ВИЧ. Вичинфекция
 Скачать 97.56 Kb.
|
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯВИЧ-инфекция - хроническая инфекционная болезнь, вызванная ВИЧ (human immunodeficiency virus infection - HIV-infection). ВИЧ-инфекция - медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа. Клинические проявления СПИДа, приводящие к гибели инфицированного человека, - оппортунистические (вторичные) инфекции, злокачественные новообразования и аутоиммунные процессы. КОДЫ ПО МКБ-10 В20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней. В21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований. В22 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других уточненных болезней. В23 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других состояний. В24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), неуточнен-ная. Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель Описано два типа - ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по структурным и антигенным характеристикам. На территории Российской Федерации эпидемиологическое значение имеет ВИЧ-1 (основной возбудитель заболевания). Систематика ВИЧ ВИЧ относят к царству Viridae семейству Retroviridae роду Lentiviridae. ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА Строение вирусной частицы Вирус имеет округлую форму и сложную структуру. Диаметр вириона составляет 100-120 нм. Специфические белки вируса представлены в таблице (табл. 21.8). Группы белков ВИЧ-1 и ВИЧ-2
* Молекулярный вес белков измеряют в килодальтонах (кДа); gp - гликопротеины; р - протеины. В центре вириона располагается геном вируса, представленный двумя нитями РНК, внутренними протеинами p7 и p9, а также ферментами - обратной транс-криптазой (ревертазой), протеазой, РНКазой и интегразой (эндонуклеазой). Геном окружает внутренняя белковая оболочка. В состав внутренней оболочки ВИЧ-1 входят протеины p17, p24 и p55. Протеины p16, p25 и p56 образуют внутреннюю оболочку ВИЧ-2. Наружная липидная оболочка ВИЧ-1 пронизана гликопро-теином gp160, состоящим из трансмембранного (gp41) и высокоиммуногенного (gp120) фрагмента. Оболочечные белки gр41 и gр120 соединены нековалентной связью и формируют на поверхности вириона отростки, обеспечивающие присоединение ВИЧ к рецепторам клеток-мишеней человека. Геном вируса содержит 9 генов - три структурных и шесть регуляторных. Геном является изменчивой структурой за счет антигенного дрейфа. Существует ряд вариантов вируса [основная группа М, состоящая из нескольких подтипов (клад): А, В, С, D, Е, F, G, Н, I, J, K; группы O, N, Р]. Устойчивость вируса в окружающей среде В естественных условиях ВИЧ (в высушенном состоянии) сохраняет активность в течение нескольких часов; в жидкостях, содержащих большое количество вирусных частиц, таких, как кровь и эякулят, - в течение нескольких дней. В замороженной сыворотке крови активность вируса определяют на протяжении нескольких лет. Нагревание до 56 °C в течение 30 мин приводит к снижению инфекционного титра вируса в 100 раз. При более высокой температуре (70-80 °C) вирус погибает через 10 мин. Вирус чувствителен к 70% раствору этанола (Этиловый спирт♠), 0,5% раствору гипохлорита натрия, 1% раствору глутаральдегида, 6% раствору водорода пероксида, 5% раствору лизола, эфира или ацетона. ВИЧ относительно мало чувствителен к ультрафиолетовому облучению и ионизирующей радиации. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источник (резервуар) вируса иммунодефицита человека Источник ВИЧ-инфекции - ВИЧ-инфицированные люди, находящиеся на любой стадии заболевания, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений болезни, в том числе в периоде инкубации. Механизмы, пути и факторы передачи Основной механизм передачи инфекции - контактный. Существуют естественные и искусственные пути передачи. К естественным путям передачи относят половой (при половых контактах) и вертикальный (от инфицированной матери ребенку в период беременности, родов или при грудном вскармливании). Искусственный (артифициальный) путь передачи - парентеральный - реализуется при проникновении вируса в кровь при различных манипуляциях, связанных с нарушением целостности слизистых