ВИЧ. Вичинфекция
 Скачать 97.56 Kb.
|
Окончание табл. 21.11
Таблица 21.12. Схемы АРТ с использованием препаратов первого ряда
Возникновение мутантных штаммов вируса - одна из основных причин вирусологической неудачи АРВТ. Принципы изменения режима АРВТ при неэффективности схемы первого ряда Наиболее важными принципами выбора препаратов для новой схемы АРВТ при вирусологической неэффективности текущей схемы АРВТ являются следующие: ◊ проводить смену АРВТ по результатам теста на резистентность (AII); ◊ при наличии возможностей осуществлять замену препаратов внутри фармакологических групп (АН); ◊ включать в схему по крайней мере 2, а лучше 3 АРВП (принадлежащих к ≥2 фармакологическим группам), которые обладают активностью против данной популяции вируса по результатам проведенных тестов на резистентность; ◊ при оценке резистентных свойств вируса следует учитывать результаты всех тестов на резистентность и сведения обо всех принимавшихся ранее АРВП; ◊ устранить факторы, препятствовавшие адекватному ответу на прежнюю или текущую схему терапии; ◊ менять схему терапии по причине вирусологической неэффективности следует как можно быстрее во избежание накопления дополнительных мутаций резистентности, сужающих спектр активных АРВП для применения в будущем. Исключения составляют ламивудин и эмтрицитабин; ◊ не прерывать АРВТ за исключением случаев тяжелых побочных эффектов; ◊ если АРВТ прервана, тест на резистентность назначается не позднее 2 нед перерыва; ◊ не ограничиваться добавлением еще одного АРВП к неэффективной схеме АРВТ. Схемы лечения пациентов с множественной резистентностью к АРВП Множественная резистентность к АРВП - это наличие резистентности к препаратам различных фармакологических групп. Лечение пациентов с таким видом резистентности представляет наиболее сложную задачу, требует повышенного внимания врача. Даже при правильно интерпретированных результатах исследования резистентности вируса только опытный специалист по лечению ВИЧ-инфекции должен начинать, прекращать или менять АРВТ. Рекомендуется следующее. • Индивидуальный режим наблюдения, более частый клинический и лабораторный мониторинг (BIII). • Назначение препаратов в соответствии с исследованием профиля резистентности вируса методом секвенирования генома. • Для лечения больных с множественной резистентностью к АРВП возможно назначение в одной схеме ИП и ННИОТ; ИП, ННИОТ и ИИ; двух ИП с соответствующей коррекцией доз. • С учетом наименьшего риска мутаций в схемах лечения таких больных - дарунавир/ритонавир в дозировке 600/100 мг 2 р/сут (BII). • В схемах лечения используются ингибиторы интегразы, ингибиторы слияния, АР. • В целях быстрого подавления вирусной нагрузки рекомендуется введение в схему энфувиртида в качестве 3-го или 4-го компонента. По достижении вирусологической и иммунологической эффективности проводится переключение с энфувиртида на ралтегравир. • Симплификация схем лечения больным, у которых была зафиксирована резистентность к антивирусным препаратам, не допускается. Принцип подхода к лечению пациентов с ВИЧ-инфекцией - пожизненное применение антиретровирусных препаратов. Патогенетическая терапия и схемы лечения вторичных заболеваний, наиболее часто регистрируемых у ВИЧ-инфицированных пациентов При лечении больных ВИЧ-инфекцией немаловажную роль играет терапия вторичных и сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев лечение таких болезней имеет приоритет перед началом АРВТ, поскольку тяжесть состояния пациента определяет наличие той или иной нозологии. Цитомегаловирусная инфекция Лечение манифестной ЦМВИ. • Проводят 3-недельную терапию ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 р/сут в/в медленно в течение часа. • Назначают валганцикловир в дозе 900 мг 2 р/сут внутрь в течение 3 нед (менее предпочтительно). Лечение и вторичная профилактика активной ЦМВИ. • Применяют валганцикловир внутрь по 900 мг 1 р/сут в течение 30 дней. • Проводят 4-недельную терапию ганцикловиром по 5 мг/кг 1 р/сут в/в капель-но в течение часа (менее предпочтительно). ГИ, вызванная ВПГ 3-го типа (Varicella-Zoster), лечение проводят не менее 10 дней. • Назначают ацикловир по 800 мг 5 р/сут (внутрь) или по 750-1000 мг 3 р/сут (в/в). • Применяют валацикловир по 1 г 3 р/сут (внутрь). • Используют фамцикловир по 500 мг 3 р/сут в течение 7-10 дней (внутрь). Пневмоцистная пневмония Схема выбора. • Триметоприм/сульфаметоксазол, 5/25 мг/кг внутрь или в/в капельно каждые 6 ч в течение 28 сут. Альтернативные схемы. • Клиндамицин в дозе 600-900 мг в/в каждые 6-8 ч. Первичная и вторичная профилактика пневмоцистной пневмонии (при уровне CD4+-лимфоцитов <200 мкл-1): триметоприм/сульфаметоксазол, 80/400 мг 2 р/сут через день до повышения количества CD4+-лимфоцитов ≥200 мкл-1. При непереносимости триметоприма/сульфаметоксазола используют дапсон, 100 мг внутрь 1 р/сут. При рО2 <70 мм рт.