Гемостаз. Кровотечение, кровопотеря. Гемостаз. В пособии приведены вопросы для проверки усвоения знаний и умений, тестовые задания и ситуационные задачи
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Местные симптомы. При кровотечении в полость черепа развиваются симптомы сдавления головного мозга – потеря сознания, судороги. Кровотечение в плевральную полость сопровождается сдавлением легкого с пораженной стороны и сопровождается одышкой, тупостью при перкуссии, ослаблением дыхания на стороне скопления крови. Накопление крови в брюшной полости происходит при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка, маточные трубы и т.д.) и проявляется симптомами раздражения брюшины и притуплением в отлогих частях живота, определяемым перкуссией. При кровотечении в сустав он увеличивается в размерах, появляется резкая боль при ощупывании, ограничение движений, зыбление при пальпации. Клиническая картина внутритканевой гематомы зависит от ее локализации, размера, состояния излившейся крови (жидкая, сгустки) с сообщения с просветом раненого сосуда. Из местных симптомов отмечается нарастающая припухлость, исчезновение пульса на сосудах, периферичнее гематомы, синюшность или бледность кожи, боль, при пальпации определяется зыбление. Гематомы могут сдавить прилежащие к ним органы, сосудисто-нервные образования. Исходы гематом: рассасывание, образование кист при рассасывании, нагноения, грубые изменения в мягких тканях; нарушение функции пострадавшего органа Острая кровопотеря и механизмы ее компенсации. Выделяют три степени кровопотери Легкая – потеря до 1 литра, ОЦК снижен до 20%. Средняя – 1,5 – 2 литра, ОЦК снижен от 20 до 30%. Тяжелая – 2,5 – 3 литра. ОЦК снижен более 30%. Судить о величине кровопотери приходится по клинически признакам и по результатам лабораторных исследований. Для оценки состояния больного и величины кровопотери используют шоковый индекс Альговера – отношения пульса к артериальному давлению. В норме он равен 0,5. Вслед за кровопотерей включаются защитно-приспособительные механизмы: Повышение венозного тонуса с уменьшением емкости венозных сосудов Тахикардия и усиление сократительной способности миокарда Централизация кровообращения за счет спазма капилляров кожи и периферических органов Угнетение диуреза с задержкой воды в организме Приток в сосудистое русло тканевой жидкости. Организм способен компенсировать самостоятельно 10-15% потери ОЦК. Геморрагический шок Больший объем кровопотери приводит к развитию геморрагического шока: Компенсированный обратимый шок – кровопотеря не более 25% ОЦК Декомпенсированный обратимый шок – кровопотеря 25-35% ОЦК Декомпенсированный необратимый шок – более 35%. Большой объем кровопотери обычно сопровождается развитием геморрагического шока, в течение которого выделяют стадии компенсированного и декомпенсированного обратимого, а также необратимого геморрагического шока. Компенсированный обратимый шок возникает, когда объем кровопотери не превышает 25% ОЦК, для него характерны возбуждение и дезориентация раненого, тахикардия – до 120 ударов в минуту, тахипноэ – до 20-30 дыханий в минуту, умеренное снижение артериального и пульсового давления. Запустевают подкожные вены, снижается ЦВД. Появляются признаки периферической вазоконстрикции в виде похолодания конечностей. Количество выделяемой мочи снижается наполовину. Декомпенсированный обратимый шок возникает у раненых, потерявших 25-35% ОЦК. Сознание у больного нередко помрачено, тахикардия достигает 120-140 в минуту. Систолическое давление снижается ниже 100 мм рт. ст., уменьшается величина пульсового давления. Развивается тахипноэ до 30-40 дыханий в минуту, которое частично компенсирует метаболический ацидоз путем дыхательного алкалоза, но в то же время оно может быть и проявлением «шокового легкого» Скорость выделения мочи снижается до 5-15 мл/час. Механизм развития геморрагического шока Необратимый геморрагический шок возникает при длительно существующей (свыше 12 часов) декомпенсации