|
|
задачи с эталонами. В пульмонологическом отделении находится пациентка С. 35 лет с диагнозом пневмония нижней доли правого легкого
Задача № 27
Пациентка 45 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом гипертоническая болезнь II стадии.
Пациентка предъявляет жалобы на периодические сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Назначенные врачом лекарства принимает нерегулярно, в основном, когда плохо себя чувствует. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит растворимый кофе. Не умеет самостоятельно измерять себе артериальное давление, но хотела бы научиться. Отмечает, что в последний год стало хуже, но старается не обращать внимания на болезнь и жить, как раньше.
Пациентка избыточного питания (при росте 162 см, вес 87 кг). ЧДД 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД 180/100 мм рт. ст.
Задания
Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Обучите пациентку правилам измерения артериального давления.
Объясните, как правильно собрать мочу на анализ по методу Зимницкого, оформите направление.
Эталон ответа
Проблемы пациентки:
не представляет, как правильно питаться при артериальной гипертензии;
не понимает необходимости ограничения соли и жидкости, пьёт много кофе;
не умеет измерять себе артериальное давление;
не понимает, что важно регулярно принимать предписанные врачом лекарства;
плохо спит;
не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни.
Приоритетная проблема пациентки: не понимает, что необходимо изменить образ жизни при гипертонической болезни.
Цель: пациентка продемонстрирует знания о правильном образе жизни при гипертонической болезни к концу недели.
План
|
Мотивация
|
1. М/с объяснит необходимость соблюдения диеты № 10
|
С целью ограничения соли и жидкости для снижения АД
|
2. М/с обеспечит возвышенное положение в постели
|
С целью уменьшения притока крови к головному мозгу и сердцу
|
3. М/с проведет беседу с пациенткой и родственниками об устранении факторов риска (излишний вес, несоблюдение диеты)
|
С целью снижения АД
|
4. М/с проведет беседу с пациенткой и родственниками о необходимости постоянного приема лекарственных препаратов
|
С целью поддержания АД на нормальных цифрах и профилактики осложнений
|
5. М/с обучит пациентку измерять артериальное давление
|
С целью дать возможность пациентке постоянно самой контролировать уровень АД
|
6. М/с обеспечит взвешивание пациентки и контроль суточного диуреза
|
С целью выявления задержки жидкости и контроля за весом
|
Оценка: пациентка демонстрирует знания о диете, борьбе с факторами риска, необходимости постоянного приема лекарственных препаратов. Цель достигнута.
Студент обучает пациента правилам измерения АД.
Студент доступно и грамотно объясняет пациентке правила сбора мочи по методу Зимницкого. Оформляет направление.
Задача № 28
Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение по поводу ИБС, осложнённой хронической сердечной недостаточностью. Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей, значительное увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое. Одышка усиливается в горизонтальном положении, из-за чего плохо спит. Почти ничего не ест, страдает от необходимости ограничения жидкости, иногда пьёт воду «взахлёб». Считает себя обезображенным из-за больших размеров живота. Тревожен, на контакт идет с трудом. Боится предстоящей абдоминальной пункции.
Положение в постели вынужденное - ортопноэ. Кожные покровы цианотичные. Пациент неорятен. Отеки стоп и голеней, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.
Задания
Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Обучите пациента правилам определения водного баланса.
Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки;
не понимает необходимости ограничения жидкости при отёках;
волнуется из-за предстоящей абдоминальной пункции;
тяжело переживает изменение внешнего облика из-за асцита;
не справляется с мероприятиями личной гигиены;
риск развития пролежней;
риск развития трофических язв в области нижних конечностей;
не адаптирован к своему заболеванию.
Приоритетная проблема пациента: не адаптирован к своему заболеванию.
Цель: пациент подтвердит снижение уровня тревоги и будет следовать рекомендациям медицинских работников.
