ВИЧ. Вичинфекция
 Скачать 97.56 Kb.
|
|
Herpes Zoster), телеангиэктазии, геморрагические высыпания, лейкопластический васкулит, гиперальгезивный псевдотромбофлебитический синдром и локализованная форма саркомы Капоши. При бактериальных поражениях кожи и слизистых оболочек возможно развитие вегетирующей, шанкриформной и диффузной форм хронической пиодермии, целлюлита, пиомиозита, пиогенных гранулем, фурункулов и абсцессов. Выявляют бактериальные (в том числе легочный туберкулез), вирусные, грибковые и протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации). Наблюдается тенденция к анемии, тромбоцитопении и лейкопении, обусловленной главным образом лимфопенией и лишь в незначительной степени - ней-тропенией. Вирус активно размножается и оказывает супрессорное воздействие на иммунную систему; нарастают признаки иммунодефицита. Определяют уменьшение количества CD4+-лимфоцитов до 200-300 мкл-1, CD8+-лимфоцитов - до 1300 мкл-1; при этом соотношение количества CD4+/CD8+-лимфоцитов снижается до 0,5. Стадия 4В соответствует развернутому СПИДу. Как правило, симптомы данной стадии обнаруживают при длительно текущем инфекционном процессе (более 5 лет). Нарастающий иммунодефицит приводит к развитию двух основных клинических проявлений СПИДа: оппортунистические инфекции, вызванные условно-патогенной флорой, и новообразования. Любые патогенные микроорганизмы вызывают необычно тяжелое течение соответствующей инфекции. Клинические состояния, возникающие на стадии 4В Основные протозойные инфекции - токсоплазмоз головного мозга, протекающий в форме энцефалита, и криптоспоридиоз, характеризующийся длительной (более месяца) диареей. Наблюдаются случаи изоспоридиоза, микроспоридиоза, висцерального лейшманиоза, лямблиоза и амебиаза. Группу грибковых инфекций составляют кандидоз пищевода и трахеи, бронхов и легких, пневмония, вызванная P. jirovecii; экстрапульмональный криптококкоз (протекает, как правило, в форме менингита) или менингоэнцефалита. Нередко развиваются диссеминированные эндемичные микозы - гистоплазмоз, кокци-диоидоз и аспергиллез. Основные вирусные заболевания - инфекции, вызванные ВПГ. ВПГ приводит к развитию длительно (более месяца) сохраняющихся признаков поражения кожи и слизистых оболочек; а также обусловливает возникновение генерализованной формы инфекции (любой продолжительности) с вовлечением в патологический процесс бронхов, легких, пищевода и нервной системы. У ВИЧ-инфицированных пациентов диагностируют ЦМВИ не только печени, селезенки и ЛУ, но и других органов (как правило, развивается генерализованная форма заболевания, с поражением сетчатой оболочки глаз, ЦНС, легких, пищевода и толстой кишки). Реже обнаруживают диссеминированный опоясывающий лишай, прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию (паповавирус), инфекцию, вызванную ЭБВ. Наиболее часто развивающиеся бактериальные инфекции - атипичный дис-семинированный микобактериоз с поражением легких, кожи, периферических ЛУ, ЖКТ, ЦНС и других органов; внелегочный туберкулез; нетифоидная сальмо-неллезная септицемия. Реже диагностируют стафилококковую и стрептококковую бактериемию, а также легионеллез. Индикаторные опухолевые процессы СПИДа - диссеминированная саркома Капоши (при этом отмечают не только дерматологические признаки, но и поражения внутренних органов) и первичные неходжкинские лимфомы головного мозга (реже - другой локализации). Этиологию вторичных заболеваний, осложняющих 4-ю стадию ВИЧ-инфекции, во многом определяют бытовые, климатические и природные условия проживания больного ВИЧ-инфекцией. Диагноз стадии 4В может быть поставлен на основании выраженных признаков энцефалопатии или кахексии - результата непосредственного действия вируса на ЦНС и органы пищеварительной системы. К таким признакам относят значительную непроизвольную потерю массы тела (более 10% от первоначальной), наличие