кровообращения, Кровотечение Снижение ОЦК Снижение артериального и венозного давления Снижение минутного объема кровообращения А кт ив аци я ад ре на лов ой с ис те мы с вы брос ом а дре на лина Воз буж де ни е Ц Н С /э ре кт иль на я фа за ш ока Централизация кровообращения Уменьшение венозного возврата к сердцу, уменьшение сердечного выброса Нарушение кровообращения в органах и тканях Нарушение микроциркуляции. Гипоксия. ацидоз Полиорганная недостаточность Острая почечная недостаточно сть Острая печеночная недостаточно сть «шоковое легкое» РДС-синдром Нарушение деятельност и ЦНС смерть Н еобр ат и м ые и зм ен ен и я, те рми н ал ьн ые с ос тоя н и я Т ормож ени е Ц Н С / торпи дна я фа за ш ока / развившейся вследствие потери более 35% ОЦК. Больной без сознания, тахикардия превышает 140 ударов в минуту, или не определяется, тахипноэ свыше 40 дыханий в минуту, развивается олигоанурия и полиорганная недостаточность Оценка тяжести кровопотери и принцип восполнения ОЦК Кровопоте ря % потери ОЦК Велич ина крово потери в мл Нb, г/л Нt ,% Уд. вес ЧСС АД сист. ШИ Характер и объем трансфузион ных сред Небольшая До 10 Менее 500 95-90 44- 40 1.054 – 1.053 60-80 110- 120 0,5 Удвоенный объем плазмозамени телей Умеренная От 10 до 20 От 500 до 1000 85-75 38- 32 1.052 – 1.050 80 Мене е 120 0,7 1/3 восполняется ЭР-массой (300 мл), 2/3 восполняется двойным объемом плазмозамени телей (2100- 2200 мл) Выраженна я От 20 до 30 От 1000 до 1500 70-50 30- 23 1.049 – 1.044 80- 100 110- 90 1 ½ - ЭР-массой (750 мл), ½ - утроенным объемом плазмозамени телей Тяжелая Более 30 Более 1500 Мене е 50 Ме нее 23 Менее 1.044 110- 120 Мене е 90 Боле е 1 ЭР-масса до достижения уровня гемоглобина 70 г/л, эритроцитов 2,5х10 12 л, плазмозамени тели до подъема АД до 90 мм рт. ст Основные расстройства и осложнения при кровотечении. 1. Острое малокровие (анемия), при одномоментной кровопотере 1 – 1,5 литра. 2. Хроническая анемия при слабых хронических кровотечениях. 3. Гиповолемический (геморрагический) шок вследствие уменьшения ОЦК. 4. Cдавление органов и тканей. 5. Воздушная эмболия. 6. Коагулопатические осложнения (ДВС-синдром). 7. Инфицирование или организация гематом. 8. Некроз органов, лишенных кровоснабжения. 9. Формирование ложных кист и ложных аневризм. 10. Почечная недостаточность вследствие снижения фильтрации и гипоксии паренхимы почки. 11. Печеночная недостаточность вследствие уменьшения печеночного кровотока и гипоксии. 12. Кислородное голодание миокарда, приводящее к инфаркту. 13. Отек мозга вследствие гипоксии. 14. Интоксикация продуктами распада белков крови. Остановка кровотечения. Выделяют временную и окончательную остановку кровотечения. Временная остановка кровотечения. Временная остановка кровотечений позволяет предотвратить опасную для жизни кровопотерю, подготовить больного к применению окончательных способов остановки кровотечения, провести диагностику причины кровотечения, осуществить транспортировку пациента в ЛПУ К методам временной остановки кровотечения относят: Приподнятое положение конечности Наложение давящей повязки Максимальное сгибание конечности в суставе и сдавливание при этом проходящих в данной области сосудов Пальцевое прижатие сосуда на протяжении Наложение жгута Наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране. Применение любого метода временной остановки кровотечения должно предусматривать немедленную доставку раненого в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка кровотечения. Показанием для наложения давящей повязки является капиллярное кровотечение, кровотечение из вен. Приподнятое положение конечности позволяет остановить кровотечение, главным образом, из вен. Этот метод чаще всего применяют в сочетании с наложением давящей повязки. Максимальное сгибание коленного сустава, локтевого сустава, тазобедренного сустава при повреждении сосуда приводит к временной остановки кровотечения, что позволяет срочно доставить больного в хирургический стационар. Пальцевое