ВИЧ. Вичинфекция
 Скачать 97.56 Kb.
|
|
T. gondii, чаще всего возникающее при уровне CD4+-лимфоцитов <100 мкл-1. Попадание токсоплазм в организм человека приводит к формированию объемных образований в ЦНС (в 50-60% случаев) и появлению первичных эпилептических припадков (в 28% случаев). Токсоплазма - внутриклеточный паразит; заражение человека происходит при употреблении в пищу продуктов (мясо и овощи), содержащих ооцисты или тканевые цисты. Полагают, что развитие токсоплазмоза - реактивация латентной инфекции, поскольку при наличии в сыворотке крови антител к токсоплазме вероятность возникновения токсоплазмоза увеличивается в 10 раз. Однако примерно у 5% ВИЧ-инфицированных на момент постановки диагноза токсоплаз-моза антитела к T. gondii отсутствуют. Заражение обычно происходит в детском возрасте. Цисты токсоплазм сохраняются до 10-15 лет, преимущественно в тканях головного мозга и органа зрения, а также во внутренних органах. Патоморфологические изменения при токсоплазмозе имеют фазовый характер. В паразитемической фазе токсоплазмы поступают в регионарные ЛУ, затем проникают в кровеносное русло и распространяются по органам и тканям. Во 2-й фазе происходит фиксация токсоплазм в висцеральных органах, приводящая к развитию некротических и воспалительных изменений и образованию мелких гранулем. В течение третьей (заключительной) стадии токсоплазмы в тканях формируют истинные цисты; воспалительная реакция исчезает, очаги некроза подвергаются обызвествлению. Хотя токсоплазмы могут поражать все органы и ткани, как правило, у ВИЧ-инфицированных регистрируют церебральную форму заболевания. Отмечают лихорадку, головные боли, в 90% случаев разнообразную очаговую неврологическую симптоматику (гемипарез, афазия, психические и некоторые другие нарушения). При отсутствии адекватного лечения развиваются спутанность сознания, оглушенность, сопор и кома в результате отека головного мозга. При выполнении МРТ или КТ с контрастированием обнаруживают множественные очаги с кольцевидным усилением и перифокальным отеком, реже - единичный очаг. Дифференциальную диагностику проводят с лимфо-мой головного мозга, опухолями другой этиологии, СПИД-дементным синдромом, мультифокальной лейкоэнцефалопатией и туберкулемами. Почти в каждом случае диагностируют преимущественное поражение определенных органов и систем. Иногда токсоплазмоз протекает без формирования объемных образований в головном мозге (по типу герпетического энцефалита или менингоэнцефа-лита). Внемозговые локализации токсоплазмоза (например, интерстициальная пневмония, миокардит, хориоретинит и поражение органов пищеварительной системы) у ВИЧ-инфицированных с выраженным иммунодефицитом регистрируют в 1,5-2% случаев. Максимальное количество очагов внемозговой локализации обнаруживают при исследовании зрительного аппарата глаза (примерно в 50% случаев). Диссеминация (по меньшей мере две локализации) происходит в 11,5% случаев. Диагностировать токсоплазмоз крайне сложно. Ликвор при спинномозговой пункции может быть интактным. Диагноз токсоплазмоза устанавливают на основании клинической картины, данных МРТ или КТ, а также при наличии антител к токсоплазме в сыворотке крови и ДНК токсоплазмы в биоматериале. Саркома Капоши Саркома Капоши - многоочаговая сосудистая опухоль, поражающая кожу, слизистые оболочки и внутренние органы. Развитие саркомы Капоши связывают с HHV-8, который впервые обнаружили в коже больного с этой опухолью. В отличие от эндемического и классического вариантов заболевания, эпидемическую форму саркомы регистрируют только у ВИЧ-инфицированных (преимущественно у гомосексуалов). В патогенезе саркомы Капоши ведущую роль отводят не злокачественному перерождению клеток, а нарушению продукции цитокинов, контролирующих клеточную пролиферацию. Инвазивный рост для данной опухоли нехарактерен. При гистологическом исследовании саркомы Капоши обнаруживают усиленную пролиферацию веретенообразных клеток, сходных с эндотелиальными и глад-комышечными клетками сосудов. Саркома у ВИЧ-инфицированных протекает неодинаково. У одних больных диагностируют легкую форму заболевания, у других - более тяжелую. Клинические признаки саркомы Капоши разнообразны. Чаще всего развиваются поражения кожи, ЛУ, органов пищеварительной системы и легких. Разрастание опухоли может приводить к лимфатическому отеку окружающих тканей. В 80% случаев поражение