Фх задачи. Вариант 1 Эталон ответов на ситуационные задачи
 Скачать 170.5 Kb.
|
|
ВАРИАНТ № 1 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1. Больной М, 57 лет поступил в клинику с жалобами на кашель, с мокротой, иногда с прожилками крови, слабость, потливость, повышение температуры тела по вечерам до 37.5гр. С. В анамнезе: дважды в течение 3 месяцев больной госпитализировался в терапевтический стационар с диагнозом: правосторонняя пневмония. После курса антибиотикотерапии выписывался домой со значительным улучшением состояния. При осмотре: состояние средней тяжести. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно справа отмечается притупление перкуторного звука, отсутствие голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение тени корня правого легкого, ателектаз верхней доли правого легкого. Ответ: Задача№1: центральный рак правого легкого, диагностика с пневмонией, хр. абсцессом. Провести бронхоскопию с биопсией, иссл-ие мокроты на атипичные клетки. Хирургическое лечение: пульмонэктомия, лобэктомия или билобэктомия в зависимости от стадии процесса. Задача № 2 У больного 23 лет с паховой грыжей после поднятия тяжести грыжа перестала вправляться, появились сильные боли в области грыжевого выпячивания. При осмотре – общее состояние удовлетворительное, грыжевое выпячивание при пальпации резко болезненное, в брюшную полость не вправляется. Ответ:Задача№2: ущемленная невправляемая (эластическое ущемление) паховая грыжа (косая или прямая?). Диагностика с гидроцеле, варикоцеле. Хирургическое лечение: экстренная операция пластика пахового канала по Бассини (не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание, определить жизнеспособность, резекция при необходимости). Задача № 3 Больной С., 62 лет. Поступил с жалобами на боли в икроножных мышцах левой голени, возникающие при прохождении 50-100 метров и исчезающие после кратковременного отдыха. Заболел 2 года назад, когда впервые стал отмечать боли в левой голени при длительной ходьбе. В последующем количество метров, которое мог пройти больной без отдыха, прогрессивно уменьшалось. За лечебной помощью не обращался. Объективно: левая голень и стопа бледной окраски, кожная температура снижена. Волосы на голени отсутствуют. Ногти на пальцах ног потускневшие, ломкие. Пульсация на правой нижней конечности определяется во всех точках, на левой – лишь на бедренной артерии. Положительные симптомы Оппеля, Самуэльса, Гольдфлама. Ответ:Задача№3: облитерирующее заболевание подколенной артерии 2б/3 стадия (атеросклероз, тромбангиит). Симптом Оппеля: Побледнение подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45° (при осмотре). Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (атеросклероз, эндартериит, аортоартериит, фиброзно—мышечная дисплазия). Симптом Гольдфлама: В положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах, через 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге (при осмотре). Вследствие окклюзии или стеноза артерий нижних конечностей. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (атеросклероз, эндартериит, аортоартериит. фиброзно—мышечная дисплазия). Диагностика: реография, УЗИ допплерография, ангиография. Лечение: хирургическое - бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование ВАРИАНТ № 2 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1. Больной М, 57 лет поступил в клинику с жалобами на кашель, с мокротой, иногда с прожилками крови, слабость, потливость, повышение температуры тела по вечерам до 37.5гр. С. В анамнезе: дважды в течение 3 месяцев больной госпитализировался в терапевтический стационар с диагнозом: правосторонняя пневмония. После курса антибиотикотерапии выписывался домой со значительным улучшением состояния. При осмотре: состояние средней тяжести. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно справа отмечается притупление перкуторного звука, отсутствие голосового дрожания, ослабление дыхательных шумов. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение тени корня правого легкого, ателектаз верхней доли правого легкого. Ответ:Задача№1: центральный рак правого легкого, диагностика с пневмонией, хр. абсцессом. Провести бронхоскопию с биопсией, иссл-ие мокроты на атипичные клетки. Хирургическое лечение: пульмонэктомия, лобэктомия или билобэктомия в зависимости от стадии процесса. Задача № 2 Больной 45 лет с невправимой паховой грыжей в течении 3 суток отмечает боли в области грыжевого выпячивания, увеличение грыжевого выпячивания в размерах, покраснение и уплотнение кожных покровов над выпячиванием, повышение температуры тела до 39 градусов с ознобами. Объективно – состояние больного средней тяжести, живот умеренно вздут, безболезненный, грыжевое выпячивание резко болезненное, кожа над ним отечна и гиперемирована. Ответ:Задача№2: ущемленная невправляемая паховая грыжа (косая или прямая?). Диагностика с гидроцеле, варикоцеле. Хирургическое лечение: экстренная операция пластика пахового канала по Бассини (не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание, определить жизнеспособность, резекция при необходимости). Задача № 3 Женщина 60 лет, предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, беспокоящие в течение 4 месяцев, ставшие в последнее время постоянными. Очевидной диспепсии нет, однако похудела. Желтухи и лихорадки нет. Пальпаторная болезненность в эпигастральной области, явных новообразований не выявляется. При ЭГДС – патологии не обнаружено. При УЗИ в проекции тела и хвоста ПЖ определяется кистозное образование, с внутренней структурой диаметром до 60 мм, не дающее допплеровского эффекта, панкреатический проток не расширен; патологии гепатобилиарной системы нет Ответ:Задача№3: киста или рак тела и хвоста ПЖ. Дифференциальная диагностика: доброкачественная цистаденома, цистаденокарцинома, ложная киста, аневризма аорты, опухоль забрюшинных лимфатических узлов. Диагностика: КТ, прицельная пункция с морфологическим исследованием, МРТ. Лечение: хирургическое – цистодигестивный аностомоз, пункция и наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ (левосторонняя резекция со спленэктомией при раке). ВАРИАНТ № 3 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 Больной 35 лет жалуется на безболезненное выделение алой крови из заднего прохода сразу после дефекации. Анамнез в течение 2 лет. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Гемоглобин – 80 г/л. Ответ:Задача№1: геморрой 1 стадии осложненный кровотечением (1 стадия, т.к. нет указания на выпадения геморроидальных узлов). Дифференциальный диагноз с раком, полипом прямой кишки, трещиной заднего прохода. Диагностика: ирригоскопия, колоноскопия, пальцевое ректальное исследование. Лечение: консервативное – диета, гигиена, флеботропные препараты (венорутон, детралекс, диосмин, проктоседил), мази, свечи. Малоинвазивные методы лечения – склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигировагиелатексными кольцами, электрокоагуляция. Хирургическое – геморроидэктомия. Задача № 2 В клинику поступил больной 35 лет с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Боли возникли около полусуток назад, связаны с приемом алкоголя. Состояние тяжелое. Пульс 120 уд. в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот резко болезненный в верхних отделах, в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Ответ: Задача№2: острый панкреатит, перитонит. Дифференциальный диагноз с тромбозом мезентериальных сосудов, прободной язвой желудка, расслаивающей аневризмы аорты и т.д. Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, рентген, ЭКГ (диагностика с ИМ). Лечение: консервативное - анальгетики, спазмолитики, холинолитики, голод, блокаторы Р2-гистаминовых рецепторов, антациды, цитостатики, ингибиторы протеаз,мочегонные препараты, реополиглюкин, антибиотики широкого спектра действия. Хирургическое ( неэффективность терапии, перитонит) – удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости. Поэтапная некрэктомия, дистальная резекция железы (хвост). Задача № 3 У больного, перенесшего аппендэктомию по поводу аппендикулярного перитонита, на шестые сутки после операции появились боли в нижней половине живота, тенезмы, дизурические явления. Температура 39 градусов, с гектическими размахами, ознобы. Язык влажный, живот мягкий, умеренно болезненный над лоном. Ответ:Задача№3: можно предположить осложнение острого аппендицита – аппендикулярный инфильтрат, абсцесс или пилефлебит. Диагностика: УЗИ, КТ. Лечение: хирургическое. У больного тазовый абсцесс. Необходимо вскрыть его через переднюю стенку прямой кишки и дренировать. ВАРИАНТ № 4 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 Больная 48 лет поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 38°С. Состояние больной средней тяжести, число дыханий - 28 в минуту, пульс 110 уд. в мин, язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина— Блюмберга, положительны симптомы Ортнера, Мэрфи, Мюсси. Лейкоцитоз—18 х10 9/л. На фоне консервативной терапии в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз. Ответ:Задача№1: острый флегмонозный холецистит. Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка. Диагностика: УЗИ, лапароскопия. Лечение: пункция и наружное дренирование желчного пузыря, холецистэктомия. Задача № 2 Женщина 40 лет поступила с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Боли появились постепенно, три дня тому назад. Из анамнеза известно, что перенесла холецистэктомию 5 лет назад по поводу острого калькуллезного холецистита. Состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот асимметричен, болезненный при пальпации, симптомов раздражения брюшины нет, определяется “шум плеска”. Ответ:Задача№2: постхолецистэктомический синдром. Лечение: при органических поражениях желчных протоков показана повторная операция. Задача № 3 У больного 58 лет 59 часов назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови—18 x 10.9/л. Ответ:Задача№3: по началу и течению заболевания можно предполагать острый перфоративный аппендицит с перитонитом в терминальной стадии. Операции должна предшествовать активная дезинтоксикационная терапия, включающая переливание гемодеза, реополиглюкина, растворов глюкозы и электролитов, витаминов, аспирацию желудочного содержимого, введение кардиотоников. При стабилизации артериального давления необходима операция под общим обезболиванием путем срединной лапаротомии. Основные этапы операции — удаление источника перитонита (аппендэктомия), тщательное очищение и промывание брюшной полости от воспалительного экссудата и введение в брюшную полость 4—6 микроирригаторов для инфузии антибиотиков в послеоперационном периоде, назоинтестициальная интубация. ВАРИАНТ № 5 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. Задача № 1 Больной 47 лет, предъявляет жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого легкого, узурация 1 и II ребер. Ответ:Задача№1: периферический рак правого легкого (рак Панкоста или «полостная» форма). Дифференциальная диагностика с воспалительными заболеваниями, доброкачественными опухолями, кистами, метастазами. Диагностика: рентген, КТ, МРТ, биопсия. Лечение: пульмонэктомия, лобэктомия, билобэктомия, лучевая и химиотерапия. Задача № 2 У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом «острый флегмонозный аппендицит», по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50—60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке - участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы. Ответ:Задача№2: у больного терминальный илеит (болезнь Крона). Необходимо произвести блокаду кишки введением в корень брыжейки ее 100—120 мл 0,25% р-ра новокаина с антибиотиками и оставить в брюшной полости микроирригатор для последующего введения антибиотиков. Резекция кишки производится при явных признаках флегмоны. В связи с имеющимися изменениями червеобразного отростка вторичного происхождения аппендэктомия не производится. Задача № 3 У больной 29 лет при профилактическом ультразвуковом обследовании выявлено узловое образование правой доли щитовидной железы размерами 1х 1 см. Контуры узла нечеткие, структура гипоэхогенная, неоднородная. При пальпации образование плотное, безболезненное, лимфоузлы на шее не пальпируются. Клинически эутиреоз. Эндокринолог назначил L-тироксин в супрессорной дозе. При повторном УЗИ, выполненном через 1,5 месяца обнаружено увеличение размеров узла на 0,5 см. При цитологическом исследовании пунктата образования видны клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы, строящие сосочковые структуры, лимфоциты. . Ответ:Задача№3: папиллярный рак ЩЖ. Дифференциальная диагностика с доброкачественной опухолью, кистой. Диагностика: УЗИ с ТАБ, КТ, МРТ, сцинтиграфия, гормоны крови. Лечение: хирургическое – гемитиреоидэктомия с удалением перешейка, субтотальная резекция ЩЖ, тиреоидэктомия, лучевая терапия, химиотерапия, заместительная терапия гормонами ЩЖ. ВАРИАНТ № 6 Эталон ответов на ситуационные задачи. 1. Ваш «рабочий» или клинический диагноз? 2. На основании каких клинических симптомов и других данных имеющихся в задаче Вы поставили этот диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какие методы обследования (лабораторные, инструментальные) Вы назначите больному. Какие цели Вы этим назначением преследуете? 5. Ожидаемые результаты обследования для Вашего клинического диагноза. 6. Методы лечения данной патологии. |