ст. или альвеолярно-артериолярном градиенте по кислороду >35 мм рт.ст. назначается преднизолон 1 мг/кг с последующим уменьшением дозы, а также оксигенотерапия до повышения количества CD4+-лимфоцитов ≥200 мкл-1. Токсоплазмоз (чаще диагностируют церебральную форму) Лечение токсоплазмоза начинают при малейшем подозрении на данное заболевание, не дожидаясь результатов обследования. Схема выбора. • Пириметамин/сульфадоксин (25/500 мг), 200 мг (8 таблеток) из расчета по пириметамину в 1-й день, далее 50 мг (при массе тела <60 кг) или 75 мг (при массе тела >60 кг) в сутки в сочетании с фолинатом кальция (по 25 мг) в/м не менее 6 нед (до элиминации не менее 75% очагов на МРТ головного мозга). Альтернативные схемы. Триметоприм/сульфаметоксазол, 5/25 мг/кг внутрь или в/в капельно 2 р/сут не менее 6 нед (до элиминации не менее 75% очагов на МРТ головного мозга). Вторичная профилактика токсоплазмоза - половинные дозы лечебного курса в течение 6 мес после достижения уровня CD4+-лимфоцитов >200 мкл-1. Саркома Капоши АРТ - основной метод, позволяющий предотвратить прогрессирование заболевания и добиться клинического улучшения. При тяжелой форме саркомы Капоши, протекающей с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, назначают проспидия хлорид в дозе 100 мг в/м в течение 30 сут; или доксоруби-цин липосомальный в дозе 20 мг/м2, повторяют через 2-3 нед; или даунорубицин липосомальный в дозе 40 мг/м2, повторяют через 2-3 нед. Кандидозный стоматит Схема выбора. • Флуконазол 100 мг внутрь 1 р/сут до достижения клинического эффекта. Альтернативные схемы. • Флуконазол по 100 мг/сут до исчезновения симптомов. • Нистатин в дозе 500 000 ЕД 5 р/сут. • Кетоконазол 200 мг внутрь 1 р/сут. Кандидозный эзофагит Схема выбора. • Флуконазол в дозе 400 мг в 1-е сутки, далее 200 мг/сут внутрь в течение 2-3 нед. Альтернативные схемы. • Итраконазол 100-200 мг 2 р/сут в течение 2-3 нед. • Амфотерицин В 0,3-0,7 мг/кг/сут в/в капельно в течение 5-7 сут. • Вориконазол, с учетом рекомендуемой насыщающей дозы. Криптококковая инфекция с поражением центральной нервной системы Схема выбора. • Амфотерицин B [липидный комплекс] (Амфолип♠), амфотерицин B [холе-стерилсульфатный комплекс] (Амфоцил♠) 0,7 мг/кг/сут в/в капельно в сочетании с 5-флуцитзиномρ внутрь по 100 мг/кг/сут в течение 4-6 нед (индукционная схема). Затем назначают флуконазол в дозе 400 мг/сут в течение 2 мес или до санации ликвора. Заключительный этап - поддерживающая терапия флуконазолом (200 мг/сут) до повышения количества CD4+-лимфоцитов ≥200 мкл-1. Альтернативные схемы. • Амфотерицин В в дозе 0,7-1,0 мг/кг/сут в/в в течение 2 нед в сочетании с флуконазолом внутрь по 400 мг/сут в течение 8-10 нед. • Итраконазол по 200 мг 2 раза в день в течение до 8 нед. • Флуконазол внутрь по 400-800 мг/сут в комбинации с 5-флуцитзиномr внутрь по 100 мг/кг/сут в течение 6-10 нед. • Используют амфотерицин В липосомальный по 4 мг /кг/сут в/в капельно в течение 2 нед. Затем флуконазол по 400 мг/сут в течение 8-10 нед. • Вориконазол, с учетом рекомендуемой насыщающей дозы. Микобактериальная инфекция При лечении микобактериозов, обнаруженных у ВИЧ-инфицированных, назначают стандартные препараты и используют обычные схемы дозирования. Особенности терапии микобактериальной инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов. • При уменьшении количества СD4+-лимфоцитов (<100 мкл-1) пациентам назначают рифампицин или рифабутин не реже 3 раз в неделю, поскольку более редкий прием препаратов приводит к формированию резистентности возбудителя. Длительность лечения определяют индивидуально. • При сильном снижении количества СD4+-лимфоцитов (<50 мкл-1) для терапии туберкулеза используют не менее 4 препаратов в течение 2 мес; затем оставляют 2 препарата (их применяют в течение 4,5 мес). Если при анализе мокроты после 2 мес лечения получают положительные результаты, то терапию проводят в течение последующих 7 мес. • При обнаружении внелегочных форм туберкулеза назначают стандартные схемы лечения туберкулеза легких. Исключение составляют милиарный туберкулез, туберкулез костей и суставов, туберкулезный менингит (лечение проводят в течение 12 мес). • Нельзя одновременно начинать лечение туберкулеза и ВИЧ-инфекции вследствие наложения побочных эффектов используемых препаратов, неблагоприятных лекарственных взаимодействий, требований к соблюдению режима приема препаратов и вероятности парадоксальных реакций, связанных с восстановлением иммунной системы. АРТ и противотуберкулезное лечение можно начинать одновременно при резком уменьшении СD4+-лимфоцитов до 50 мкл-1 (если пациент