прижатие крупных сосудов к кости позволяет кровотечение при ранении крупных артерий (сонная, подключичная, плечевая, бедренная). Метод используют для оказания экстренной помощи и первой же возможности пальцевое прижатие заменяют наложением кровоостанавлявающего жгута. Наложением жгута осуществляется круговое сдавление мягких тканей конечности вместе с сосудами и прижатие их к кости. Применяется только при остановке кровотечения на конечности, хотя возможно и другой локализации. Положительные качества жгута – возможность немедленной остановки кровотечения при повреждении сосуда конечности. Недостатками наложения жгута являются: Сдавление не только артерии, но и всех мягких тканей, что может привести к параличу конечности При сдавлении конечности жгутом более 2 часов может наступить гангрена. Прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость тканей инфекции и уменьшает их регенеративную способность, а прекращение доставки тканям кислорода создает благоприятную почву для развития анаэробной инфекции. Исходя из этого, необходимо не только накладывать жгут, но всегда принимать меры для окончательной остановки кровотечения. Не рекомендуется накладывать жгут на конечности, пораженные острой хирургической инфекцией или при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и т.д.). Так как это может способствовать распространению процесса или инфекции. Возможно наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране. Окончательная остановка кровотечения. Все методы окончательной остановки кровотечения можно разделить на четыре группы: Механические Термические Химические Биологические При значительных кровотечениях применяют одновременно все или последовательно несколько методов в различной комбинации. Механические способы. 1. Лигирование сосуда в ране – выполняется лигатурой из шовного материала. Метод постоянно применяется во время выполнения операций, перевязываются сосуды, на которые были наложены кровостанавливающие зажимы. Метод минимально нарушает кровоснабжение тканей. 2. Лигирование сосуда на его протяжении – применяется при очень инфицированных ранах. Или если в ране невозможно отыскать кровоточащий сосуд. При этом перевязывается крупный сосуд, что существенно ограничивает кровоснабжение тканей. 3. Сосудистый шов – выполняется нерассасывающимся шовным материалом. Шов накладывается на рану на сосуде или по окружности. При этом могут применяться и различные способы реконструкции сосуда. Метод является лучшим, так как не нарушает кровоснабжение тканей. 4. Специальные методы – удаление селезенки, легкого или матки при паренхиматозных кровотечениях, а также методы, применяемые в эндоваскулярной хирургии. 5. Из временных способов окончательными становятся давящая повязка (тромбирование наступает на 2-3 день) и тугая тампонада раны (тромбирование наступает на 4-5 день). 6. Шунтирование и сосудистое протезирование. Физические методы. 1. Низкая температура: пузырь со льдом при капиллярных, носовых, маточных и др. кровотечениях. В криохирургии – замораживание применяется при нейрохирургических и онкологических операциях. Низкая температура вызывает спазм сосудов, уменьшает приток крови к ране, создает условия для тромбообразования. 2. Высокая температура – электрокоагуляция, которая проводится с помощью специального прибора, электрокоагулятора, вырабатывающего ток высокой частоты, который, попадая на ткани, нагревает их. Вследствие высокой температуры белки крови и тканей свертываются, стенки сосуда свариваются и образуется тромб. В абдоминальной, торакальной и нейрохирургии используется горячий изотонический раствор поваренной соли при температуре 60-80 градусов. В раствор погружаются марлевые салфетки и прикладываются к раневой поверхности органа на 5 минут для гемостаза. 