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние: Открытое повреждение кожных покровов или слизистых оболочек – рана Из раны бьет пульсирующая струя алой крови Бледность кожных покровов, холодным пот, возможно потеря сознания 2. Тактика медсестры Действия Обоснование 1. Остановить кровотечение одним из известных способов в зависимости от локализации (жгут, пальцевое прижатие, тампонада раны, пережатие сосуда в ране зажимами) Предупреждение дальнейшей кровопотери 2. Вызвать «Скорую помощь» Пострадавший нуждается в срочной врачебной помощи 3. Успокоить пациента. Профилактика коллапса 4. Наложить на рану сухую асептическую повязку. Профилактика инфицирования раны 5. Измерить пульс, АД. Контроль состояния 3. Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий: анальгин, промедол, столбнячный анатоксин, полиглюкин, р-р Рингера, физиологический раствор, 5% глюкоза; системы для внутривенных инфузий, жгут, шприцы, иглы для в/в и в/м инъекций. Стерильный материал для обработки ран, антисептические р-ры: перекись водорода, фурациллин. 4. Оценка достигнутого: состояние пациента стабилизировалось, кровотечение остановлено, показатели пульса и артериального давления улучшились. Кровотечение наружное венозное 1. Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние: Открытое повреждение кожных покровов или слизистых оболочек – рана Из раны медленно вытекает кровь темно-вишневого цвета. Бледность кожных покровов, покрыт холодным потом, возможно потеря сознания 2. Тактика медсестры Действия Мотивация 1. Наложить на рану сухую асептическую повязку. Остановить кровотечение 2. Вызвать «Скорую помощь» Пациенту необходима врачебная помощь 3. Измерить пульс, АД. Контроль состояния 3. Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий: анальгин, промедол, столбнячный анатоксин, полиглюкин, р-р Рингера, физиологический раствор, 5% глюкоза; системы для внутривенных инфузий, жгут, шприцы, иглы для в/в и в/м инъекций. Стерильный материал для обработки ран, антисептические р-ры: перекись водорода, фурациллин. 3. Оценка достигнутого: состояние пациента стабилизировалось, кровотечение остановлено, показатели пульса и артериального давления улучшились Наложение давящей повязки. 1. Цель: остановка кровотечения. 2. Показания: умеренное венозное, артериальное, капиллярное кровотечение. 3. Оснащение: спирт, иодонат, стерильная салфетка, стерильный перевязочный материал, корнцанг, бинт или индивидуальный перевязочный пакет. 4. Этапы действия Мотивация Подготовка к процедуре 1. Оценить состояние пациента и раны. Для определения вида, интенсивности кровотечения 2. Придать пациенту удобное положение с хорошим доступом к ране. Обеспечение комфортных условий проведения процедуры. Проведение процедуры 1. обработать края раны антисептиком (спирт, иодонат, иодопирон) шариком на корнцанге или пинцете. Обеспечение инфекционной безопасности. 2. Осушить салфеткой на пинцете. Обеспечение удаления излишков антисептика. 3. Наложить на рану сухую стерильную салфетку или стерильную сторону ИПП. Обеспечение изоляции раны, профилактика вторичного инфицирования. 4. Наложить поверх салфетки ватно- марлевый тампон и туго закрепить бинтовой повязкой в зависимости от локализации раны. Обеспечение сужения просвета сосудов, уменьшения или прекращения кровотечения. Окончание процедуры 1. Транспортировать пациента в ЛПУ. Обеспечение врачебной помощи 2. Контролировать АД, ЧДД, пульс. Обеспечение стабильности состояния пострадавшего, профилактике неотложного состояния. Наложение резинового жгута. Цель: временная остановка артериального кровотечения. Показание: кровотечение из магистральной артерии конечности. Оснащение: жгут Эсмарха, лист бумаги, большая салфетка или кусок материи для прокладки, карандаш, перевязочный материал, шина Крамера. Этап действия Обоснование Подготовка к процедуре 1. Усадить или уложить пострадавшего, успокоить. Обеспечение профилактик наступления угрожающих жизни состояний. 2. Освободить от одежды место повреждения, определить вид кровотечения. Определение показаний для наложения жгута. 3. Осуществить пальцевое прижатие артерии на протяжении. Обеспечение временной остановки кровотечения и времени для подготовки жгута, перевязочного материала. 4. Быстро и точно объяснить пострадавшему цель и ход процедуры. Обеспечение сознательного участия пострадавшего в совместных действиях. Выполнение процедуры. 1. Придать конечности возвышенное положение. Обеспечение оттока крови от конечности, уменьшения кровотечения. 