хорошо переносит противотуберкулезную терапию). • Не рекомендуют при проведении противотуберкулезной терапии использовать ИП и ННИОТ, за исключением эфавиренза, ритонавира и комбинации ритонавира и саквинавира. Гепатит Принципы лечения ХГC у больных ВИЧ-инфекцией соответствуют таковым у пациентов без ВИЧ-инфекции. ХГC у больных ВИЧ-инфекцией может приводить к увеличению частоты и скорости прогрессии цирроза печени, печеночно-клеточному раку, высокому риску повышения активности аминотрансфераз на фоне АРТ. Лечение ГC показано всем ВИЧ-инфицированным с ВИЧ/ХГC (при наличии РНК ВГC в крови). Начальный этап противовирусной терапии ХГC у больных ВИЧ-инфекцией представлен в таблице (табл. 21.13). Таблица 21.13. Начальные этапы противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С у пациентов с ВИЧ-инфекцией
В настоящее время появились новые препараты с прямым противовирусным действием в отношении ВГC, которые могут применяться без ИФН (± рибавирин) и способны привести к элиминации HCV за 12-24 нед в зависимости от исходного состояния печени. Из всего имеющегося спектра таких препаратов в Российской Федерации в настоящее время зарегистрированы препараты для лечения только при инфекции, вызванной 1-м генотипом ВГC. К ним относятся: 1) интерфероновые схемы: симепревир, который используется в сочетании с пэгилированным ИФН-α и рибавирином; 2) безинтерфероновые схемы: омбитасвир + паритапревир + дасабувир + рито-навир, даклатасвир, асунапревир. Лечение такими препаратами и используемые схемы аналогичны как у больных без ВИЧ-инфекции, так и у ВИЧ-инфицированных. Однако при одновременном лечении ВИЧ-инфекции и ВГC с использованием безинтерфероновых схем следует учитывать межлекарственные взаимодействия. Назначение иммуноглобулинов больным ВИЧ-инфекцией можно рассматривать как патогенетическую терапию. Показания к применению иммуноглобулинов. • Иммунодефицит (с заместительной целью). • Идиопатические тромбоцитопении с аутоиммунным механизмом развития (по 20 г белка в сутки). • Тяжелые бактериальные и вирусные вторичные и сопутствующие заболевания. Дозы препаратов и курс лечения зависят от степени иммунодефицита, тяжести состояния пациента, а также препарата группы иммуноглобулинов. Медико-социальная экспертиза При проведении медико-социальной экспертизы ВИЧ-инфицированных учитывают выраженность клинических признаков заболевания (стадию ВИЧ-инфекции). Социальные причины - невозможность дальнейшего выполнения работы (напри- мер, хирург, стоматолог, акушер-гинеколог, реаниматолог, медицинский персонал, производящий парентеральные манипуляции, работники станции переливания крови и заводов биомедицинских препаратов, в профессиональную обязанность которых входит приготовление препаратов для парентерального введения) - основание для определения стойкой утраты трудоспособности. В случае невозможности профессиональной переориентации указанных лиц может быть оформлена III группа инвалидности. Вопросы временной нетрудоспособности решают строго индивидуально, на основании тяжести и продолжительности различных клинических признаков, руководствуясь «Инструкцией о правилах экспертизы временной нетрудоспособности для застрахованных лиц», с последующими дополнениями и исправлениями. Для определения степени стойкой утраты трудоспособности больных ВИЧ-инфекцией используют индекс Карновского. • Если индекс Карновского составляет 100-90%, то активность пациента полностью сохранена. • Способность пациента к напряженной физической работе ограничена (может выполнять легкую работу) при значении индекса 80-70%. • Если величина индекса Карновского не превышает 60-30%, то пациент способен передвигаться и ухаживать за собой, но не может работать (лежит или сидит менее 50% периода бодрствования). • Ограничение способности ухаживать за собой, пациент лежит или сидит более 50% времени бодрствования - значение индекса составляет 40-30%. • Индекс Карновского не превышает 20-10%; при этом больной полностью обездвижен и не может ухаживать за собой. В течение стадии первичных клинических проявлений ВИЧ-инфекции (стадии 2 и 3) трудоспособность пациентов полностью сохранена (индекс Карновского - 90-100%). На стадии вторичных заболеваний (стадия 4А) трудоспособность больных также сохранена полностью (индекс Карновского - 90-100%). Вместе с тем у некоторых пациентов отмечают развитие стойких астенических расстройств и формирование психоорганического синдрома; это приводит к снижению способности к трудовой деятельности в полном объеме (индекс Карновского - 70-80%). В таком случае, учитывая характер профессиональной деятельности, рекомендуют оформить больному III группу инвалидности. На более поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадия 4Б) отмечают