оболочек и кожных покровов. К числу факторов, влияющих на вероятность инфицирования полового партнера ВИЧ, относят титр вируса у источника инфекции; наличие у реципиента различных заболеваний половых органов; интенсивность контакта. Современная эпидемиология ВИЧ-инфекции исключает существование аэрозольного, фекально-орального и трансмиссивного механизмов передачи вируса. Восприимчивость человека к ВИЧ практически стопроцентная. Фактором невосприимчивости к заражению ВИЧ может быть отсутствие определенных специфических рецепторов. В настоящее время выделяют гены, контролирующие синтез молекул, участвующих в проникновении ВИЧ в клетки хозяина. Таким образом, люди, имеющие гомозиготный генотип по этим генам, устойчивы к заражению ВИЧ половым путем; лица с гетерозиготным генотипом - менее устойчивы. Было установлено, что длительно контактирующие с ВИЧ-инфицированными и при этом не заразившиеся люди имеют генетический вариант CCR5-32, представляющий собой мутацию в гене, отвечающем за экспрессию корецептора CCR5 на поверхности лимфоцитов. Однако этот признак не ассоциируют с невосприимчивостью к ВИЧ при переливании крови или при внутривенном введении психоактивных веществ. ВИЧ-инфекция распространена повсеместно. Вместе с тем распространенность ВИЧ-инфекции крайне неравномерна в различных регионах, разных возрастных, социальных и профессиональных группах. Наибольшее количество ВИЧ-инфицированных проживают в Центральной Африке (к югу от пустыни Сахары) и на Карибских островах. Важным показателем считают прирост числа новых случаев. В начале 80-х гг. ХХ в. максимальное количество случаев ВИЧ-инфекции регистрировали в Центральной Африке и в США, а к концу 2000 г. в эпидемию были вовлечены уже все континенты. В России ВИЧ-инфекцию регистрируют с 1985 г., первоначально среди иностранцев, преимущественно выходцев из Африки, а с 1987 г. - среди граждан СССР. С 2006 г. ВИЧ-инфекцию обнаруживают и регистрируют во всех субъектах РФ. До середины 90-х гг. ХХ в. в РФ основным путем передачи ВИЧ считали половой. Это определяло своеобразие эпидемического процесса инфекции. Со второй половины 1996 г. произошла смена ведущего пути передачи инфекции. Первое место заняло «инъекционное» заражение, как правило, среди наркоманов, практикующих парентеральное введение психоактивных веществ. В последние годы увеличивается значимость гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции. Об этом свидетельствует не только увеличение количества инфицированных (основной фактор риска для которых - гетеросексуальные контакты), но и рост доли инфицированных женщин. Вследствие этого повышается вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ Знание эпидемиологических и клинических особенностей ВИЧ-инфекции позволило разработать комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий. Профилактика только неспецифическая. Попытки создать вакцину до настоящего времени успеха не имели. Неспецифическая профилактика Неспецифическая профилактика заключается в предотвращении половой и перинатальной передачи ВИЧ; в контроле безопасности переливаемых компонентов крови и ее препаратов, а также в предупреждении передачи инфекции при проведении медицинских манипуляций. Большое значение имеет также оказание специфической специализированной медицинской помощи. ПАТОГЕНЕЗ Дифференцировочный антиген CD4+ (СD - аббревиатура от Cell Differention antigen) и неспецифические (независящие от наличия CD4+) компоненты - рецепторы для ВИЧ. CD4+ - гликопротеид с молекулярной массой 55 000 кД, по своему строению схожий с определенными участками Ig. Аналогичное строение имеет и белок вируса gp120; это и определяет способность проникновения вирионов в клетку. Рецептор CD4+, расположенный на мембране иммунокомпетентных клеток, выполняет функцию распознавания антигенов (вместе с белками HLA - главного комплекса гистосовместимости II класса). В организме человека существует целый ряд иммунокомпетентных, соматических и других клеток, несущих рецепторы для ВИЧ (табл. 21.9). Таблица 21.9. Типы клеток, поражаемых вирусом иммунодефицита человека