План
|
Мотивация
|
1. М/с проведет беседу с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, ограничения жидкости. Сестра предоставит для ознакомления специальную литературу о проведении абдоминальной пункции.
|
Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги
|
2. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл), усилением белкового питания. Даст совет при жажде полоскать полость рта подкислёнными растворами, съесть ломтик лимона.
|
Для уменьшения отеков, восполнения потери белков
|
3. Медсестра обеспечит возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт.
|
Облегчение дыхания и улучшение сна
|
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.
|
Для обогащения воздуха кислородом
|
5. М/с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.
|
Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
|
6. М/с обеспечит подсчёт водного баланса.
|
Для контроля отрицательного водного баланса
|
7. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми.
|
Для профилактики пролежней и появления трофических язв
|
8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного.
|
Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния
|
Оценка: пациент отмечает снижение уровня тревоги, настроение его улучшилось, он демонстрирует знания о принципах образа жизни при его заболевании. Цель достигнута.
Студент доступно и грамотно объяснит пациенту правила взвешивания.
Студент обучает пациента правилам определения водного баланса.
Студент демонстрирует оксигенотерапию через носовой катетер на муляже в соответствии с алгоритмом.
Задача № 29
В палату кардиологического отделения поступает пациентка 70 лет с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. СН III стадии
Предъявляет жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, одышку, усиливающуюся в положении лёжа, похудание. Постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные. Стул двое суток назад, диурез 1300 мл.
Состояние тяжелое. Рост 162 см, масса тела 48 кг. Заторможена, в пространстве ориентирована. Положение в постели пассивное. Кожные покровы сухие, цианотичные. В области крестца участок гиперемии. ЧДД 24 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.
Задания
Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Обучите пациентку и его родственников определению качеств пульса.
Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 40 мл лазикса.
Эталон ответа
Проблемы пациентки:
- не может обслуживать себя самостоятельно в связи с пассивным положением;
- снижение аппетита;
- трудно дышать в горизонтальном положении.
Потенциальные проблемы вследствие длительного периода неподвижности: риск появления пролежней, развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов, риск развития дыхательных нарушений, тромбоэмболических осложнений, риск развития атонических запоров и метеоризма, уроинфекции и образования конкрементов в мочевыводящих путях, риск обезвоживания и др.;
Приоритетная проблема пациентки: риск развития пролежней в связи с пассивным положением и нарушением трофики тканей.
Цель: у пациентки не будет пролежней в течение всего периода заболевания.
План
|
Мотивация
|
1. М/с будет оценивать состояние кожи каждый день
|
Для контроля
|
2. М/с будет менять положение в постели каждые 2 часа в течение суток
|
Для уменьшения нагрузки на одни и те же участки
|
3. М/с использует противопролежневый матрас или поролоновые прокладки
|
Для уменьшения трения выступающих частей тела
|
4. М/с обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения
|
Для профилактики инфицирования кожи
|
5. М/с обеспечит разглаживание простынь и одежды ежедневно 2 раза в день
|
Для предупреждения образования складок
|
6. М/с обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема.
|
Для профилактики образования пролежней
|
7. М/с обеспечит пациентку индивидуальными средствами ухода и отгородит ширмой
|
Для создания комфортного состояния
|
8. М/с проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания. Сестра будет заботиться о получении пациенткой достаточного количества жидкости.
|
Для повышения защитных сил организма
|
9. М/с обучит пациенту и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях
|
Для профилактики образования пролежней
|
Оценка: у пациентки исчезли покраснения в области крестца, она и её близкие демонстрируют знания о профилактике пролежней. Цель достигнута.
Студент доступно объясняет пациенту правила определения качеств пульса.
Студент демонстрирует технику внутримышечного введения лазикса на муляже.
Задача № 30
Пациент 48 лет поступает на стационарное лечение в эндокринологическое отделение с диагнозом: сахарный диабет, инсулинзависимая форма, впервые выявленный. Предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду (выпивает до 5 литров в сутки), частое обильное мочеиспускание, слабость. Заболел недавно, но знает, что при диабете ни при каких обстоятельствах нельзя есть сладкое. Волнуется, что возможно придётся «жить на уколах».
Сознание ясное. Рост 178 см, вес 75 кг. Кожные покровы бледные, сухие. На слизистой оболочке нижней губы трещина. Пульс 88 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст., частота дыхания 18 в 1 минуту.
Задания
Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Обучите пациента принципам диеты N 9
Продемонстрируйте на муляже технику п/к введения инсулина.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
жажда;
трещина слизистой оболочки нижней губы;
не знает, как правильно питаться при сахарном диабете;
беспокоится о своём состоянии.
