Неврит тройничного нерва. Курсовая (неврология). В своей работе я рассмотрю роль медицинской сестры неврологического отделения при неврите тройничного нерва, подчеркну важность работы и вклад в результат лечения пациентов, и профилактике заболевания
 Скачать 286.45 Kb.
|
ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Роль медицинской сестры очень велика, и в ее обязанности входит не только выполнение назначений врача, находясь все время около пациента компетентная медсестра, обладающая медицинскими знаниями о заболевании , его этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике ,осложнениях, о психологических аспектах , способна замечать все изменения происходящие в состоянии пациента , и от ее действий напрямую зависит здоровье населения в целом. В своей работе я рассмотрю роль медицинской сестры неврологического отделения при неврите тройничного нерва, подчеркну важность работы и вклад в результат лечения пациентов, и профилактике заболевания. Актуальность: Несмотря на очевидный прогресс мировой медицины распространенность поражений периферической нервной системы тройничного нерва на современном этапе продолжает оставаться высокой, она составляет по данным Всемирной Организации Здравоохранения 30-50 человек на 100000 населения (2013) с ежегодным приростом от 4 до 7 человек, из них неврит тройничного нерва составляет 5-7 человек на 100000 населения(2013) [1] Она не имеет тенденции к снижению, что определяется высоким уровнем травматизма челюстно-лицевой области, в том числе косметологических манипуляций, возрастающей частотой инфекционных заболеваний и нарушений процессов обмена веществ в организме, постоянно увеличивающимся числом новообразований, локализованных как в полости мозгового черепа, так и в области расположения периферических ветвей тройничного нерва. Воспаление в острой стадии сопровождается пронзительной болью по ходу нерва, может привести к потере чувствительности, к парезам, параличам лицевых мышц, вследствие чего лицо становится ассиметричным. В связи с этим необходима правильная трактовка клинических признаков, проведение дифференциальной диагностики, использование инновационных технологий требующих хороших знаний анатомии и патогенеза, своевременное лечение, уход и профилактика. Цель работы : – определить роль медицинской сестры при решении проблем пациентов с невритом тройничного нерва. Ведь грамотное решение проблем пациентов отражается, в дальнейшем, на здоровье населения в целом. Задачи работы: Изучить различные литературные источники, описывающие данное заболевание Представить общие сведения о неврите тройничного нерва, рассмотрев такие аспекты, как клиническая картина, диагностика, лечение, осложнения. Составить ситуационную задачу Решить задачу, ответить на вопросы по условию Определить роль медицинской сестры при выявленных проблемах пациента. Сформулировать обоснованные выводы. Проблемный вопрос : каковы проблемы пациентов при неврите тройничного нерва. Методы исследования: анализ литературных источников синтез сравнение обобщение. ГЛАВА 1. НЕВРИТ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА.1.1 Общие сведения о заболевании. Невритом тройничного нерва называется поражение системы данного периферического нерва воспалительного генеза, характеризующееся изменениями интерстиция, миелиновой оболочки и/или раздражения в зоне иннервации его ветвей. Невриты (neuritis, единственное число; греческий neuron нерв + -itis) Воспаление обусловлено воздействием различных этиологических факторов. В отличие от невралгии невриты характеризуется изменениями в нерве, захватывающими не только его оболочки, т.е миелиновую оболочку ,являющуюся внутренней частью глиальной оболочки нервного волокна, содержащую миелин, но и осевой цилиндр. При далеко зашедших процессах происходит распад осевых цилиндров. [1,3,21] Первые клинические наблюдения поражения отдельных нервов появились после написания работ Б. Евстахия (1564), И. Прохаски(1779), Д.И. Иванова(1780),которые писали о анатомии перифирической нервной системы. Стоит отметить,что ранее считалось, что сосуды в периферических нервах отсутствуют, поэтому в них не может развиться воспалительный процесс. [1,3,21] Впервые описал воспалительные изменения происходящие в нервах Дюмениль(1864), и стал основоположником изучения клинико-морфологической картины невритов. [21] В своей работе я рассматриваю неврит тройничного нерва, поэтому необходимо коснуться анатомии его системы, под которой следует понимать его рецепторный аппарат, проводящие пути, а также все структурные образования нервной системы, с которыми нерв связан как в процессе функционирования в норме, так и при различных патологических состояниях. 