ВНС. Вегетативная (автономная) нервная система и вегетативные нарушения
 Скачать 462.85 Kb.
|
|
Глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера) производится надавливание на глазные яблоки, в результате которого у здоровых лиц сердечное сокращения замедляются на 6-12 в минуту. Если число сокращений замедляется на 12-16, это расценивается как резкое повышение тонуса парасимпатической части. Отсутствие замедления или ускорение сердечных сокращений на 2-4 в минуту указывает на повышение возбудимости симпатической части. Солярный рефлекс - больному, лежащему на спине, обследующий производит давление рукой на верхнюю часть живота до ощущения пульсации брюшной аорты. Спустя 20-30 секунд число сердечных сокращений замедляется у здоровых лиц на 4-12 в минуту. Изменения сердечной деятельности оцениваются, как при глазосердечном рефлексе. Холодовая проба — в положении больного лежа подсчитывают частоту сердечных сокращений и измеряют артериальное давление. После этого кисть другой руки опускают на 1 минуту в холодную воду температуры 4°, затем вынимают руку из воды и каждую минуту регистрируют артериальное давление и частоту пульса до возвращения к исходному уровню. В норме это происходит через 2-3 минуты. При повышении артериального давления более чем на 20 мм.рт.ст. реакция оценивается как выраженная симпатическая, менее чем на 10 мм.рт.ст. как умеренная симпатическая, а при снижении давления - как парасимпатическая. Ортоклиностатический рефлекс — исследование проводится в два приема. У больного, лежащего на спине, подсчитывают число сердечных сокращений, а затем предлагают быстро встать {ортостатическая проба). При переходе из горизонтального положения в вертикальное частота сердечных сокращений увеличивается на 12 в минуту с повышением артериального давления на 20 мм.рт.ст. При переходе больного в горизонтальное положение показатели пульса и давления возвращаются к исходным в течение 3 минут (клиностатическая проба). Степень ускорения пульса при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатической части вегетативной нервной системы. Значительное замедление пульса при клиностатической пробе указывает на повышение возбудимости парасимпатической части. Пиломоторный рефлекс - рефлекс «гусиной кожи» вызывается щипком или с помощью прикладывания холодного предмета (пробирка с холодной водой) или охлаждающей жидкости (ватка, смоченная эфиром) на кожу надплечья или затылка. На одноименной половине грудной клетки возникает «гусиная кожа» в результате сокращения гладких волосковых мышц. Дуга рефлекса замыкается в боковых рогах спинного мозга, проходит через передние корешки и симпатический ствол. Проба с ацетилсалициловой кислотой - со стаканом горячего чая больному дают 1 г ацетилсалициловой кислоты. Появляется диффузное потоотделение. При поражении гипоталамической области может наблюдаться его асимметрия. При поражении боковых рогов или передних корешков спинного мозга потоотделение нарушается в зоне иннервации пораженных сегментов. При поражении поперечника спинного мозга прием ацетилсалициловой кислоты потоотделение только выше места поражения. Проба с пилокарпином - больному подкожно вводят 1 мл 1% раствора пилокарпина гидрохлорида. В результате раздражения постганглионарных волокон, идущих к потовым железам, усиливается потоотделение. Следует иметь в виду, что пилокарпин возбуждает периферические М-холинорецепторы, вызывающие усиление секреции пищеварительных и бронхиальных желез, сужение зрачков, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, желчного и мочевого пузыря, матки. Однако наиболее сильное действие пилокарпин оказывает на потоотделение. При поражении боковых рогов спинного мозга или его передних корешков в соответствующем участке кожи после приема ацетилсалициловой кислоты потоотделения не возникает, а введение пилокарпина вызывает потоотделение, поскольку сохранными остаются постганглионарные волокна, реагирующие на этот препарат. Световая ванна — согревание больного вызывает потоотделение. Рефлекс является спинальным, аналогичным пиломоторному. Поражение симпатического ствола полностью исключает потоотделение на пилокарпин, ацетилсалициловую кислоту и согревание тела. 3. Вегетативное обеспечение деятельности производится с применением моделирования разного рода деятельности: • физической - дозированная физическая нагрузка, велоэргометрия, дозированная ходьба, дозированное приседание; умственной - счет в уме; эмоциональной - моделирование отрицательных или положительных эмоций. Оценка вегетативных реакций производится по изменению пульса, дыхания, артериального давления, показателей ЭКГ, реоэнцефалограммы. Так как гипоталамическая область регулирует все виды обмена веществ, исследуют показатели, характеризующие водно-солевой, углеводный, жировой, белковый, минеральный обмен, изучают функцию желез внутренней секреции, щитовидной железы, функцию яичников, исследуют уровень тропных гормонов гипофиза. Дополнительные методы исследования. А На рентгенограмме черепа: гиперостоз лобных костей; А Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга: синдром «пустого» турецкого седла; А ЭХО-ЭС: увеличение в размерах III желудочка; А ЭЭГ: дисфункция мезенцефальных стволовых структур. Синдромы поражения сегментарного отдела ВНС При поражении сегментарного отдела ВНС часто возникает симпаталгия, для которой характерно: боль жгучая, режущая, давящая; связана с температурой, усиливается от тепла и уменьшается от охлаждения; приступообразная, усиливается при перемене погоды, эмоциональном напряжении; локализация болей не соответствует зонам иннервации периферических нервов; сочетается с изменением болевой чувствительности вегетативного характера: гипералгезия, гипалгезия с гиперпатией, нечеткие границы расстройств чувстви-тельности; болезненность сосудов при пальпации; наличие вазомоторных расстройств: гиперемия кожи, бледность, пастозность. Весь комплекс вегетативных проявлений, возникающих при поражении сегментарного (периферического) отдела ВНС называют периферической вегетативной недостаточностью (ПВН). Первичная периферическая вегетативная недостаточность - это хронические, медленно прогрессирующие заболевания. В их основе лежит дегенерация сегментарных вегетативных аппаратов, часто в сочетании с дегенеративным процессом в других структурах нервной системы (паркинсонизм, мозжечковые нарушения, поражение периферической нервной системы). Например, синдром Шая-Дрейджера, Райли-Дея, Бредбери-Игглстона. Основной симптом - утрата периферического сосудистого сопротивления, что проявляется ортостатической гипотензией. Вторичная периферическая вегетативная недостаточность формируется на фоне текущего соматического или неврологического заболевания. Проявляется в виде следующих клинических форм: Поражение боковых рогов спинного мозга (вегетативные нарушения сочетаются с поражением других структур). Поражение симпатических узлов: ганглиопатии, рефлекторная симпатическая дистрофия. Поражение постганглионарных вегетативных волокон: вегетативные невропатии, вегетативные полинейропатии, периваскулярные плексопатии. Поражение сегментарного отдела с нарушением иннервации сосудов: болезнь и синдром Рейно, эритромелалгия, эритроз, отек Квинке, ангионеврозы. Поражение вегетативных сплетений: вегетативные плексопатии. Поражение сегментарного отдела с вовлечением надсегментарных отделов: каузалгия, фантомные боли, рефлекторные параличи, контрактуры, гиперкинезы, рефлекторная симпатическая дистрофия. Клиническая характеристика основных форм поражения Поражение боковых рогов спинного мозга может быть при сирингомиелии, вертеброгенной миелопатии, опухолях спинного мозга, воспалительных поражениях спинного мозга. Проявляется сосудистыми, трофическими, чувствительными, секреторными, висцеральными нарушениями соответственно уровню поражения, сочетается с признаками поражения чувствительных, двигательных путей. Поражение симпатических узлов возникает при