хронической диареи и лихорадки (интермиттирующей или постоянной) на протяжении месяца и более, а также хроническую слабость. При этом оппортунистические инфекции или новообразования нередко отсутствуют. В этот период развивается тромбоцитопения и глубокая иммуносу-прессия. Количество Т-лимфоцитов составляет <700-800 мкл-1, CD4+-лимфоцитов - <200 мкл-1, происходит резкое уменьшение числа CD8+-лимфоцитов до 400-500 мкл-1. Отношение количества CD4+/CD8+-лимфоцитов не превышает 0,3. При уменьшении количества CD4+-лимфоцитов до 50 мкл-1 возрастает вероятность летального исхода. Развивается несостоятельность системы гуморального иммунитета. Болезнь прогрессирует, наступает терминальная, 5-я стадия, заканчивающаяся фатально. Осложнения Осложнениями ВИЧ-инфекции считают вторичные заболевания, развивающиеся на фоне иммунодефицита. Механизм их возникновения связан либо с угнетением клеточного и гуморального иммунитета (инфекционные болезни и опухоли), либо с прямым воздействием ВИЧ (например, поражения ЦНС). Микобактериозы Примерно у 65% больных ВИЧ-инфекцией диагностируют туберкулез как впервые возникшее заболевание, у остальных пациентов обнаруживают реактивацию процесса. ВИЧ существенно влияет на состояние иммунной системы (и на иммунореактивность) при туберкулезе, нарушает дифференцировку макрофагов и препятствует образованию специфических гранулем. В то время как на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морфология специфического воспаления существенно не меняется, на стадии СПИДа гранулемы просто не формируются. Особенность туберкулеза легких у больных ВИЧ-инфекцией - тяжелое течение заболевания с поражением бронхов и образованием свищей плевры, перикарда и ЛУ. Как правило, в 75-100% случаев у больных ВИЧ-инфекцией развивается легочная форма туберкулеза, однако по мере нарастания иммунодефицита у 25-70% пациентов отмечают диссеминацию и развитие внелегочных форм заболевания. Туберкулез - одна из основных причин смерти пациентов в России на стадии 4В (СПИД). Процессы, происходящие в легких больных СПИДом людей, - формирование корневой аденопатии и милиарных высыпаний; возникновение преимущественно интерстициальных изменений и образование плеврального выпота. При этом отмечают снижение количества случаев, сопровождающихся распадом легочной ткани, а следовательно, и числа больных, в мокроте которых при микроскопии и посеве обнаруживают микобактерии туберкулеза. Весьма характерным считают частое развитие туберкулезной микобактериемии у больных СПИДом, как правило, осложненной септическим шоком и нарушением функций различных органов. Нередко наблюдают поражение ЛУ (особенно шейных), костей, ЦНС, мозговых оболочек и органов пищеварительной системы; описаны абсцессы про- статы и печени. Примерно у 60-80% ВИЧ-инфицированных пациентов туберкулез протекает только с поражением легких, у 30-40% выявляют изменения других органов. Группу возбудителей «нетуберкулезных» микобактериозов составляют представители различных видов микобактерий. Заболевания у человека вызывают 18 разновидностей микобактерий, 4 вида микроорганизмов обладают сравнительно высокой патогенностью для людей, а 14 видов относят к условно-патогенным. Атипичный микобактериоз, вызванный M. avium (входят в состав комплекса M. avium complex - МАС), - суперинфекция, составляющая группу СПИД-ассоциированных оппортунистических инфекций. До пандемии ВИЧ-инфекции атипичный микобактериоз диагностировали крайне редко, как правило, у лиц с выраженной иммуносупрессией (например, при трансплантации органов и тканей, после длительной кортикостероидной терапии, у онкологических больных). У пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, иногда развивается дис-семинированная форма МАС-инфекции. В терминальной стадии регистрируют локализованную или генерализованную формы заболевания. При локализованной МАС-инфекции