невра (2). Вегетативная дисфункция, вегетососудистая дистония
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Диагностика: Краниограмма: трещины и переломы височной кости (чаще) КТ: гиперденсная зона линзообразнойформы,подлежащая к кости и смещающая твердую оболочку ЭхоЭС: боковое смещение срединных структур до 10 мм Лечение: экстренное хирургическое вмешательство (костно-пластическая трепанация черепа, удаление гематомы) нельзя медикаментозно корректировать АГ (т.к. это защитный механизм ог ишемии), коррекция АГ* только ПОСЛЕ удаления гематомы. тщательный гемостаз с использованием коагуляции, перекиси водорода, гемостатической губки иногда (при гематомах < 40 мл. не вызывающих снидрома сдавления Г'М) возможно самопроизвольное дренирование гематомы через область трещины – наблюдение СУБДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ Острая субдуральная гематома наиболее частая форма,скопление крови между твердой и паутинной оболочками,гипертензионно-дислокационный синдром до 2 суток(сопор-кома,гемипарез,двусторонние патологические стопные знаки,эпилептические припадки,брадикардия Подострая гематома-относительное благополучное состяние больных до 2 нед,основно жалобой является упорная головная боль,очаговые неврологические симптомы-угнетение компенсаторных реакций,стволовые и дислокационные симптомы Хроническая гематома-периодическая головная боль,слабость,утомляемость ,очаговые симптомы Диагностика- Краниограмма:трещины и переломы КТ:гипереденсная зона серповидной формы с компрессией желудочковой системы Лечение-экстренное хирургическое лечение (эндоскопически удаляют гематомы через фрезовое отверстие,костно-пластическая трепанация черепа,удаление гематомы и ревизия мозга) Тщательный гемостаз с использованием коагуляции,перекиси водорода,гемостатической губки Послеоперационный период-комплексная терапия как при ушибах ГМ тяжелой степени без компрессии;возвышенное положение головного конца-положение Фовлера),обеспечение адекватного дыхания и оксигенации ВНУТРИМОЗГОВЫЕ ГЕМАТОМЫ Травматическое кровоизлияние в вещество мозга с образованием полости,заполненной кровью,полость гематомы округлой шарообразной формы,особенность –наличие грубынх неврологических симптомов даже в светлый промежуток (парезы параличи, афазия)неврологическая симптоматика в зависимости от расположения гематомы-психомоторное возбуждение,гемианопсия,гемианестезия, парез мимической мускулатуры, при нарастании отека менингиальные симптомы Диагностика- КТ-зоны гомогенно повышенной плотности округлой формы с ровными краями,перифокальный отек ЭхоЭС-смещение срединных структур Лечение –костно-пластическая трепанация с последующей энцефалотомией над гематомой Аспирация и отмывание гематомы Консервативное лечение при диаметре меньше 3 см и отсутствии гипертензионно-дислокационных симптомов 4. Классификация закрытой ЧМТ. Диффузное аксональное повреждение Оно характеризуется множественными разрывами аксонов в стволе мозга,мозолистом теле и белом веществе полушарий мозга в результате резкого ксорения/торможения головы ,длительное коматозное состояние сразу после травмы,преобладание стволовых симптомов-нарушение дыхания,анизокория,выпадение корнеальных рефлексов,горметония,децеребрационная ригидность,менингеальный синдром,вегетативные расстройства гипертермия иперсаливация гипергидроз,особенность в случае выживания –переход из комы в стойкое вегетативное состояние Классификация: Легкая-длительность комы от 6 до 24ч Умеренная –кома более 24 ч без грубых стволовых симптомов Тяжелая-длительная кома с грубыми стволовыми сим птомами-декортикация,децеребрация Диагностика-клиническая картина,анамнез, МРТ/КТ Лечение –ивл,парентеральное питание,интенсивная терапия на поддержание гомеостаза,купирование отека мозга,предупрждение инфекционных осложнений,симтоматическое лечение 5)Оценка тяжести ЧМТ. Критерии. Распределения типов повреждения головного мозга по степеням тяжести ЧМТ По тяжести состояния больного и потенциальным последствиям и осложнениям: -легкую(сознание ясное /умеренное оглушение) Сотрясение ГМ ,ушиб ГМ легкой степени -среднетяжелую-глубокое оглушение,сопор Ушиб ГМ средней тяжести -тяжелую –кома Ушиб ГМ тяжелой степени Диффузное аксональное повреждение Острое сдавление ГМ  6)Понятие о травматической компрессии головного мозга (причины клиника лечебная тактика) Синдром сдавления при ЧМТ -тяжелая форма