Приоритетная проблема: жажда.
Цель: ощущение жажды уменьшится к концу первых суток.
План
|
Мотивация
|
1. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 9, исключая раздражающую острую, сладкую и соленую пищу.
|
Нормализация обменных процессов в организме, прежде всего углеводного и жирового обмена
|
2. М/с проведет беседу с родственниками о характере передач
|
Нормализация обменных процессов и повышение защитных сил
|
3. М/с осуществит уход за слизистыми ротовой полости
|
Профилактика присоединения инфекции, появления новых трещин
|
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течении 30 минут
|
Обогащение воздуха кислородом, улучшающие очистительные процессы в организме
|
5. М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту и его досуг
|
Использование приёмов отвлечения
|
Оценка: пациент отмечает улучшение самочувствия, уменьшение жажды.
Студент обучает пациента принципам диеты № 9.
Студент демонстрирует технику п/к введения инсулина на муляже в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.
Задача № 31
Пациентка 36 лет поступила в эндокринологическое отделение с диагнозом сахарный диабет I типа, средней тяжести. Предъявляет жалобы на повышенный аппетит, жажду, полиурию, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью. Знает принципы диетического питания при диабете, но часто нарушает диету, так как «не может удержаться».
Поведение беспокойное, раздражительное из-за кожного зуда. Кожные покровы телесного цвета, сухие с многочисленными следами расчесов, ногти в неопрятном состоянии, отросшие. Пульс 78 ударов в 1 минуту, ритмичный, АД 120\80 мм рт. ст., частота дыхания 18 в 1 минуту, температура тела 36,8 С. Рост 168 см, масса тела 60 кг.
Задания
Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Объясните, как собрать мочу на сахар, оформите направление.
Обучите пациента принципам профилактики гипогликемических состояний.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
не может спать и отдыхать из-за сильного кожного зуда;
риск инфицирования расчёсов кожи из-за неопрятного состояния ногтей;
допускает погрешности в диете.
Приоритетная проблема: не может спать и отдыхать из-за сильного кожного зуда.
Цель: пациентка отметит улучшение сна к концу 1-ой недели.
План
|
Мотивация
|
1. М/с обеспечит физический и психический покой пациентке, постельный комфорт.
|
Для улучшения общего состояния
|
2. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты N 9, исключая раздражающую острую, сладкую и соленую пищу
|
Для нормализации углеводного обмена
|
3. М/с проведет беседу с родственниками о характере передач
|
Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
|
4. М/с обеспечит гигиену кожи пациентки (обтирание, душ, ванна). Пациентка с помощью сестры приведёт ногти в порядок.
|
Профилактика возможного инфицирования
|
5. М/с осуществит уход за кожей, за промежностью, используя растворы антисептиков по назначению врача
|
Для уменьшения кожного зуда и профилактики инфицирования расчесов
|
6. М/с обеспечит смену хлопчатобумажного нательного и постельного белья по мере загрязнения
|
Для улучшения комфортного состояния
|
6. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут перед сном
|
Обогащение воздуха кислородом
|
Оценка: пациентка отмечает улучшение сна, уменьшение зуда. Цель достигнута.
Студент доступно объяснит пациентке, как собрать мочу на сахар.
Студент обучает пациентку принципам профилактики гипогликемических состояний.
Задача № 32
Пациентка 48 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: гипотиреоз.
Предъявляет жалобы на сонливость, слабость, апатию. Болеет несколько лет, но рассказать о своём заболевании не может («в организме мало йода или каких-то гормонов, от этого слабость»). Пациентка отмечает снижение памяти, рассеянность, часто забывает принимать лекарства. Из-за плохого настроения не может смотреть телевизор, читать, в основном лежит, бездумно глядя перед собой, или дремлет. Волосы и ногти находятся в неопрятном состоянии, при разговоре отмечается неприятный запах изо рта, но пациентка говорит, что «это всё равно».
Положение в постели активное. Рост - 164 см, вес - 88 кг. На вопросы отвечает правильно, но медленно. Кожные покровы бледные, сухие; кисти и стопы холодные. Затруднено дыхание через нос из-за вазомоторного ринита. Ps- 56 ударов в минуту, ритмичен, слабого наполнения и напряжения, АД 110/70 мм рт. ст., ЧДД 16 в 1 минуту, температура тела 36,2 С.