обнаруживают абсцессы кожи и поражения ЛУ, а при генерализованной - общеинтоксикационный и желудочно-кишечный синдромы, а также синдром экстрабилиарной обструкции. Признаки общеинтоксикационного синдрома - лихорадка, астенизация, снижение массы тела, тяжелая анемия, лейкопения, повышение активности аланиновой трансаминазы в сыворотке крови. При желудочно-кишечном синдроме возникает хроническая диарея, боли в животе; отмечают гепатоспленомегалию, мезаденит и синдром мальабсорбции. Экстрабилиарная обструкция обусловлена перипортальным и перипанкреатиче-ским лимфаденитом, приводящим к билиарному блоку и токсическому гепатиту. Основой диагностики атипичных микобактериозов считают выделение гемокуль-туры микобактерий. Пневмоцистная пневмония Возбудитель - P. jirovecii. Инфицирование происходит воздушно-капельным, аэрогенным, ингаляционным и трансплацентарным путем (редко). Пневмоцисты обладают высокой тропностью к легочной ткани, поэтому даже в фатальных случаях патологический процесс редко выходит за пределы легких (это связывают с крайне низкой вирулентностью возбудителя). Клинические формы пневмоцисто-за - интерстициальная пневмония и реактивный альвеолит. Симптомы неспецифичны. Продолжительность инкубационного периода пневмоцистной пневмонии от 8-10 дней до 5 нед. Начало заболевания трудно отличить от других инфекций респираторного тракта. Характерно раннее появление одышки (частота дыхательных движений до 30-50 в минуту), которая сопровождается сухим или влажным кашлем со скудной, вязкой (иногда пенистой) мокротой, цианозом, повышением температуры тела. Плевральные боли и кровохарканье возникают редко. При аускультации выслушивают жесткое или ослабленное дыхание (локально или над всей поверхностью легких), сухие хрипы. По мере прогрессирования пневмонии могут нарастать симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Рентгенологическая картина вначале неспецифическая, затем обнаруживают прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка. Более чем в половине случаев визуализируют билатеральные облако-видные инфильтраты (симптом «бабочки»), а в разгаре заболевания - обильные очаговые тени («ватное» легкое). В дальнейшем на рентгенограммах определяют преимущественно паренхиматозную пневмонию. В 10-30% случаев отмечают асимметричные, как правило, верхнедолевые инфильтраты. При проведении КТ обнаруживают периферические инфильтраты (иногда с очагами распада), снижение прозрачности («матовое стекло») и эмфизематозные участки. Пневмоторакс - наиболее часто возникающее осложнение. При исследовании крови определяют гипохромную анемию, лейкоцитоз (до 50 × 109/л) и эозинофилию. При проведении биохимического анализа крови обнаруживают повышение активности ЛДГ до 700-800 МЕ/л. Определение РаО2 позволяет выявить артериальную гипоксемию. Диагноз подтверждают обнаружением пневмоцист в мокроте, лаваже бронхов с помощью различных методов (иммунофлюоресценция, окрашивание образцов по Романовскому-Гимзе и Граму), а также проводят ПЦР-диагностику. Открытую биопсию легкого выполняют при прогрессирующем течении заболевания. Макроскопически во время операции легкое больного выглядит увеличенным, уплотненным, консистенция его напоминает резину; отмечают буллезные и эмфизематозные изменения, обнаруживают полости распада. Интраальвеолярный пенистый экссудат, диффузные альвеолярные повреждения, эпителиоидные гранулемы, десквамативный интерстициальный пневмонит, интерстициальные лимфоидные инфильтраты - гистологические изменения в ткани легкого при пневмоцистной пневмонии. Выживаемость больных СПИДом при развитии пневмоцистной пневмонии не превышает 55%. Прогноз значительно ухудшается, если лечение начинают на фоне ОДН, тяжелой гипоксии или при лейкопении. Летальность у больных СПИДом составляет от 52,5 до 100%, а при осуществлении ИВЛ - 58-100%. Цитомегаловирусная инфекция ЦМВИ, как