ЧМТ,характеризующаяся нарастающей общемозговой и очаговой симптоматикой,вызванной формированием внутричерепных обменных процессов Происходит развитие дополнительного внутричерепного объема ткани,который приводит к механическому смещению мозговых структур по отношению к костным образованиям черепа и выростам твердой мозговой оболочки Причины-внутричерепные гематомы,очаги размозжения и ушиба мозга,вдавленные переломы Частые локализации ущемления ГМ- в вырезке намета мохжечка,в большом затылочном отверстии,,под серповидным отростком Клиника –светлый промежуток,развивающийся через некоторое время после действия травмирующего агента-восстановление сознания между первичной и повторной его утратой -гипертезионно-дислокационный синдром,общие симптомы-прогрессивное нарушение сознания (оглушение-сопор-кома) Появление/нарастание очаговых симптомов выпадения(афазии,гемипарезы,мнестические нарушения),психомоторное возбуждение,усиление головной боли,частая повторная рвота,стволовые симптомы (брадикардия,аг,ограничение взора вверх,анизокория) Лечение – экстренное хирургическое лечение-декомпрессия,тщательный гемостаз с использованием коагуляции,перекиси водорода,гемостатической губки,послеоперационный период, кореекция нарушений внешнего дыхания,гемодинамики,лечение ВЧГ,предупреждение инфекционных осложнений,положение головного конца, обеспечение адекватного дыхания и оксигенации 7)Эпидуральная гематома-клиника,диагностика и лечение при переломе височной кости и повреждении средней оболочечной артерии ,сгусток крови отслаивает ТМО от внутренней костной пластинки и оказывает давление на височную долю,наблюдается светлый промежуток –восстановление сознания после его утраты в момент травмы и удовл состоянием в течение нескольких часов,после возникают быстропрогрессирующие симптомы сдавления мозга. Клиника скопление крови между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой локализация - в месте приложения травмирующего фактора линзообразная форма с толщиной 4 см в центре (из-за наличия сращений твердой мозговой оболочки) кратковременная утрата сознания - светлый промежуток (полное восстановление сознания на период до нескольких часов: умеренная головная боль. головокружение, слабость) ,- резкое ухудшение состояния: нестерпимая головная боль, многократная рвога, психомоторное возбуждение вторичнос угнетение сознания (оглушение-кома) быстрое развитие синдрома сдавления ГМ (брадикардия, АГ, углубление очаговых симптомов. глазодвигательные нарушения,анизокория) Диагностика: Краниограмма: трещины и переломы височной кости (чаще) КТ: гиперденсная зона линзообразнойформы,подлежащая к кости и смещающая твердую оболочку ЭхоЭС: боковое смещение срединных структур до 10 мм Лечение: экстренное хирургическое вмешательство (костно-пластическая трепанация черепа, удаление гематомы) нельзя медикаментозно корректировать АГ (т.к. это защитный механизм ог ишемии), коррекция АГ* только ПОСЛЕ удаления гематомы. тщательный гемостаз с использованием коагуляции, перекиси водорода, гемостатической губки иногда (при гематомах < 40 мл. не вызывающих снидрома сдавления Г'М) возможно самопроизвольное дренирование гематомы через область трещины – наблюдение 8)Субдуральная гематома-классификация,клиника,диагностика и лечение Острая субдуральная гематома наиболее частая форма,скопление крови между твердой и паутинной оболочками,гипертензионно-дислокационный синдром до 2 суток(сопор-кома,гемипарез,двусторонние патологические стопные знаки,эпилептические припадки,брадикардия Подострая гематома-относительное благополучное состяние больных до 2 нед,основно жалобой является упорная головная боль,очаговые неврологические симптомы-угнетение компенсаторных реакций,стволовые и дислокационные симптомы Хроническая гематома-периодическая головная боль,слабость,утомляемость ,очаговые симптомы Диагностика- Краниограмма:трещины и переломы КТ:гипереденсная зона серповидной формы с компрессией желудочковой системы Лечение-экстренное хирургическое лечение (эндоскопически удаляют гематомы через фрезовое отверстие,костно-пластическая трепанация черепа,удаление гематомы и ревизия мозга) Тщательный гемостаз с использованием коагуляции,перекиси водорода,гемостатической губки Послеоперационный период-комплексная терапия как при ушибах ГМ тяжелой степени без компрессии;возвышенное положение головного конца-положение Фовлера),обеспечение