3. Лазерная фотокоагуляция – сфокусированный луч лазера бескровно рассекает ткани, так как сразу же коагулирует сосуды. Химические способы остановки кровотечения. Существует ряд заболеваний, приводящих к возникновению наружных скрытых кровотечений – легочных, маточных, желудочно- кишечных и др. Прекратить эти кровотечения хирургическими способами нельзя вследствие распространенности патологического процесса. К таким заболеваниям относят неоперабельные онкозаболевания, эрозивный энтерит, колит, геморрагический гломерулонефрит, двусторонний туберкулез легких. В этих случаях для остановки кровотечения используют лекарственные средства. 1. Вещества, повышающие свертываемость крови Перекись водорода 3% 105 р-р хлорида и глюконата кальция 10 мл в/в 0,025% р-р андроксона в/м, п/к 5% р-р аминокапроновой кислоты 100 мл капельно 1% протамина сульфат в/в 12,.5% дицинон в/в, в/м 2. Сосудосуживающие препараты – адреналин, спорынья, питуитрин, реместип (в/м, в/в,) 3. Вещества, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки – карбозохром, рутин, аскорбиновая кислота, рутамин. Биологические методы гемостаза. 1. Местное применение живой ткани – ткани мышцы, сальника лоскутом на ножке используются для остановки кровотечения во время операции на брюшной полости и костях, так как они богаты тромбопластином. 2. Местное применение веществ биологическиго происхождения: гемостатическая губка, фибринная пленка, тромбин, статизоль, оксилодекс. 3. Внутривенное применение гемостатических средств: свежая цельная донорская кровь малых сроков хранения дробно по 100 – 150 мл плазма, тромбоцитарная масса фибриноген трасилол медицинский желатин 4. Гемостатические средства растительного происхождения: арника, тысячелистник, крапива, пастушья сумка, кровохлебка, водяной перец и др. Особенности сестринского процесса у раненых с кровотечением и кровопотерей. I этап сестринского процесса – первичная оценка состояния пациента 1. Медсестра проводит опрос и осмотр пациента с ранением и кровотечением для постановки предварительного диагноза и определения тактики дальнейших действий (способа временной остановки кровотечения). При изучении локального статуса раненого с наружным кровотечением обращает внимание на локализацию источника кровотечения, вид и калибр поврежденного сосуда. Дифференцируют артериальное, венозное, капиллярное или паренхиматозное кровотечение по характерным признакам. При внутреннем кровотечении определяет, откуда изливается кровь: из носа, из дыхательных путей, при кашле или отхаркивании, из мочевыделительных путей и т.д. Выясняет вероятность внутриполостного кровотечения (в полость черепа, грудную, брюшную). Проводит пальпацию живота, аускультацию легких. 2. Медсестра оценивает состояние пациента по состоянию сознания, характеру дыхания, окраске кожных покровов (бледность, цианоз), видимых слизистых, определяет наличие боли, измеряет пульс, АД, подсчитывает число дыхательных движений. II этап сестринского процесса – диагностирование. Проблемами пациента с кровотечением и кровопотерей могут быть: Боль, связанная с травмой (ранением). Нарушение сознания. Острая кровопотеря (дефицит ОЦК) Нарушение целостности кожных покровов. Кровотечение (с указанием вида и локализации). Высокий риск жизнедеятельности из-за кровопотери Высокий риск повторных и вторичных кровотечений Повышение температуры тела из-за развития воспалительного процесса. Нарушение аппетита из-за интоксикации. Обезвоживание Слабость, головокружение, шум в ушах Боль в области сердца, одышка Тахикардия, тахипноэ Ограничение двигательной активности, самообслуживания из-за слабости. Высокий риск инфицирования поврежденной кожи или после операционной раны Страх, тревога, неуверенность вследствие госпитализации, ожидания операции. Неуверенность в исходе операции. Дефицит знаний о пищевом и двигательном режиме в периоперативном периоде. Изменения внешнего вида Целями сестринских вмешательств могут быть: Состояние пациента стабилизируется через Пациент отметит улучшение самочувствия через У пациента не будет нагноения в послеоперационном периоде… Пациент не будет испытывать дискомфорт через… Пациент не будет нуждаться в помощи медработников через… Пациент адаптируется к новым условиям через… и т.