воспалительных спаечных процессах в грудной и брюшной полостях, травматических повреждениях, инфекционных заболеваниях. Соответственно уровню иннервации у больных возникают кожные симптомы в виде сосудистых нарушений (покраснение или бледность кожных покровов, похолодание, потепление), пиломоторные нарушения, атрофия кожи и подкожной клетчатки, нарушение потоотделения. Наблюдаются висцеральные нарушения: поражение органов брюшной полости, малого таза, боли в области сердца без изменений на ЭКГ (не снимаются коронаро-литиками), боли в области малого таза, мышечные симптомы в виде атрофии и гипото-нии мышц, боли (симпаталгии) вегетативного характера, расстройства чувствитель-ности. Характерны психические нарушения в виде тоски, тревоги, страха. При поражении шейных симпатических узлов возникает синдром Горнера или синдром Пти. 3. Поражение вегетативных сплетений. Чаще отмечается поражение солнечного сплетения - соляропатия. Этиология: хроническая травматизация сплетения при энтероптозе, внешних механических травмах, расширении аорты, новообразованиях, инфекциях (малярия, сифилис, грипп, тифы), воспалительные заболевания внутренних органов (холециститы, дуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), интоксикации (алкогольная, диабетическая, свинцовая), глистные инвазии. Клиника: боли не связанные с приемом пищи, в эпигастральной области с иррадиацией в грудную клетку, опоясывающие, сопровождающиеся страхом смерти, тревогой. Вне приступа наблюдается депрессия, ипохондрическое состояние. Боль может быть постоянной и в виде кризов, сопровождается повышением или понижением артериального давления, запором или диареей, рвотой. Подобные симптомы могут быть при поражении других сплетений. 4. Поражение постганглионарных вегетативных волокон. Наблюдается при поражении периферических нервов, содержащих большое количество вегетативных волокон (это седалищный, болынеберцовый, срединный, тройничный нервы). Если вегетативная симптоматика выступает на первый план, то диагностируется вегетативная форма неврита. Так, например, при неврите седалищного нерва возникает жгучая боль в зоне иннервации с явлениями гиперпатии, повышение или снижение кожной температуры, побледнение стопы, пальцев, сухость кожи, в дальнейшем могут быть трофические язвы. Если имеется множественное симметричное поражение периферических нервов в дистальных отделах конечностей и преобладают болевые, сосудистые, трофические нарушения, то диагностируется вегетативная полинейропатия. Причиной могут быть более 100 этиологических факторов, чаще встречается при алкогольной, диабетической полинейропатии. При поражении сосудистых сплетений отдельных артерий возникает периваскулярная плексопатия. Например, синдром позвоночной артерии при шейном остеохондрозе. 5. Поражение сегментарного отдела ВНС с нарушением иннервации сосудов. Ангиотрофоневрозы группа заболеваний, возникающих вследствие расстройств вазомоторной и трофической иннервации органов и тканей. Болезнь и синдром Рейно Происходит поражение вегетативных центров, регулирующих сосудистый тонус, (сосудодвигательных центров), в результате чего развивается сосудистый спазм. Чаще болеют женщины. Симптомокомплекс Рейно может проявляться как самостоятельная болезнь и как синдром при различных заболеваниях: коллагенозах, особенно склеродермии, поражениях шейного отдела позвоночника, системных заболеваниях сосудов, вибрационной болезни, интоксикации спорыньей. Болезнь проявляется триадой признаков: приступообразность вегетативно-сосудистых нарушений; симметричность вегетативных расстройств; 3) наличие трофических расстройств. Приступ состоит из 3-х фаз: побледнение пальцев рук (длится 5-20 мин) - возникает спазм капилляров, характерны парестезии, жжение. посинение пальцев рук (длится до 1 часа) - возникает спазм артериол, расширение капилляров. покраснение пальцев рук - возникает атония артериол и капилляров. Сначала поражаются руки, затем область носогубного треугольника, ноги. |