адекватного дыхания и оксигенации 9)Перелом костей основания черепа-клиника,диагностика,лечение Перелом основания черепа-это нарушение целостности одной либо нескольких костей,образующих основание черепной коробки Клиника -симптом очков или глаза енота- периорбитальные кровоизлияния спустя 12-48 ч после травмы; -носовая и ушная ликворея (истечение ЦСЖ носа или наружного слухового прохода ) + проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке при ликворе -кровотечение из наружного слухового прохода -разрыв барабанной перепонки -поражение ЧМН -головная боль распирающего характера,тошнота,рвота Диагностика – клиническая картина , КТ/МРТ Лечение- дегидратационная терапия(диуретики) Остановка кровотечения и ликвореи Строгий постельный режим в положении Фовлера Профилактика инфекционных осложнений(антибиотики) Редко декомпрессия ЧМН  11)Опухоли головного мозга :классификация,клиника,диагностика. Суб и супратенториальные опухоли,особенности течения Опухоль мозга – это объемное образование, которое формируется внутри черепной коробки. Оно может поражать как непосредственно ткани мозга, так и окружающие структуры: сосуды, нервы, мозговые оболочки и т.п. Проявления зависят от расположения и размера опухоли. В зависимости от ситуации, пациенту требуется хирургическое или консервативное лечение. Классификация –гистологической классификация ВОЗ, опухоли ЦНС делятся на: 1) опухоли, развивающиеся из нейроэпителиальной ткани; 2) опухоли нервов; 3) опухоли мозговых оболочек; 4) лимфомы и другие опухоли кроветворной ткани; 5) опухо- ли из зародышевых клеток (герминогенные): 6) кисты и опухолевидные поражения; 7) опухоли области турецкого седла; 8) олухоли, врастаю- щие в полость черепа; 9) метастазы; 10) неклассифицируемые опухоли. В рамках каждой из этих групп существуют подгруппы и варианты. 1)Первичные а) Глиомы(нейроэпителиальные,из мозговой ткани) -астроцитомы,астробластомы,глиобластомы -олигодендроцитомы,олигодендробластомы -эпендиомы,эпендиомобластомы -смешанные б) Менингиомы (из тканей мозговых оболочек) -конвекситальные -парасагиттальные -базальные в)Невриномы(опухоли черепных нервов) г)Аденомы(опухоли гипофиза) 2) Вторичные(метастатические) Клиника: -очаговые симптомы –в зависимости от места расположения опухоли,симптомы раздражения(эпилептические припадки,парестезии)-симптомы выпадения,чаще 6 пара (отводящий нерв) сходящееся косоглазие,нарушение отведение глазного яблока кнаружи, 8 пара (преддверно-улитковый нерв): шум в ухе,снижение слуха,глухота,головокружение -ВЧГ- причины-объем опухоли + периферический отек+окклюзионная гидроцефалия(внутрижелудочковые опухоли,опухоли задней черепной ямки) Диффузная головная боль,тошнота,рвота,застойные диски зрительного нерва Дислокация-височно-тенториальное вклинение(супратенториаьная опухоль ) вклинение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие (субтенториальная опухоль)-сдавление продолговатого мозга-смерть Диагностика –неврологический осмотр,нейровизуализация:изменение плотности,смещение срединных структур,деформация мозгового вещества,осмотр окулиста Супратенториальные опухоли-опухоли больших полушарий ГМ и опухоли гипофизарной области ,дебютируют очаговыми симптомами,болезнь протекает мягче и медленней,гипертензионный синдром присоединяется позже,когда опухоль достиает больших размеров Субтенториальные опухоли-опухоли задней черепной ямки,характерно раннее проявление ВЧГ и стволовой симтоматики,очаговая симптоматика присоединяется позже. 13. Опухоли спинного мозга: клиника, диагностика; экстра- и интрамедуллярные опухоли спинного мозга. Параклинические методы. Показания и принципы оперативных вмешательств при опухолях головного и спинного мозга Опухоли спинного мозга — новообразования первичного и метастатического характера, локализующиеся в околоспинномозговом пространстве, оболочках или веществе спинного мозга. Клиническая картина спинальных опухолей вариабельна и может включать корешковый синдром, сегментарные и проводниковые сенсорные расстройства, одно- или двусторонние парезы ниже уровня поражения, тазовые нарушения. Диагностика – Основанием для предположительного диагноза опухоли ЦНС и направления больного на консультацию к нейрохирургу является появление и прогрессивное нарастание выраженности неврологических симптомов 1 этап-неврологическое исследование,исследование зрительной функции и глазного