1.2 Система тройничного нерва Тройничный нерв (п. trigeminus) — V пара черепных нервов. Система тройничного нерва уникальна . Эта уникальность заключается, во-первых, в рецепторном аппарате, превосходящем другие рецепторные зоны человеческого тела по плотности расположения и многообразию периферических рецепторов. Во-вторых, уникальным является многообразие иннервируемых зон — мозговые оболочки, пазухи, зубочелюстной аппарат, кожа лица, слизистые носа и полости рта, глазные яблоки. В-третьих, рассматриваемая система обладает самым большим в нервной системе периферическим нервным узлом — тригеминальным и высокоспециализированной системой ядер в стволе мозга, причем одно из них (мезенцефалическое) представляет собой погруженный в мозговую ткань периферический нервный узел, содержащий тела первых нейронов глубокой чувствительности. Все эти особенности и обеспечивают своеобразие деятельности системы тройничного нерва как в норме, так и при различных патологических состояниях.[6] В полулунном (гассеровом) узле, находящемся в дупликатуре твердой мозговой оболочки в специальном вдавлении в пирамиде височной кости, располагаются клетки первых нейронов поверхностной и (частично) глубокой чувствительности. Выходящие из узла дендриты этих клеток образуют три периферические ветви тройничного нерва.[6] Итак, необходимо знать какую область иннервирует каждая ветвь. Глазной нерв (п. ophtalmicus) является 1 ветвью тройничного нерва и выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель . Интересно замечание А.А.Лойт , что глазничным нервом его обозначать неправильно, т. к. глазница — orbita.[2]. Ветвь иннервирует все анатомические образования, которые прилежат к лобной кости и полости глазницы, в том числе кожу темени и глазное яблоко[2] Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) является 2 ветвью тройничного нерва и выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) . Иннервирует все анатомические образования, которые прилежат к верхней челюсти.[22] Нижнечелюстной нерв обеспечивает чувствительную и вкусовую иннервацию передней и средней трети языка. Все ветви нижнечелюстного нерва подразделяются на передние, преимущественно двигательные, и задние, приемущественно чувствительные.[22] 1.3 Классификация невритов По Анатомическому принципу: мононевриты полиневриты По Темпу развития симптомов на острые подострые хронические По этиологии, т.е. в зависимости от факторов, вызвавших заболевание, о них я более подробно расскажу в следующем разделе.[4] 1.4 Этиология и патогенез Этиологические факторы неврита тройничного нерва разнообразны. Основными причинами являются: инфекция (вирусы, бактерии, их токсины); токсические экзогенные (поступающие извне) вещества (растворители, соли тяжелых металлов, углеводороды, промышленные яды, лекарственные препараты); нарушения обмена веществ (сахарный диабет, дефицит витаминов B1 и В6, болезни крови, токсикоз беременных, уремия); аллергены и аутоантигены; травма (в результате механического, компрессионного, электрического или радиационного воздействия); нарушения микроциркуляции; опухоли; наследственные факторы; узость костных каналов, через которые проходят нервы, а также сдавление корешков нерва остеофитом (костным разрастанием) или грыжей межпозвонкового диска. Патогенез.Механизм развития неврита обусловлен токсическими, обменными и сосудистыми нарушениями в нерве, сдавлением нерва или образующих его корешков. При этом возникают сосудодвигательные расстройства с дисциркуляцией в артериях и артериолах, питающих нерв. Также может происходить поражение периферического нерва инфекционно-воспалительными процессами .[2,4,5,21] 1.5 Симптомы неврита тройничного нерва Ранее мы рассмотрели анатомические особенности строения и функции тройничного нерва, симптоматика зависит напрямую от функций данного периферического нерва, этиологии и патогенеза заболевания. В связи с тем, что, имеют место, анатомические изменения в нервных стволах, клинически отмечаются симптомы выпадения: снижение силы, похудание мышц, снижение рефлексов, изменения чувствительности. Признаки нарушения функции нерва (боли, парестезии, парезы) Неврит тройничного нерва проявляется болями и потерей чувствительности в половине лица, слабостью и атрофией жевательной мускулатуры на стороне поражения.[2,4,5] Если воспалительный процесс поражает первую ветвь, то боль ощущается в области лба, верхнего глазного века, спинки носа. При этом могут возникнуть затруднения с обонянием. При воспалительном процессе во втором ответвлении, боли возникают в верхней губе и верхней части щеки, нижнем веке, части боковой поверхности лица. Боль может распространяться на верхнюю челюсть, гайморову пазуху.