внутренних органов сочетается с вовлечением в патологический процесс кожи. На начальных стадиях заболевания на коже или слизистой оболочке формируются небольшие возвышающиеся красно-лиловые узлы, нередко возникающие на месте травмы. Вокруг узловых элементов иногда обнаруживают мелкие темные пятна или желтоватый ободок (напоминают синяки). Диагноз саркомы Капоши ставят с учетом гистологических данных. При биопсии пораженных участков отмечают пролиферацию веретенообразных клеток, диапедез эритроцитов; обнаруживают содержащие гемосидерин макрофаги, а также воспалительные инфильтраты. Одышка - первый признак поражения легких при саркоме Капоши, иногда наблюдают кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки определяют двусторонние затемнения в нижних долях легких, сливающиеся с границами средостения и контуром диафрагмы; нередко обнаруживают увеличение прикорневых ЛУ. Саркому Капоши следует дифференцировать с лимфомами и микобактериальной инфекцией, протекающей с поражением кожи. У 50% больных диагностируют поражение органов пищеварительной системы, а в тяжелых случаях возникает кишечная непроходимость или кровотечение. Вовлечение в патологический процесс желчных путей приводит к развитию подпеченочной желтухи. Летальность и причины смерти Смерть больных ВИЧ-инфекцией наступает либо от прогрессирования вторичных заболеваний, либо от любых других сопутствующих заболеваний, не связанных с ВИЧ. Генерализованный туберкулез - основная причина гибели больных СПИДом. Кроме того, причиной смерти считают легочную патологию (с последующим развитием ДН) и манифестную ЦМВИ. В последнее время регистрируют увеличение летальности вследствие цирроза печени, обусловленного наличием ХГC на фоне хронической алкогольной интоксикации. Прогрессирование хронического гепатита в цирроз у таких пациентов происходит в течение 2-3 лет. ДИАГНОСТИКА Клиническая диагностика Для диагностики ВИЧ-инфекции необходимо лабораторное подтверждение. Проводят клиническую диагностику вторичных или сопутствующих заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции; это позволяет определить тяжесть состояния больного, показания к госпитализации и тактику лечения. Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции используют вирусологический, молекулярно-генетический (ПЦР) и серологические методы (ИФА) и ИБ. Антитела к ВИЧ определяют через 2 нед с момента заражения. При регистрации первого положительного результата ИФА повторяют. После получения второго положительного ответа данную сыворотку крови направляют на исследование в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом, где проводят ИБ, результаты которого оценивают как положительные, сомнительные или отрицательные. При обнаружении в сыворотке крови пациента антител к любым двум или трем гликопротеинам оболочки ВИЧ (gp41, gp120 и gp160) одновременно пробы считают положительными. При отсутствии в сыворотке крови антител ко всем антигенам пробы оценивают как отрицательные. Если в крови обнаруживают антитела к одному гликопротеину ВИЧ или каким-либо другим его протеинам, пробы считают сомнительными, требующими проведения повторного исследования. Выделение и идентификация культуры ВИЧ (вирусологический метод) - достоверный критерий оценки инфицирования. В силу сложности проведения данное исследование используют в научных целях в исключительно трудных для диагностики случаях. Количественный анализ в ПЦР позволяет оценить репликативную активность вируса; определить «вирусную нагрузку». В стадии первичных проявлений «вирусная нагрузка» составляет обычно несколько тысяч копий в 1 мл крови. В стадии вторичных заболеваний концентрация ВИЧ достигает сотен тысяч копий в 1 мл сыворотки крови и миллиона копий вируса в стадии 4В. Стойкая высокая концентрация ВИЧ на ранней стадии болезни - неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о высокой вирулентности штамма. Первичная диагностика ВИЧ-инфекции - ответственная процедура, требующая тщательного анализа данных, ибо постановка неправильного диагноза может иметь тяжелые последствия для больного (депрессивная реакция, суицидальная попытка, СПИДофобия). Стандарт диагностики Обнаружение в ИФА антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности ИБ - стандартная процедура. Показания к консультациям других специалистов Перед началом АРТ всех пациентов с ВИЧ-инфекцией осматривает