дна-нечеткость границ зрительного нерва,его отечность,выступание в стекловидное тело (проминенция),расширение сосудов и диапедезные кровоизлияния на глазном дне-признаки ВЧД 2-МРТ с контрастом 3-рентгеновская КТ Селективная ангиография мозговых сосудов, Люмбальная пункция ЦСЖ Частичный/полный блок субарахноидального пространства,белково-клеточная диссоциация,при злокачественных опухолях возможно обнаружение атипичных клеток Лечение –установление диагноза опухоли ГМ и СМ –абсолютное показание для оперативного вмешательства; при злокачественных опухолях-химиотерапия,лучевая терапия;при опухолях ГМ-дегидратация (ДИУРЕТИКИ ГКС) антиконвульсанты Показания к операции при опухоли головного мозга. Показание к операции зависит от расположения опухоли: она должна быть легко доступной и резектабельной. Другими важными факторами являются размер и темп роста опухоли, а также наличие гидроцефалии. Учитывают также состояние по шкале Karnofsky и возраст пациента. При инфильтративном росте глиом показана паллиативная операция, а хирургическое лечение в полном объеме может быть выполнено при неглиальных опухолях низкой степени злокачественности, например, менингиомах, невриномах, и т. д. Хирург должен выбрать степень радикальности операции, т. е. стереотаксическую биопсию, частичное, субтотальное или полное удаление опухоли. Если существует возможность провести хирургическую операцию, не опасаясь за последствия, то это наилучший вариант лечения первичной опухоли спинного мозга.. Биопсия необходима для постановки диагноза, даже если хирургическим путем можно было бы удалить немного больше опухоли. Иногда опухоли широко распространяются по спинному мозгу. Обычно они представляют собой низкозлокачественные глиомы, которые в ряде случаев можно полностью удалить хирургическим путем. Многие доброкачественные или экстрамедуллярные и интрадуральные опухоли, относящиеся к условно-злокачественным, удаляют хирургическим путем без дополнительного лечения. К числу этих опухолей относятся менингиомы, низкозлокачественные глиомы, нейрофибромы и опухоли оболочек спинного мозга (ангиомы, фибромы и липомы). В случаях опухолей большей степени злокачественности и вторичных опухолей, поражающих спинной мозг, больным обычно проводят хирургическую декомпрессию с последующей лучевой терапией. При невозможности быстро доставить больного в нейрохирургическую клинику или в иноперабельных случаях (часто из-за обширного опухолевого процесса) хороший паллиативный результат дает интенсивная лучевая терапия, . В случаях злокачественных первичных опухолей спинного мозга, например при злокачественных глиомах, радикальное удаление опухоли обычно невозможно и после операции назначают курс лучевой терапии. Облучение проводят в высокой дозе, близкой к предельно переносимой, поскольку эти опухоли не обладают высокой радиочувствительностью  14)Опухоли мозжечка . особенности,клиника,диагностика и лечение Опухоль мозжечка-доброкачеств/злокачеств новообразование,локализующееся в мозжечке.носит первичный и вторичный характер, Медуллобластомы у детей,гемангиобластомы у лиц среднего возраста и глиобластомы ,метастатические опухоли у пожилых. Принадлежность к мужскому полу и европиоидной расе увеличивает риск заболевания Клиника-общемозговые,мозжечковые и стволовые симптомы-постоянная усиливающаяся головная боль,диффузного характера,тошнота,не зависимая от еды,рвота на высоте головной боли,вынужденное положение-наклон головы вперед или назад, колено-локтевая позиция с опущенной головой,учащаются приступы тошноты и рвоты,мозжечковая атаксия,при поражении червя проявляется расстройством походки и неустойчивостью,нистагм,мозжечковая дизартрия,интенционный тремор,изменение почерка на крупный и размашистый Диагностика –консультация офтальмолога при наличии выраженной общемозговой симптоматики,КТ МРТ,иногда церебральная магнитно-резонансная ангиография Лечение –хирургическое –радикальное удаление опухоли ,для ликвидации сдавления головного мозга-частичная резекция отверстия затылочной кости и 1 шейного позвонка,для уменьшения гидроцефалии-шунтирующие операции, при резком развитии гидроцефалии с нарастанием стволовой симптоматики-пункция желудочков мозга и наружное вентрикулярное дренирование Хирургическое лечение сопровождается лучевой или химиотерапией ,также проводится симтоматическое лечение-обезболивающие,противорвотныемочегонные,седативные |