Задания
Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Обучите пациентку принципам рационального питанию при данной патологии.
Продемонстрируйте технику взятия крови на гормоны щитовидной железы.
Эталон ответа
Проблемы пациентки:
угнетенность и апатия, связанная с дефицитом знаний о своём заболевании;
сонливость;
забывает принимать назначенные врачом лекарства;
не уделяет достаточно внимания вопросам личной гигиены, неопрятна;
затруднено носовое дыхание из-за вазомоторного ринита.
Приоритетная проблема: угнетенность и апатия, связанная с характером заболевания и дефицитом знаний о нём.
Цель: пациентка отметит некоторое улучшение настроения, станет более активной к концу недели.
План
|
Мотивация
|
1. М/с обеспечит физический и психический покой, постельный комфорт
|
Для комфортного состояния пациентки
|
2. М/с обеспечит доступ свежего воздуха по 30 минут 2 раза в день
|
Для обогащения воздуха кислородом путем проветривания палаты по 30 минут
|
3. М/с обеспечит соблюдение диеты с ограничением холестерина и дополнительным содержанием витаминов А, Е
|
Нормализация обменных процессов, повышение защитных сил организма
|
4. М/с обеспечит пациентку популярной литературой по данному заболеванию
|
Для улучшения общего самочувствия пациентки
|
5. М/с познакомит пациентку с человеком, больным гипотиреозом, но адаптированным к своему заболеванию
|
Для положительной поддержки
|
6. М/с обеспечит поддержку со стороны семьи, попытается организовать интересный досуг пациентки
|
Для положительной поддержки
|
7. М/с будет контролировать приём лекарств пациенткой
|
Обеспечение выполнения назначений врача
|
8. М/с обеспечит гигиеническое содержание пациентки
|
Улучшение настроения, попытка активизировать пациентку
|
Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей будущей жизни, выражает решимость продолжать жить. Цель достигнута.
Студент обучает пациентку принципам рационального питанию при данной патологии.
Студент демонстрирует технику взятия крови из вены на гормоны щитовидной железы.
Задача № 33
Пациентка 38 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: диффузно-токсический зоб. Предъявляет жалобы на общую слабость, потливость, плохой сон, изменение глаз и увеличение шеи в объеме. На вопросы отвечает быстро и правильно, серьезно обеспокоена «безобразной внешностью». Говорит, что в последнее время без видимой причины участились конфликты в семье и на работе, стала очень раздражительной. Из-за последней ссоры муж отказывается навещать её в больнице. Взрослая дочь живёт в другом городе.
Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы влажные, теплые. По передней поверхности шеи зоб. ЧДД 24 в 1 минуту, Рs 100 ударов в 1 минуту, АД 140/80 мм рт. ст., температура тела 36,8 С.
Задания
Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Объясните пациентке, как подготовиться к УЗИ щитовидной железы
Продемонстрируйте технику внутримышечного введения витамина В1
Эталон ответа
Проблемы пациентки:
испытывает тревогу, напряжение и беспокойство в связи с изменением внешнего облика (пучеглазие, увеличение шеи);
испытывает дефицит семейной поддержки;
Приоритетная проблема: испытывает тревогу, напряжение и беспокойство в связи с изменением внешнего облика (пучеглазие, увеличение шеи).
Цель: пациентка менее тревожна и подтверждает это к концу недели.
План
|
Мотивация
|
1. М/с обеспечит физический и психический покой
|
Для комфортного состояния пациентки
|
2. М/с проведет беседу с пациенткой о заболевании, характерных изменениях поведения больных ДТЗ.
|
Для психологической поддержки
|
3. М/с познакомит пациентку с другим больным, имеющим аналогичное заболевание, но адаптированным к своему заболеванию
|
Для психологической поддержки
|
4. М/с проведет беседу с мужем о заболевании и необходимости поддержать пациентку
|
Для психологической поддержки пациентки
|
5. М/с обеспечит популярной литературой по данному заболеванию
|
Для улучшения общего самочувствия
|
Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством жизни, выражает уверенность в здоровом будущем. Цель достигнута.