Оболочка ВИЧ содержит белки человеческого комплекса гистосовместимости I и II классов, поэтому проникновение вируса в организм не вызывает реакции отторжения. Фиксация вирионов на поверхности клетки-мишени происходит при участии гликопротеина gp120. Гликопротеин gp41 обеспечивает слияние вирусной оболочки с мембраной клетки-мишени. Двухцепочечная РНК вируса проникает в клетку, где с помощью обратной транскриптазы происходит синтез одноцепочечной провирусной ДНК. Затем происходит формирование двухце-почечной ДНК, встраивающейся в ДНК клетки с помощью интегразы. Вирусная ДНК выполняет функцию матрицы для синтеза РНК, собирающей новую вирусную частицу. Нередко при репликации ВИЧ возникают генетические ошибки. Таким образом происходит образование разных подтипов вируса. После проникновения ВИЧ в СD4+-клетки начинается его репликация: чем активнее CD4+-клетки, тем интенсивнее репродукция вируса. Поэтому регуляторы, активирующие СD4+-клетки, обеспечивают увеличение репликации вируса. К подобным регуляторам относят ФНО; фактор, стимулирующий колонии гра-нулоцитов и макрофагов (колониестимулирующий фактор) и ИЛ-6. ИФН и трансформирующий фактор роста - регуляторы, тормозящие репликацию вируса. Как показали исследования, ФНО-α активирует транскрипцию провирусной ДНК ВИЧ-1 в хронически инфицированных Т-клетках и макрофагах. Моноциты, синтезирующие ФНО-α, не только индуцируют экспрессию ВИЧ-инфицированными клетками, но и стимулируют активацию латентного провируса. Регистрируют одновременную активность ФНО-α, ИЛ-6 и фактора, стимулирующего колонии гранулоцитов и макрофагов. Иммунопатогенетические признаки ВИЧ-инфекции - дефицит Т-звена и В-звена иммунной системы; недостаток компонентов комплемента и фагоцитов; снижение функций неспецифических факторов защиты. Поликлональная активация В-лимфоцитов приводит, с одной стороны, к гипергаммаглобулинемии, а с другой - к ослаблению способности клеток продуцировать вируснейтрализую-щие антитела. Происходит увеличение количества ЦИК и образование антител к лимфоцитам; это вызывает еще большее уменьшение числа CD4+-Т-лимфоцитов. Отмечают развитие аутоиммунных процессов. Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер. Наряду с дефицитом CD4+-лимфоцитов в течение болезни нарастает функциональная недостаточность СD8+-лимфоцитов, NK-клеток (естественных киллеров) и нейтрофилов. При ухудшении иммунного статуса развиваются различные инфекционные, аллергические, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания, а также синдром, свойственный болезни иммунных комплексов (эти факторы определяют клиническую картину ВИЧ-инфекции). На начальных стадиях заболевания в организме вырабатываются вируснейтра-лизующие антитела, подавляющие активность свободно циркулирующих вирусов. Однако такие антитела не действуют на вирусы, находящиеся в клетках (провиру-сы). С течением времени (обычно после 5-6 лет) происходит истощение защитных возможностей иммунной системы и, следовательно, накопление вируса в крови. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Продолжительность инкубационного периода ВИЧ-инфекции составляет от 2 нед до 6 мес и более. Период первичных клинических проявлений (острая стадия) Острая стадия ВИЧ-инфекции может протекать скрыто или сопровождаться множественными неспецифическими симптомами. В 50-70% случаев наступает период первичных клинических проявлений, при этом отмечают лихорадку, ЛАП, эритематозную или макулопапулезную сыпь на лице, туловище и конечностях; миалгии или артралгии. Реже больные жалуются на диарею, головную боль, тошноту, рвоту. Возможно увеличение печени и селезенки. Неврологические симптомы - менингоэнцефалит или серозный менингит - обнаруживают примерно у 12% больных. Длительность острой стадии инфекции - от нескольких дней до 2 мес. Как правило, из-за сходства признаков острой стадии с симптомами гриппа и других распространенных заболеваний распознать ВИЧ-инфекцию на данном этапе сложно. Кроме того, часто период острой стадии протекает бессимптомно. В течение данного периода подтвердить диагноз можно только при помощи ПЦР. ПЦР позволяет обнаружить РНК вируса. Иногда определяют протеин p24 - антиген ВИЧ. Антитела к ВИЧ в период острой стадии, как правило, не обнаруживают. В