правило, протекает латентно. Однако иногда диагностируют клинически выраженные формы заболевания, обусловленные первичным инфицированием ЦМВ, а также реинфекцией или реактивацией вируса в зараженном организме. Генерализованная ЦМВИ, сопровождающаяся появлением клинических симптомов, занимает важное место в структуре оппортунистических заболеваний ВИЧ-инфицированных. Ее регистрируют у 20-40% больных СПИДом, не принимающих антиретровирусные препараты. ЦМВИ - непосредственная причина смерти 10-20% ВИЧ-инфицированных. Вероятность возникновения и тяжесть течения ЦМВИ связывают со степенью иммуносупрессии. Если количество CD4+-лимфоцитов в крови составляет 100-200 мкл-1, то манифестную ЦМВИ диагностируют у 1,5% ВИЧ-инфицированных. При уменьшении числа CD4+-лимфоцитов до 50-100 мкл-1 вероятность развития ЦМВИ увеличивается почти в 4 раза. При тотальном снижении CD4+-лимфоцитов (<50 мкл-1) заболевание регистрируют практически у половины инфицированных пациентов. Если содержание CD4+-лимфоцитов в крови достаточно велико (>200 мкл-1), то манифестацию ЦМВИ отмечают редко. ЦМВИ, как правило, развивается постепенно, при этом обнаруживают симптомы-предвестники, предшествующие формированию выраженных органных нарушений. У взрослых отмечают длительную волнообразную лихорадку неправильного типа с подъемами температуры тела выше 38,5 °С, слабость, быструю утомляемость, потерю аппетита, существенное снижение веса; реже - потливость (преимущественно по ночам), артралгии или миалгии. При поражении легких появляется постепенно усиливающийся сухой или со скудной мокротой кашель. На аутопсии обнаруживают фиброателектаз легких с кистами и инкапсулированными абсцессами. Наиболее тяжелый признак ЦМВИ - ретинит (диагностируют у 25-30% пациентов). Больные жалуются на плавающие пятна перед глазами, затем происходит снижение остроты зрения. Потеря зрения необратима в результате воспаления и некроза сетчатки. При ЦМВ-эзофагите у больного при глотании возникает боль за грудиной. При эндоскопии в типичном случае визуализируют обширную поверхностную язву слизистой оболочки пищевода или желудка. Гистологические методы позволяют обнаружить клетки цитомегалии (гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями) в биоптате; с помощью метода ПЦР можно определить ДНК вируса. ЦМВ может поражать раз- личные органы пищеварительной системы, но чаще развивается колит. Пациента беспокоят боли в животе, жидкий стул, похудание и потеря аппетита. Перфорация кишки - наиболее грозное осложнение. Как возможные клинические симптомы ЦМВИ диагностируют также восходящий миелит и полиневропатию (подострого течения); энцефалит, характеризующийся деменцией; ЦМВ-гепатит с одновременным поражением желчных путей и развитием склерозирующего холангита; адреналит, проявляющийся резкой слабостью и снижением АД. Иногда возникает эпидидимит, цервицит, панкреатит. Специфическое поражение сосудов преимущественно микроциркуляторного русла и сосудов мелкого калибра - морфологическая особенность патологического процесса при ЦМВИ. Для постановки клинического диагноза «ЦМВИ» необходимо проводить лабораторные исследования. Наличие в крови больного антител класса IgM (или высоких титров антител класса IgG), а также присутствие ДНК вируса в слюне, моче, сперме и вагинальном секрете недостаточно для подтверждения диагноза манифестной ЦМВИ. Обнаружение вируса (его антигенов или ДНК) в крови имеет диагностическое значение. Достоверным критерием высокой активности ЦМВ, доказывающим его этиологическую роль в развитии тех или иных клинических симптомов, служит вирусная нагрузка ЦМВ. При повышении вирусной нагрузки в плазме в 10 раз вероятность развития ЦМВИ возрастает в 3 раза. Определение высокой концентрации ДНК вируса в лейкоцитах крови и плазме требует безотлагательного начала этиотропной терапии. Токсоплазмоз Токсоплазмоз - заболевание, вызываемое |