Студент доступно объяснит пациентке, как подготовиться к УЗИ щитовидной железы.
Студент демонстрирует технику в/м инъекции на муляже в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.
Задача № 34
Пациентка 54 лет поступила в нефрологическое отделение с диагнозом: хронический пиелонефрит. Предъявляет жалобы на тупые боли в поясничной области, болезненное и частое мочеиспускание, головную боль, общую слабость, плохой аппетит, беспокойный сон. Иногда не удерживает мочу при напряжении (кашле и другом усилии), в последнее время отмечает императивные позывы на мочеиспускание (может сделать 10-20 шагов после появления позыва, «не успевает добежать до туалета»). Из-за этого очень угнетена, расстроена.
Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, чистые, ЧДД -20 в минуту, Ps -92 удара в минуту, удовлетворительных качеств, АД – 140/90 мм рт. ст., температура тела 37,6 С.
Задания
Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Расскажите, как собрать мочу по методу Нечипоренко.
Продемонстрируйте технику применения мочеприемника.
Эталон ответа
Проблемы пациентки:
не удерживает мочу при напряжении и кашле, императивных позывах;
риск развития опрелостей в области промежности;
плохо спит из-за частых позывов на мочеиспускание;
отмечает снижение аппетита.
Приоритетная проблема: не удерживает мочу при напряжении и кашле, императивных позывах.
Цель: пациентка будет иметь возможность осуществлять физиологические отправления в палате в течение всего срока пребывания в стационаре.
План
|
Мотивация
|
1. М/с обеспечит постельный режим в теплой палате
|
Для профилактики переохлаждения, уменьшения болей
|
2. М/с обеспечит соблюдение диеты № 7
|
Для повышения защитных сил организма, уменьшения нагрузки на систему мочевыделения
|
3. М/с обеспечит обильное питье до 2-2,5 л в сутки в виде минеральной воды, клюквенного морса, соков, компотов.
Даст совет уменьшить потребление жидкости во второй половине дня.
|
Для создания форсированного диуреза, способствующего купированию воспалительного процесса; профилактики обезвоживания.
Урежение позывов на мочеиспускание в ночное время и улучшение сна
|
4. М/с обеспечит гигиеническое содержание паховой области пациентки (подмывание, смена белья ежедневно)
|
Для профилактики вторичной инфекции, опрелостей
|
5. М/с обеспечит пациентку мочеприемником, поставит ширму в палате.
Даст совет опорожнять мочевой пузырь каждые два часа.
Рекомендует близким приобрести подгузники для взрослых, впитывающие одноразовые пелёнки, впитывающие прокладки, а также лечебные косметические средства для защиты кожи от появления опрелостей.
|
Для обеспечения комфортного состояния
Профилактика и лечение недержания
Профилактика опрелостей
|
6. М/с проведет беседы с пациенткой и её родственниками о необходимости соблюдения диеты, личной гигиены, необходимости избегать переохлаждения
|
Обучение
|
Оценка: пациентка имеет возможность осуществлять физиологические отправления в судно в палате, позывы на мочеиспускание стали реже и менее болезненны. Нет опрелостей в области промежности. Цель достигнута.
Студент доступно объяснит пациентке как подготовиться к сбору мочи по Нечипоренко.
Студент демонстрирует технику применения мочеприемника.
Задача № 35
Пациент 36 лет находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хроническая почечная недостаточность. Предъявляет жалобы на резкую слабость, утомляемость, жажду и сухость во рту, тошноту, периодическую рвоту, снижение аппетита, плохой сон. Плохо переносит ограничение жидкости, часто не может удержаться и пьёт воду в палате из-под крана. Всё время спрашивает, почему ему не становится лучше.
Сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, небольшие отеки в области стоп и голеней. Рост 166 см, вес 58 кг. Частота дыхания 24 в минуту, пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, АД 150/90 мм рт. ст.
Врачом назначен постельный режим.
Задания
Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Объясните пациенту, как подготовиться к общему анализу мочи.
Продемонстрируйте технику заполнения и подключения капельной системы.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим;
жажда и сухость во рту, нарушает питьевой режим;
плохо спит;
испытывает напряжение, тревогу и беспокойство в связи с неясным прогнозом заболевания;
риск аспирации рвотными массами из-за того, что пациент находится в постели в положении лежа на спине и обессиливания.