[5] При воспалении третьей ветви наблюдают паралич жевательных мышц и парез лица. Ярко выраженным является западание мышц в височной ямке, ассиметричность жевательных мышц. Также встречаются жалобы на изменение прикуса. При поражении, развившемся с двух сторон, наблюдается отвисание нижней челюсти. Наиболее часто фиксируются воспалительные процессы во второй и третьей ветвях. Однако при неврите, вызванном герпетической инфекцией, поражаются все три ветви. Боли сильные, резкие, стреляющие ,которые могут быть кратковременными(до 10 минут), а могут быть постоянными изнуряющими. Отмечаются подергивания, тики, вегетативные признаки: обильное слюнотечение, слезотечение, потоотделение, гиперемия. Выделю основные симптомы поражения нерва: При патологии одной из ветвей нерва в зоне иннервации снижается или выпадает чувствительность, исчезают или снижаются рефлексы, возникает боль. При поражении Гассерового узла, кроме перечисленных выше признаков, появляется герпетичная сыпь на коже и слизистых. Особенно опасным является появление везикул на роговице, которая может повлечь ее помутнение, а, следовательно, и слепоту. При поражении двигательных корешков нерва – снижается тонус жевательной мускулатуры, утруждается жевание, при открывании рта челюсть смещается в сторону ослабленной мышци. пароксизмальные боли в участке иннервации нерва без признаков нарушения его функции.[4,5] 1.6 Диагностика и лечение неврита тройничного нерва Диагностика неврита заключается в тщательном сборе анамнеза жизни, анамнеза болезни, неврологического осмотра, , дополнительных консультаций узких специалистов проведении лабораторных и инструментальных исследований. [12] На неврологическом осмотре определяется степень выраженности и место локализации воспалительного процесса, выявляется болезненность и усиление боли при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лице , а также изменения чувствительности в иннервируемых зонах.[7] Проверяются следующие рефлексы: Мандибулярный надкостничный рефлекс. При незначительном ударе по пальцу, приложенному к подбородку челюсть должна подтянуться вверх. Роговичный. Принадлежит к категории защитных рефлексов. Надбровный. При ударе неврологическим молотком по краю надбровной дуги должно наблюдаться сокращение круговой мышцы глаза.[8] Наибольшую информативность имеют инструментальные методы исследования. Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть изменения в нервных стволах, воспаление, сдавление, повреждение, новообразования, очаги демиелинизации. С помощью МРТ можно выявить причину неврита. Для более точного исследования патологий сосудов головного мозга используют МРТ с введением в сосуды контрастирующего вещества (ангиография) Также врач может назначить КТ — здесь используется рентгеновское излучение небольшой интенсивности. КТ дополняет МРТ: на изображениях КТ лучше видны костные структуры, на МРТ — мягкие ткани, сосуды,нервы. Если есть свежая травма, кровоизлияние, новообразование — изменения будут заметны на КТ. Назначают –электронейрографию, которая позволяет определить скорость проведения электрического тока (импульса) по нервным волокнам периферических нервов и электронейромиография -разновидность электронейрографии, которая позволяет изучить скорость прохождения электрического тока по периферическому нерву с параллельным исследованием реакции мышц, которые иннервируются данным нервом. По данным [12] дополнительные методы исследования (рентгенологические, электроодонтометрия и др.) малоинформативны Неврит тройничного нерва дифференцируют от, синусита придаточных пазух носа, болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, дентальной плексалгии, острых одонтогенных воспалительных процессов (пульпит, периодонтит), в связи с этим необходимы дополнительные консультации узких специалистов. Отолонинголог – необходимо выявить и, при необходимости, вылечить хронические заболевания носоглотки. Нейрохирург – при выявлении патологии центральной нервной системы, которая могла привести к развитию неврита, необходимо решить вопрос о необходимости оперативного лечения. Стоматолог – для проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями зубов и, при необходимости, санирования ротовой полости. Лабораторная диагностика мало информативна, обычно биохимические показатели крови и других биологических жидкостей находятся в норме. На данный момент нет каких-либо специфических лабораторных показателей, указывающих на воспаление нерва, может увеличиться количество лейкоцитов и СОЭ . Но на фоне приема медикаментозных препаратов для лечения необходимо контролировать их переносимость. Для этого периодически проводят биохимические исследования печени, общий анализ мочи и крови. При герпетическом поражении тройничного нерва. Наиболее быстрыми и надежными методами диагностики герпетического поражения тройничного нерва являются полимеразная цепная реакция, определение авидности IgG и специфических антител к различным вирусным антигенам. необходимо контролировать уровень иммуноглобулинов A, M, G к герпесу I, II, III типов.