первые 3 мес после заражения антитела к ВИЧ появляются у 90-95% пациентов, через 6 мес - у остальных 5-9%, а в более поздние сроки - только у 0,5-1%. В стадии СПИДа регистрируют существенное снижение содержания антител в крови. Бессимптомный период Следующий период ВИЧ-инфекции - бессимптомный, продолжающийся несколько лет - пациенты чувствуют себя удовлетворительно и ведут обычный образ жизни. Генерализованная лимфаденопатия После острой инфекции возможно развитие персистирующей генерализованной ЛАП. В исключительных случаях болезнь может сразу прогрессировать вплоть до терминальной стадии (СПИД). При персистирующей генерализованной ЛАП отмечают увеличение как минимум двух групп ЛУ (от 1 см и более у взрослых, за исключением паховых ЛУ, и от 0,5 см - у детей), сохраняющееся не менее 3 мес. Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные и подмышечные ЛУ. Продолжительность стадии персистирующей генерализованной ЛАП составляет 5-8 лет. В течение всего периода регистрируют периодические уменьшение и увеличение ЛУ. В стадию ЛАП отмечают постепенное снижение уровня CD4+-лимфоцитов. Пациентов, страдающих бессимптомной инфекцией или персисти-рующей генерализованной ЛАП, выявляют при случайном обследовании (как правило, больные активно к врачу не обращаются). Общая продолжительность инкубационного и бессимптомного периодов варьирует от 2 до 10-15 лет (в отдельных случаях и более). Период вторичных клинических проявлений За бессимптомным периодом следует симптоматическая хроническая фаза ВИЧ-инфекции, характеризующаяся развитием различных заболеваний вирусной, бактериальной, грибковой и протозойной природы, нередко протекающих благоприятно при традиционных методах лечения. Как правило, регистрируют повторные заболевания (отиты, синуситы и трахеобронхиты, тонзиллиты); поверхностные поражения кожи, слизистых оболочек (локализованная форма рецидивирующего простого герпеса, рецидивирующий опоясывающий герпес, кандидоз слизистых оболочек, дерматомикозы и себорея). С течением времени такие инфекции приобретают затяжной характер и устойчивость к стандартным методам лечения, что обусловливает развитие более серьезных осложнений. Пациента могут беспокоить лихорадка, повышенная ночная потливость, диарея, потеря веса. На фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые прогрессирующие заболевания, которые обычно не встречаются у людей с нормально функционирующей иммунной системой. Такие состояния называют СПИД-индикаторными. Классификация Согласно принятой в Российской Федерации классификации (приказ Минздравсоцразвития РФ от 17 марта 2006 г. № 166), выделяют следующие стадии ВИЧ-инфекции. 1. Инкубации. 2. Первичных проявлений, в которой выделяют: A. бессимптомную ВИЧ-инфекцию; Б. острую ВИЧ-инфекцию без вторичных заболеваний; B. острую ВИЧ-инфекцию с вторичными заболеваниями. 3. Латентная (субклиническая). 4. Вторичных заболеваний. A. Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; повторные фарингиты и синуситы; опоясывающий лишай. Фазы: ◊ прогрессирование: - при отсутствии АРВТ; - на фоне АРВТ; ◊ ремиссия: - спонтанная; - после ранее проводимой АРВТ; - на фоне АРВТ. Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; стойкие повторные вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай. Фазы: ◊ прогрессирование: - при отсутствии АРВТ; - на фоне АРВТ; ◊ ремиссия: - спонтанная; - после ранее проводимой АРВТ; - на фоне АРВТ. B. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактери-альные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; внелегочный туберкулез; диссеминированная саркома Капоши; атипичные микобактериозы; злокачественные опухоли; поражения ЦНС различной этиологии. Фазы: ◊ прогрессирование: - при отсутствии АРВТ; - на фоне АРВТ; ◊ ремиссия: - спонтанная; - после ранее проводимой АРВТ; - на фоне АРВТ. 5. Терминальная. Основные симптомы ВИЧ-инфекции и динамика их развития Стадия первичных клинических проявлений начинается с периода серокон-версии [иногда в самом начале диагностируют острую (лихорадочную) стадию]. Стадия 2 наблюдается у 50-70% пациентов и нередко предшествует наступлению сероконверсии. Клинические признаки острой стадии (часто имеют неспецифи- ческий характер) - выраженная интоксикация, слабость, лихорадка, лимфаде-нопатия, эритематозно-макулезная сыпь, боли в мышцах и суставах, катаральные явления (иногда в сочетании с сыпью на коже), увеличение печени и селезенки: тонзиллит, полиаденит. Возможны преходящие нарушения деятельности ЦНС (от головных болей до острой обратимой энцефалопатии с потерей ориентации, памяти и нарушениями сознания, серозного менингита или менингоэнцефали-та). В сыворотке крови обнаруживают антитела к ВИЧ (не постоянно). Нередко антитела к ВИЧ выявляют в конце острой стадии. Острая стадия развивается не у всех пациентов, а вследствие трудности ее диагностики число таких случаев оценить сложно. Манифестное течение периода острой сероконверсии при ВИЧ-инфекции - неблагоприятный признак быстрого прогрессирования заболевания. Продолжительность лихорадочного состояния - от 1-2 нед до 1 мес. Подтвердить диагноз можно путем обнаружения методом ПЦР РНК ВИЧ, иногда определяется антиген ВИЧ - протеин р24. Субклиническая стадия 3 наступает либо сразу после острой стадии, либо начинает стадию первичных проявлений. Этот период характеризуют положительные серологические реакции на ВИЧ при проведении ИФА и иммунного блот-тинга (ИБ) при отсутствии клинических признаков заболевания. Длительность субклинической стадии варьирует от 2-3 мес до нескольких лет. В бессимптомную стадию возможно развитие персистирующей генерализованной ЛАП (в среднем продолжительность инфекционного процесса составляет от 6 мес до 5 лет). В данный период единственный клинический симптом заболевания - генерализованная ЛАП - увеличение ЛУ (не менее 1 см в диаметре) в двух или более несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющее свой объем в течение по меньшей мере 3 мес при отсутствии какого-либо текущего заболевания. Помимо генерализованной ЛАП, наблюдают увеличение печени, селезенки; астенический синдром. Наблюдается постепенное снижение уровня CD4+-лимфоцитов. Общая продолжительность инкубационного и бессимптомного периодов от 2 до 10-15 лет и более. Стадию вторичных заболеваний характеризуют развивающиеся на фоне иммунодефицита бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные инфекции или опухолевые процессы. Стадию 4А рассматривают как переходный период от персистирующей генерализованной ЛАП к СПИД-ассоциированному комплексу. При этом длительность инфекционного процесса составляет 3-7 лет и более. Отмечают более выраженный астенический синдром, снижение умственной и физической работоспособности, ночную потливость, периодические подъемы температуры до субфебрильных цифр, неустойчивый стул, потерю массы тела менее 10%. Эта стадия заболевания протекает без выраженных оппортунистических инфекций и инвазий, а также без развития саркомы Капоши и других злокачественных опухолей. Возможны различные заболевания кожи (иногда это обострившиеся прежние, но чаще - приобретенные), обусловленные грибковым, вирусным, бактериальным или другим поражением - себорейный или аллергический дерматит, псориаз, папулезная сыпь. Грибковое поражение кожи приводит к развитию онихомикоза, дерматомикоза стоп (кистей, голеней и других участков тела). Вирусные поражения - простой герпес, опоясывающий лишай, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, бородавки. Стафилококковые и стрептококковые фолликулиты, импетиго и эктима - признаки бактериальных инфекций. На слизистых оболочках обнаруживают афты; развивается ангуляр-ный хейлит, гингивит. Нередко развиваются рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, включая бактериальные синуситы. Признаки прогрессирования заболевания (стадия 4Б) - общие симптомы без генерализации оппортунистических инфекций или опухолей, появляющиеся в более поздние стадии заболевания. Характерны необъяснимые длительная лихорадка перемежающегося или постоянного типа и хроническая диарея (длительность симптомов - всегда больше месяца), потеря более 10% массы тела. Могут иметь место поражения кожи и слизистых оболочек грибковой (орофа-рингеальный кандидоз, реже - генитальной и перианальной областей), вирусной (волосатая лейкоплакия, повторный или рецидивирующий |