Приоритетная проблема пациента: не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим.
Цель: пациент будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью сестры до улучшения состояния.
План
|
Мотивация
|
1. М/с обеспечит физический и психический покой, постельный комфорт
|
Для создания комфортного состояния
|
2. М/с будет контролировать соблюдение пациентом постельного режима.
Рекомендует возвышенное положение в постели или положение на боку
|
Для улучшения общего самочувствия и
увеличения диуреза
|
3. М/с обеспечит полноценное, дробное, легкоусвояемое питание, с ограничением соли, жидкости и животного белка в соответствии с диетой № 7
|
Для повышения защитных сил организма, уменьшение нагрузки на мочевыделительную систему
|
4. М/с обеспечит индивидуальными средствами ухода (стакан, судно, утка), а также средствами экстренной связи с постом
|
Для создания комфортного состояния
|
5. М/с обеспечит гигиеническое содержание пациента (частичная санитарная обработка, подмывание, смена постельного и нательного белья)
|
Для профилактики вторичной инфекции
|
6. М/с поможет пациенту организовать досуг
|
Улучшение настроения, активизация пациента
|
7. М/с будет наблюдать за показателями гемодинамики, физиологическими отправлениями, оценивать их количество, цвет и запах мочи
|
Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
Для контроля за выделительной функцией почек
|
Оценка: пациент справляется с повседневной деятельностью с помощью сестры, отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знание о соблюдении режима, диеты. Цель достигнута.
Студент доступно объяснит пациенту, как подготовиться к исследованию мочи на общий анализ.
Студент демонстрирует технику заполнения капельной системы и ее подключения на муляже в соответствии с алгоритмом данной манипуляции.
Задача № 36
Пациентка 45 лет находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический гломерулонефрит. Предъявляет жалобы на общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки, сниженный аппетит, плохой сон.
Состояние тяжелое. Сидит в постели в подушках почти без движения. Кожные покровы бледные, акроцианоз, лицо одутловатое, отеки на ногах, пояснице, ЧДД 32 в минуту, Ps 92 удара в минуту, ритмичный, напряженный, АД 70/100 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет выраженного асцита.
Врачом назначен постельный режим.
Задания
Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Объясните пациентке, как собрать мочу по Зимницкому.
Продемонстрируйте технику п/к инъекций гепарина.
Эталон ответа
Проблемы пациентки:
не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости;
не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки;
пациентка самостоятельно не справляется со стрессом, вызванным болезнью;
предъявляет жалобы на отсутствие аппетита;
риск нарушения целостности кожи (трофические язвы, пролежни, опрелости);
риск развития атонических запоров.
Приоритетная проблема пациента: не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости.
Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью сестры до улучшения состояния.
План
|
Мотивация
|
1. М/с обеспечит соблюдение постельного режима.
|
Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза
|
2. М/с проведет беседу с пациенткой и его родственниками о необходимости соблюдения бессолевой диеты, контроля суточного диуреза, подсчету пульса, постоянного приема лекарственных препаратов.
|
Для предупреждения ухудшения состояния пациентки и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги
|
3. Медсестра обеспечит пациентке возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт.
|
Облегчение дыхания и улучшение сна
|
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.
|
Для обогащения воздуха кислородом
|
5. М/с обеспечит кормление пациентки, выполнение мероприятий личной гигиены в палате, возможность осуществлять физиологические отправления в постели, досуг пациента.
|
Удовлетворение базисных потребностей организма
|
6. М/с обеспечит взвешивание пациентки 1 раз в 3 дня.
|
Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
|
7. М/с обеспечит подсчёт водного баланса.
|
Для контроля отрицательного водного баланса
|
8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного.
|
Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния
|
Оценка: пациентка отмечает снижение уровня тревоги, ее настроение несколько улучшилось, она знает, какой образ жизни следует вести при этом заболевании. Цель достигнута.
Студент доступно объяснит пациентке, как подготовиться к сбору мочи по Зимницкому.
Студент демонстрирует технику введения подкожной инъекции в области живота на муляже в соответствии с алгоритмом манипуляции.