учащение рецидивов вторичных заболеваний и возникает необходимость в госпитализации (неоднократно) большинства больных, что приводит к стойкой утрате трудоспособности (индекс Карновского - 50-80%). В таком случае пациента переводят на II или III группу инвалидности. Исключение составляют стойкие поражения ПНС с выраженными нарушениями двигательных функций (индекс Карновского составляет 10-40%). Пациенту оформляют I группу инвалидности. На стадии вторичных заболеваний (стадия 4В) у всех больных обнаруживают стойкое нарушение трудоспособности (индекс Карновского - 10-50%). В зависимости от характера и тяжести поражений рекомендуют устанавливать I или II группу инвалидности. Диспансеризация В Российской Федерации Федеральным законом от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» закреплены принципы: ◊ бесплатного лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией в амбулаторных условиях (п. 1 ст. 4 Федерального закона № 38-ФЗ); ◊ запрета дискриминации при оказании медицинской помощи в специализированных и неспециализированных медицинских организациях в равной степени частной и государственной систем здравоохранения (ст. 14 Федерального закона № 38-ФЗ). С принятием Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь и лекарственное обеспечение осуществляются в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи по профилю соответствующего заболевания. С целью организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией и для увеличения продолжительности и улучшения качества их жизни, а также для проведения противоэпидемических мероприятий необходимо обеспечить максимальный охват диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных пациентов. Все обследования ВИЧ-инфицированного пациента выполняют только после получения добровольного информированного согласия. Рекомендуют активно приглашать ВИЧ-инфицированных пациентов на периодические обследования, но при этом нельзя нарушать права людей на отказ от обследования и лечения. Пациент также имеет право на выбор медицинского учреждения. Диспансеризацию ВИЧ-инфицированных пациентов проводят, руководствуясь нормативными документами. • Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (утвержден приказом Минздрава России от 8 ноября 2012 г. № 689н). • Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) (утвержден приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н). • Стандарт специализированной медицинской помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (утвержден приказом Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 758н). • Стандарт первичной медико-санитарной помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (утвержден приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1511н). • СанПин 3.1.5 2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции». При постановке ВИЧ-инфицированного пациента на диспансерный учет необходимо ознакомить его с алгоритмом и целью диспансерного наблюдения, графиком посещения лечащего врача и узких специалистов, возможностью выполнения лабораторных и инструментальных исследований. При этом необходимо согласие пациента на проведение диспансерного наблюдения (или отказ от медицинской помощи) в письменном виде. Мероприятия, проводимые при первичном обследовании • Осмотр лечащего врача (консультирование, сбор анамнеза, полное физикаль-ное обследование). • Регистрация вторичных заболеваний, их динамики и течения. • Регистрация сопутствующих заболеваний. • Оценка качества жизни пациента (по шкале Карновского). • Рентгенография органов грудной клетки (если исследование не выполняли в течение последних 6 мес). • УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа) и почек. • ЭКГ. • Консультация офтальмолога (исследуют глазное дно). • Консультация оториноларинголога (исследуют остроту слуха и состояние вестибулярной функции). • Консультация невропатолога. • Консультация стоматолога. • Консультация гинеколога (для женщин). • Консультация терапевта. • Исследование сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ с помощью стандартных лабораторных технологий, разрешенных к применению в Российской Федерации. • Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит, тромбоциты, эритроциты и лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ). • Биохимический анализ крови (креатинин и мочевина, активность АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, КФК, амилазы или липазы, билирубин и его фракции, глюкоза, общий белок и фракции, общий холестерин и его фракции). • Общий анализ мочи. • Определения маркеров ВГB, ВГC. • Серологический анализ - для обнаружения маркеров сифилиса, антител к ЦМВ, токсоплазме, ВПГ, P. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||