[8,7] Лечение. При заболевании невритом тройничного нерва проводится патогенетическая и симптоматическая терапия. Терапия должна строиться с учетом происхождения заболевания, механизма развития и клинических особенностей неврита. Цели терапии: При неврите тройничного нерва терапия нацелена на: снятие отека нервного ствола; снятие воспаления; повышение иммунитета; нейтрализацию проявлений; восстановление проходимости нервных импульсов; восстановление нарушенных мышечных реакций. В случаях бактериального происхождения показаны антибактериальные препараты ,вирусного -интерферон, специфические сыворотки и гамма-глобулин. Если причиной неврита стала герпетическая инфекция, то назначаются средства, действие которых направлено непосредственно на устранение этой причины: Зовиракс, Ацикловир; токсической - дезинтоксикационные препараты (реополиглюкин, унитиол, тиосульфат натрия), специфические антидоты; ишемической - вазоактивные средства (стугерон, эуфиллин) ; В случае инфекционно-аллергических невритов хороший результат наблюдается при добавлении к лечению кортикостероидов, так как они участвуют в выработке особого биохимического вещества – нейромедиатора, с помощью которого осуществляется передача электрохимического импульса по волокнам (от нейрона к нейрону). Таким образом, это способствует снятию воспаления, отека и боли. Нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Диклофенак) снимают воспаление и болезненные ощущения по ходу нерва.Высокоэффективное средства лечения острой фазы невралгии тройничного нерва - противосудорожные препараты, прежде всего - карбамазепин (тегретол, финлепсин), которые дают по 0,2 г 3-4 раза в день.С первых дней заболевания широко применяют витамины группы В (В1, В3, В6, В12), С, Е.(способствуют регенерации структуры нервной ткани, никотиновой кислоты.. Регресс двигательных выпадений можно ускорить, применяя антихолинэстеразные препараты (прозерин, нивалин) или биогенные стимуляторы (алоэ). Препараты улучшают поступление электрического импульса из нервной клетки в мышечную ткань. Также нормализуют работу желез, отвечающих за отделение слюны и слезы. [4] Также см.приложение № 2 В особо тяжелых случаях показано оперативное вмешательство. Хирургическое внедрение может осуществляться следующими способами: 1. Полное или частичное рассечение нервного корешка (нейротомия). Цель внедрения – выключение иннервации из его автономной зоны. 2. Удаление невриномы, расположенной в Гассеровом узле (Ganglion Gasseri). Операция выполняется путем трепанации височной кости. Невринома удаляется из соединительнотканной оболочки, при этом волокна Гассерова узла повреждаются минимально. Блокада тройничных ветвей. Выполняется с помощью введения в точку выхода нерва анестезирующего средства – концентрированного раствора новокаина, чаще всего с добавлением гидрокортизона. В современной медицине иногда практикуется полное или частичное удаление тройничного сплетения. После операции возникает потеря чувствительности той зоны, за которую отвечал нерв. Вследствие этого происходят пожизненные нарушения мимики и частичная (или полная) дисфункция нижней челюсти. [13,14] Прогнозопределяется формой, происхождением и тяжестью неврита, а также своевременностью и объемом проведенных диагностических, лечебных мероприятий и профилактикой. [13,14] Медикаментозное лечение должно обязательно сочетаться с физиотерапией, а также массажем и лечебной гимнастикой (не выполнять в острой фазе болезни). [13,14] Виды физиопроцедур, которые могут назначаться при заболевании тройничного сплетения в период реабилитации. УВЧ-терапия малой мощности; ультрафиолетовое прогревание; дециметровое (ДМВ) лечение; электрофорез с лекарственными препаратами; импульсная терапия; аппликации с парафином или озокеритом. 1.7 Осложнения неврита тройничного нерва. Болезнь может вызвать необратимые отрицательные последствия: нарушения зрения; остеопороз; постоянная слабость мышц лица; атрофия мышц; стягивание мимических мышц; неконтролируемые подергивания мышц лица; синкинезии лица; конъюнктивит или кератит. [4] Выводы по первой главе. Исходя, из первой главы можно сделать следующие выводы. Неврит тройничного нерва, является распространенным заболеванием в связи с многообразием этиологических факторов. При несвоевременной диагностике и лечении это заболевание протекает тяжело и может иметь множество осложнений. И медицинская сестра играет здесь очень важную роль. Она должна не только контролировать процесс лечения, выполнять назначения врача, но и в первую очередь решить проблемы пациента с невритом тройничного нерва. Особую роль играет консультирование пациента, устранение дефицита знаний о заболевании с целью нейтрализации факторов риска во избежании рецидивов и, как следствие, возможных осложнений. |