Задача № 37
Пациент 52 лет госпитализирован в гематологическое отделение с диагнозом: “В12-дефицитная анемия”. Два года назад пациенту была сделана резекция желудка в связи с выраженной рубцовой деформацией. Около месяца назад у пациента постепенно развилась сильная слабость, начала кружиться голова, он обратился в поликлинику и был направлен на госпитализацию. В процессе лечения самочувствие значительно улучшилось, но пациент угнетен, боится выписываться, так как ему кажется, что дома без лечения состояние сразу же ухудшится.
Состояние удовлетворительное, рост 172 см, вес 71 кг, температура тела 36,6 С, живот мягкий, безболезненный, пульс 76 в мин., АД 130/85 мм рт. ст.
Задания
Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Объясните пациенту, как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости.
Продемонстрируйте технику в/м инъекции 500 мкг цианокобаламина.
Эталон ответов
Проблемы пациента:
тревога вследствие дефицита знаний о своем заболевании.
Приоритетная проблема: тревога вследствие дефицита знаний о своем заболевании.
Цель краткосрочная: пациент выразит словами снижение уровня тревоги, продемонстрирует знания об особенностях своего заболевания к моменту выписки.
План
|
Мотивация
|
1. М/с будет беседовать с пациентом об особенностях течения В12-дефицитной анемии.
|
Убедить в благоприятном прогнозе при данном заболевании.
|
2. М/с расскажет пациенту об особенностях питания и образа жизни при В12-дефицит-ной анемии.
|
Убедить, что правильное питание и образ жизни помогут предотвратить ухудшение самочувствия.
|
3. М/с расскажет пациенту о диспансерном наблюдении и противорецидивном лечении.
|
Объяснить, что поддерживающие курсы витамина В12 можно делать амбулаторно.
|
4. М/с познакомит пациента с человеком, больным В12-дефицитной анемией, но полностью адаптированным к своему заболеванию.
|
Положительное влияния чужого примера.
|
5. М/с побеседует с семьей пациента о необходимости психологической поддержки.
|
Обеспечение психологической поддержки родственников.
|
6. М/с подберет популярную литературу о данном заболевании.
|
Закрепление полученной в процессе бесед информации о болезни.
|
Оценка: пациент активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей будущей жизни, выражает уверенность в благоприятном исходе. Цель достигнута.
Студент доступно объясняет пациенту правила подготовки к УЗИ органов брюшной полости.
Студент продемонстрирует, как он обучает пациента профилактике В12-дефицит-ной анемии.
Студент демонстрирует технику в/м инъекции цианокобаламина на муляже.
Задача № 38
Пациент 27 лет впервые госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: “Хронический гастрит типа В”. Предъявляет жалобы на частую изжогу, ноющую боль в подложечной области после еды, пониженный аппетит. От изжоги по совету родственника избавляется с помощью частого приёма соды в больших количествах.
Состояние удовлетворительное, рост 185 см, масса тела 70 кг, кожные покровы обычной окраски, температура тела 36,6 С, пульс 72 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
Задания
Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Объясните пациенту, как подготовиться к взятию кала на скрытую кровь.
Продемонстрируйте на муляже технику желудочного зондирования с применением парантерального раздражителя.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
не может принимать пищу и жидкость, спать и отдыхать из-за сильной изжоги;
не знает о вреде приёма соды в больших количествах при изжоге;
снижение аппетита.
Приоритетная проблема: не может принимать пищу и жидкость, спать и отдыхать из-за сильной изжоги.
Цель: пациент не будет страдать от изжоги во время пребывания в стационаре.
План
|
Мотивация
|
1. М/с рекомендует пациенту строго соблюдать диету № 1.
|
Максимальное щажение желудка.
|
2. М/с рекомендует пациенту отказаться от продуктов, вызывающих изжогу (сладкие соки, кисели, варенье, ягоды).
|
Предотвратить появление изжоги.
|
3. При появлении изжоги м/с обеспечит пациенту прием стакана теплого молока или щелочной минеральной воды без газа.
|
Прекратить изжогу.
|
4. М/с побеседует с родственниками о характере передач.
|
Исключить из передач продукты, которые могут вызвать изжогу.
|
Оценка эффективности: эпизоды изжоги у пациента появляются редко и быстро купируются. Пациент знает, как правильно питаться при склонности к изжоге. Цель достигнута.