2. Обернуть салфеткой, тканью или полотенцем без складок конечность в месте предполагаемого наложения жгута выше, но как можно ближе к кровоточащей ране. Обеспечение профилактики повреждения кожных покровов жгутом. 3. Растянуть резиновый жгут посередине, подвести под конечность и обернуть 2-3 раза. Первый тур жгута делают наиболее тугим, а остальные меньшего натяжения. При этом туры жгута не должны накладываться друг на друга. Обеспечение пережатия просвета артериального ствола, остановки кровотечения. 4. Свободные концы жгута закрепить при помощи крючка или завязать. Обеспечение фиксации туров жгута. 5. Определить пульс ниже места наложения жгута, удостовериться в отсутствии кровотечения из раны. Обеспечение контроля правильности наложения жгута. 6. Сделать запись о времени наложения жгута. Примечание: при нахождении жгута более 2 часов, может наступить омертвение конечности. Обеспечение профилактики осложнений – некроза мягких тканей, синдрома длительного сдавления, преемственности при оказании неотложной помощи потерпевшему. 7. Обработать края раны антисептиками, наложить асептическую повязку. Обеспечение профилактики вторичного инфицирования раны. Окончание процедуры. 1. Ввести анальгетики – анальгин 50% 2 мл. Профилактика травматического шока. 2. Наложить шину Крамера на поврежденную конечность или осуществить иммобилизацию подручными средствами. Профилактика соскальзывания жгута, возобновления кровотечения, обеспечение покоя поврежденной конечности. 3. Уложить пациента на носилки на спину, подложить под ноги валик, опустить головной конец. Профилактика коллапса, кислородного голодания головного мозга (положение Кларка или самопереливания). 4. Контролировать пульс, АД, сознание, состояние повязки и жгута. Обеспечение диагностики угрожающих жизни состояния. 5. При необходимости ввести сердечные средства, средства, возбуждающие нервную систему. Обеспечение оказания неотложной помощи пострадавшему. 6. Транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение. Обеспечение квалифицированной помощи, окончательной остановки кровотечения. Пальцевое прижатие артерий. 1. Общая сонная артерия – прижимается большим пальцем (или четырьмя пальцами) у середины внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к поперечному отростку 6 шейного позвонка. 2. Наружная челюстная артерия прижимается к нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней трети ее. 3. Височная артерия прижимается в области виска выше козелка уха. 4. Подключичная артерия прижимается в середине надключичной области к бугорку первого ребра. 5. Плечевая артерия прижимается к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы. 6. Подмышечная артерия прижимается в подмышечной впадине к головке плечевой кости. 7. Лучевая артерия прижимается к лучевой кости на том месте, где определяется пульс. 8. Бедренная артерия прижимается у середины пупартовой связки (ниже ее) к горизонтальной ветви лонной кости. 9. Подколенная артерия прижимается в середине подколенной ямки. 10. Тыльная артерия стопы прижимается на тыльной поверхности по середине расстояния между наружными и внутренними лодыжками, несколько ниже голеностопного сустава. 11. Задняя берцовая артерия прижимается к задней поверхности внутренней лодыжки. 12. Брюшная аорта придавливается кулаком к позвоночному столбу слева от пупка (это удается сделать только при вялой брюшной стенке). Недостатком способа пальцевого прижатия сосудов является невозможность длительной остановки кровотечения из-за неудобств для оказывающего помощь, который быстро устает. Но вместе с тем пальцевое прижатие незаменимо там, где невозможно тотчас же остановить артериальное кровотечение другим способом. Пока артерия прижата пальцем, можно приготовить жгут или закрутку, чтобы остановить кровотечение более надежно. Наложение резинового жгута Эсмарха. 1. Жгут накладывают на конечность, предварительно обернутую подкладкой (ею может быть кусок ткани, одежда) без складок, только при артериальном кровотечении. 2. Жгут накладывают выше раны, по возможности ближе к ней. 3. Жгут растягивают в средней трети и обводят вокруг конечности несколькими тугими оборотами 2-3 раза. 4. Свободные концы жгута завязывают или закрепляют крючками. 5. Правильность наложения жгута проверяют по прекращению кровотечения, исчезновению пульса, побелению кожи. 6. После наложения жгута под жгут кладется записка с указанием точного времени его наложения. 7. После этого производят иммобилизацию конечности, желательно стандартной шиной. 