д. При диагностировании у раненого наружного кровотечения сестра приступает к оказанию неотложной помощи – временной остановке кровотечения согласно стандартам сестринской деятельности. Планирование и реализация сестринского ухода у раненых с кровопотерей на госпитальном этапе III этап сестринского процесса IV этап Планирован ие сестринских вмешательс тв Реализация плана сестринских вмешательств Обеспечение комфортных условий и физиологиче ского покоя пациенту. 1. Подготовить для пациента постель: функциональную с обычным положением или с опущенным положением головного конца, или полусидя, в зависимости от имеющейся патологии. 2. Придать пациенту положение, облегчающее состояние. 3. Обеспечить приток свежего воздуха. Обеспечение лечебно- охранительн ого режима. 1. Строгое соблюдение пациентом предписанного режима (строгого постельного, полупостельного, свободного) на предписанный срок. 2. Обеспечение физического и психического покоя. 3. Разъяснение раненому необходимости соблюдения режима для скорейшего выздоровления и последствий его нарушения. Оказание эмоциональн ой поддержки. 4. Адаптировать раненого к новым условиям. 5. Помочь выработать адекватное отношение к новым условиям. Обеспечение безопасности пациента. 1. В случае бессознательного состояния раненого и при двигательном возбуждении установить на кровать сетку или ограничение. 2. Обеспечить профилактику аспирации рвотных масс в раннем посленаркозном периоде или при бессознательном состоянии пациента. 3. Обеспечить профилактику прикусывания или западения языка при судорогах, бессознательном состоянии пациента используя полотенце, языкодержатель. Выполнение назначений 4. Контроль своевременного приема лекарственных препаратов. 5. Подготовка пациента к диагностическим и лечебным процедурам. врача 6. Диагностирование осложнений, возникающих при лечении раненого и своевременное информирование о них врача. 7. Информирование врача об изменениях в состоянии пациента. 8. Обеспечение консультации специалистов. 9. Обеспечение подготовки и проведения диагностических процедур: ФГДС, рентгеноскопии, графии, лапароцентеза, торакоцентеза и т.д. Подготовка раненого к операции 1. Получить назначение врача. 2. Получить подтверждение согласия раненого на операцию. 3. Контролировать в истории болезни наличие минимального необходимого набора анализов или обеспечить их взятие (ОАК, Ht, группа крови, резус- фактор и т.д.), данных дополнительных методов исследования (если проводились). 4. Провести частичную санитарную обработку раненого. 5. Провести подготовку операционного поля. 6. Выполнить премедикацию. 7. По назначению врача катетеризировать мочевой пузырь для контроля диуреза. 8. Ввести назогастральный зонд. 9. По указанию врача начать или продолжить проведение инфузионной терапии. 10. Обеспечить технические условия для проведения трансфузионной терапии и проб на совместимость, наличие компонентов крови для переливания. Профилактик а вторичного инфицирован ия раны (послеоперац ионной). 1. Наблюдение за повязкой: Состояние Характер и скорость промокания отделяемым Состояние кровообращения конечности 2. Обеспечение асептики при инструментальной перевязке, проведения туалета раны. 3. Помощь врачу при проведении инструментальной перевязки (в обязательной смене асептической повязки через сутки после операции, затем по мере необходимости). 4. Регулярная смена повязок в местах стояния дренажей, спиц при лечении на скелетном вытяжении или аппаратным способом. 5. Введение антибиотиков по назначению врача. Проведение перевязок ран. 1. Строгое соблюдение асептики и антисептики. 2. Проведение туалета раны. 3. Обезболивание манипуляций. 4. При наличии стомы регулярное проведение обработки зоны стомы. 5. Контроль дренажей, количества и качества отделяемого, проведение перевязки зоны стояния дренажа, спиц, стержней. 