Студент доступно объясняет пациенту, как собрать кал на скрытую кровь.
Студент демонстрирует технику желудочного зондирования с парентеральным раздражителем секреции на муляже согласно алгоритму данной манипуляции.
Задача № 39
Женщина 38 лет госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом сахарный диабет I типа.
Пациентка умеет самостоятельно вводить инсулин, старается соблюдать диету при данном заболевании, жидкости употребляет около 1,5 литров в сутки (несладкие соки, чай, минеральная вода); рост 168 см, масса тела 65 кг.
В последнее время стала отмечать появление болей в ногах при быстрой или длительной ходьбе, ноги зябнут, часто бывают парестезии. Кожа обеих ног бледная, сухая, чувствительность кожи стоп снижена, имеются участки гиперкератоза. На вопрос медсестры об уходе за ногами ответила, что часто моет их с пемзой, любит ходить без обуви, чтобы «ноги дышали».
Задания
Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Обучите уходу за ногами при сахарном диабете.
Продемонстрируйте технику в/в введения 40% р-ра глюкозы.
Эталон ответа
Проблемы:
не знает принципов адекватного ухода за ногами при сахарном диабете;
риск развития трофических нарушений в области нижних конечностей;
риск возникновения гангрены пальцев стоп.
Приоритетная проблема: не знает принципов адекватного ухода за ногами при сахарном диабете.
Цель: пациентка будет знать и соблюдать правила ухода за ногами.
План
|
Мотивация
|
1. Сестра подробно расскажет об особенностях мытья ног и стрижки ногтей
|
Профилактика микротравм
|
2. Сестра научит правильно подбирать обувь, носки, чулки
|
Профилактика нарушения кровоснабжения
|
3. Сестра расскажет о вреде хождения без обуви и нежелательности применения грелки
|
Профилактика микротравм и ожогов
|
4. Сестра обучит пациентку специальным упражнениям для ног
|
Улучшение кровообращения
|
5. Сестра снабдит памяткой по уходу за ногами при диабете
|
Закрепление знаний
|
Оценка эффективности: пациентка носит соответствующую обувь и носки.
Студент рассказывает о методике ухода за ногами.
Студент демонстрирует технику в/в введения 40% р-ра глюкозы
Задача № 40
Мужчина 50 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом: стеноз устья аорты, СН II-А.
Пациент часто испытывает приступы сильного головокружения, дома были эпизоды кратковременной потери сознания, при физической нагрузке бывает одышка и приступы сжимающей загрудинной боли, которая снимается приемом нитроглицерина; ЧДД 18 в 1 мин. пульс 66 в 1 мин., ритмичный, малого наполнения и напряжения, АД 110/90 мм рт. ст.
Несмотря на назначенный постельный режим, пациент часто выходит в коридор, объясняя это тем, что не привычен целый день лежать в кровати, к тому же в палате душно.
Задание
Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Обучите пациента принципам питания при заболеваниях сердца.
Продемонстрируйте технику снятия ЭКГ.
Эталон ответа
Проблемы:
* высокий риск падения вследствие головокружения;
* не понимает необходимости соблюдения постельного режима;
* риск обморока;
* риск острой боли в сердце.
Приоритетная проблема: высокий риск падения.
Цель: падения не будет.
План
|
Мотивация
|
1. М/с убедит пациента в необходимости соблюдения постельного режима.
2. М/с обеспечит частое проветривание палаты.
3. М/с по возможности обеспечит проведение диагностических и лечебных процедур в палате.
4. М/с организует кормление в палате.
5. М/с обеспечит пациента мочеприемником и судном.
6. М/с обеспечит выполнение мероприятий личной гигиены в палате.
7. М/с обеспечит средства связи с постом медицинской сестры.
8. При необходимости передвижения пациента м/с использует кресло-каталку
|
Ограничение физической нагрузки и пребывания в вертикальном положении.
Устранение духоты.
Уменьшить вероятность головокружения.
Предотвратить падение.
Возможность вызова м/с в случае необходимости
|
Оценка эффективности: случаев падения не было.
Студент грамотно объясняет принципы лечебного питания.
Студент демонстрирует технику снятия ЭКГ.
|
|
|
Скачать 5.72 Mb.