терапевт, невролог, оториноларинголог и офтальмолог для определения противопоказаний к назначению тех или иных препаратов. Кроме того, больных, употреблявших ранее или применяющих постоянно психоактивные вещества, направляют на консультацию к наркологу. Всех пациентов с легочной патологией, особенно при неэф- фективности антибактериальной терапии, осматривает фтизиатр. Консультации других специалистов осуществляют по показаниям, в зависимости от выявленной патологии (вторичных или сопутствующих заболеваний), для определения объема дополнительных обследований или решения вопроса о переводе больного в узкоспециализированное отделение или стационар. Пример формулировки диагноза При постановке диагноза указывают нозологическую единицу заболевания - ВИЧ-инфекция по МКБ-10, затем - стадию ВИЧ-инфекции, вторичные заболевания и фазу. Если на фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующую критериям СПИДа, то после стадии заболевания указывают «(СПИД)». Например Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ-инфекция, стадия 3 (субклиническая). B20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза. ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4А, фаза спонтанной ремиссии: орофарингеальный кандидоз в анамнезе. B20.6 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной P. jirovecii. ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В (СПИД), фаза прогресси-рования при отсутствии АРТ: пневмоцистная пневмония, кандидоз полости рта и пищевода. B20.2 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания. ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В (СПИД), фаза ремиссии на фоне АРТ: манифестная ЦМВИ с поражением сетчатки в анамнезе. Показания к госпитализации Госпитализацию больных ВИЧ-инфекцией осуществляют с учетом тяжести состояния и клинических данных, в зависимости от наличия вторичных или сопутствующих заболеваний. ЛЕЧЕНИЕ Режим и диета Режим и диету больным назначают соответственно установленным нозологическим формам. Медикаментозная терапия Этиотропная терапия Современный арсенал лекарственных препаратов позволяет подавить репликацию ВИЧ у большей части больных, как правило, на довольно длительный срок и замедлить прогрессирование заболевания в стадию СПИД. Антиретровирусные препараты, разрешенные к применению в Российской Федерации. • НИОТ: абакавир, абакавир + ламивудин, диданозин, зидовудин, зидовудин + абакавир + ламивудин, зидовудин + ламивудин, ламивудин, ставудин, тенофо-вир, тенофовир + эмтрицитабин, фосфазид. • ННИОТ: эфавиренз, невирапин, этравирин, рилпивирин. • ИП: атазанавир, дарунавир, индинавир, лопинавир + ритонавир, нелфинавир (не используется), ритонавир (практически не используется как ИП, применяют в качестве бустера), саквинавир, типранавир, фосампренавир. • Ингибиторы фузии (слияния): энфувиртид. • ИИ: ралтегравир, долутегравир. • Антагонисты CCR5-рецепторов (АР): маравирок. • Фиксированная комбинация ННИОТ + НИОТ: рилпивирин + тенофовир + эмтрицитабин (табл. 21.10). Таблица 21.10. Антиретровирусные препараты, дозы и схемы их применения
Факторы, учитываемые при решении вопроса о назначении антиретровирусных препаратов. • Степень иммунодефицита (оценивают на основании количества CD4+-лимфоцитов). • Риск прогрессирования болезни (определяют по уровню РНК ВИЧ в крови). • Готовность и желание пациента начать лечение. • Возраст пациента. • Наличие ко-инфекции ВИЧ/ХГВ и/или ВИЧ/ХГС. • Наличие вторичных и сопутствующих заболеваний, нефропатии. • Эпидемиологические особенности (дискордантная пара, подготовка пациента к применению вспомогательных репродуктивных технологий). • Осведомленность пациента о возможных побочных эффектах препаратов и об изменении качества жизни. • Выбор стартовой терапии для достижения стойкого вирусологического ответа и сохранение максимального выбора комбинаций препаратов для последующего использования. • Фармакоэкономическая целесообразность выбора различных схем антивирусной терапии (АРВТ). Для начала АРВТ существуют определенные показания. Разработаны различные схемы применения препаратов (схемы 1-го, 2-го и 3-го ряда), составленные с учетом проведенных клинических исследований эффективности антиретровирус-ных препаратов (АРВП) (табл. 21.11, 21.12). Таблица 21.11. Показания к проведению АРВТ (при уровне доказательной базы менее AI решение о необходимости назначения АРВТ принимают коллегиально)
|