8. В холодное время года конечность укутывают так, чтобы жгут оставался виден. 9. Транспортировку раненых со жгутом производят только в лежачем положении и в первую очередь. 10. Жгут может находиться на теле не более 1,5 часов в холодное время, и не более 2 часов в теплое время года. 11. Больного обязательно обезболивают (вводят анальгетики). 12. Окончательную остановку кровотечения раненым со жгутом производят в экстренном порядке. Наложение жгута с противоупором. Этот метод используется в основном при ранении сосудистого пучка на шее с целью прижатия сонной артерии. Жгут накладывают с помощью шины (фанерной или Крамера). 1. Шину накладывают со здоровой боковой стороны, она упирается в голову и плечо и служит каркасом. 2. В область сосудистого пучка под жгут подкладывается ватно-марлевый валик. 3. Жгут натягивается вокруг шеи через шину, при этом он сдавливает сосудистый пучок только с одной стороны. 4. При отсутствии шины используют руку пострадавшего: ее кладут на голову и фиксируют бинтом, при этом плечо используется вместо шины. Наложение закрутки. 1. Предмет, используемый для закрутки (кусок ткани, платок, шарф) накладывают на нудном уровне на конечности с образованием петли. 2. В петлю проводят палку или дощечку и, вращая ее, закручивают до полной остановки кровотечения. 3. Палку фиксируют так, чтобы закрутка не раскрутилась. 4. Кладут под закрутку записку с указанием точного времени наложения. Осложнения, возникающие при выполнении манипуляций при остановке кровотечения. 1. Сдавление не только артерий, но и всех мягких тканей, нервных стволов может привести к парезу или параличу конечностей. 2. При сдавлении конечности более 2 часов может наступить гангрена. 3. Прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость тканей к инфекции и уменьшает их регенеративные способности. 4. Поражение рядом находящихся нервных стволов при наложении кровоостанавливающего зажима. 5. Внесение инфекции при наложении зажима, если не соблюдаются правила асептики и антисептики. 6. Усиление кровотечения при слабом наложении жгута. Кровотечения. Классификация кровотечений. Классификация кровотечений Подразделяются По виду поврежденного сосуда 1. Артериальное – пульсирующая струя алой крови. 2. Венозное – медленное истечение темной крови. 3. Капиллярное – небольшое кровотечение со всей поверхности раны, останавливается самостоятельно. 4. Паренхиматозное – вид кровотечения из паренхиматозного органа (печени, селезенки, костного мозга), самостоятельно не останавливается. По причине 1. Посттравматическое – в результате травмы или ран, в т.ч. операционных. 2. Аррозионное – за счет разъедания стенки сосуда патологическим процессом (язва, распадающаяся опухоль, гнойное расплавление тканей и стенки сосуда). 3. Диапедезное – кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов – при болезнях крови (гемофилия), авитаминоз (цинга) и др. По сообщению с внешней средой 1. Наружное – кровь истекает непосредственно во внешнюю среду, поэтому его легко диагностировать. 2. Внутреннее – истекающая кровь не имеет сообщения с внешней средой. Разновидности – кровотечение в полости организма и в ткани. В полости организма 1. В брюшную полость – гемоперитонеум, чаще всего возникает при повреждении паренхиматозных органов. 2. В плевральную полость – гемоторакс, чаще возникает при переломах ребер или ножевых ранениях. 3. В полость сустава – гемартроз. 4. В полость сердечной сумки – гемоперикард; скопление значительного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление сердца – тампонаду сердца. В ткани организма 1. Кровоизлияние – диффузное пропитывание тканей кровью. 2. Гематома – скопление крови в тканях с образованием полости. По времени возникновения 1. Первичное – кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов. 2. Ранее вторичное – кровотечение в первые часы после травмы сосудов (за счет отторжения тромба, при повышении АД, соскальзывания лигатур с сосудов). 3. Позднее вторичное – кровотечение спустя несколько дней, неделю и даже более после повреждения сосуда (за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда). Клиника кровотечений. Местные симптомы Общие симптомы При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду; по характеру кровотечения легко определить его вид. При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих частях живота, симптом «ваньки-встаньки». При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при аускультации. |