6. Проведение подготовки пациента к проведению врачебных манипуляций в зоне послеоперационных ран. Обеспечение благоприятн ых условий для заживления раны. 1. Пузырь со льдом на область операционной раны в течение первых суток. 2. Обеспечение покоя поврежденной области. 3. Тепловые процедуры, физиотерапия местно с 3 дня по назначению врача. 4. Ранняя активизация больного. Контроль состояния пациента. 1. Наблюдение за внешним видом пациента (цвет кожи и слизистых, выражение лица) и состоянием сознания. 2. Выяснение у пациента наличия болей, дискомфорта. 3. Контроль целостности кожных покровов (пролежни), тургора. 4. Контроль состояния кровообращения в пораженной конечности при лечении гипсовыми повязками, в послеоперационном периоде. 5. Контроль АД, ЧДД, пульса, температуры. 6. Клинические анализы по назначению врача в динамике для оценки тяжести кровопотери и адекватности ее восполнения. 7. Контроль состояния кожи вокруг стомы. 8. Контроль диуреза. 9. Контроль веса пациента. Снижение болевых ощущений. 1. Выяснить локализацию, причину появления и условия исчезновения боли, ее интенсивность. 2. Отметить симптомы, характеризующие невербальное выражение боли. 3. Обеспечить оптимальное положение больному в постели с учетом локализации повреждения или послеоперационной раны. 4. Введение анальгетиков (ненаркотических и наркотических) по назначению врача. 5. Применение немедикаментозных способов анальгезии (тепло, холод, ФТ-лечение, отвлечение общением, релаксация). Помощь при неотложных состояниях. 1. Осуществить помощь пациенту при: Повышении температуры, Появлении боли Возобновлении кровотечения Возникновении тошноты и рвоты Метеоризме Острой задержке мочи Икоте и т.д. по алгоритмам действий медсестры. Профилактик а пролежней. 2. Своевременная смена нательного и постельного белья. 3. Устранение складок, крошек на простыне. 4. Регулярный осмотр уязвимых участков кожи. 5. Проведение первичной оценки реакций пациента при риске образования пролежней, используя шкалу Нортона. 6. Регулярная смена положения пациента в постели, массаж. 7. Оказание помощи при наличии пролежней, нарушении целостности кожных покровов. 8. Проведение обучения родственников пациента по профилактике пролежней в домашних условиях. Организация диетического питания. 1. Обеспечить пациенту парентеральное питание первые 3 суток после операции. 2. Обеспечить кормление пациента через назогастральный зонд или гастростому (при необходимости). 3. Организовать кормление пациента с соответствующей кратностью приема пищи. 4. Оказывать помощь во время приема пищи. 5. Обучить пациента, предоставить информацию о правилах питания, кормления. 6. Провести беседу о необходимости соблюдения диеты, соответствующей повреждению. Помощь пациенту во время проведения гигиенически х мероприятий 1. Провести беседу с раненым о значении соблюдения личной гигиены для профилактики осложнений и ускорения выздоровления. 2. Обеспечить возможность ежедневного проведения гигиенических мероприятий. 3. Обеспечить пациента индивидуальным судном и мочеприемником. 4. Обеспечить пациенту безопасность и уединение во время отправления естественных надобностей, проводит туалет промежности. 5. Получить согласие пациента по помощь медсестры при проведении гигиенических мероприятий. 6. Выполнить катетеризацию мочевого пузыря по назначению врача. 7. При необходимости по назначению врача поставить пациенту очистительную клизму, газоотводную трубку. 8. Успокоить, создать полный покой для снижения переживаний пациента по поводу ограничений самостоятельности осуществления личной гигиены. 9. Побуждать пациента быть максимально самостоятельным, осуществлять уход за собой. 10. Обучить пациента технике ухода. Помощь пациенту для восстановлен ия двигательной активности. 1. По назначению врача выполнять пассивные и активные упражнения в постели при невозможности ходить. 2. Обучить раненого и заниматься с ним лечебной гимнастикой. 3. При разрешении ходить, побуждать пациента вставать с кровати и ходить каждый час с помощью медсестры. 4. Обучить раненого пользоваться дополнительными |