Ответы на экз вопросы по фармакологии. Виды действия
 Скачать 13.1 Mb.
|
|
25. Принципы медикаментозного лечения недостаточности коронарного кровообращения. Основные группы антиангинальных средств. Нитраты: представители группы, механизм действия, показания к применению, побочные эффекты. Основными формами недостаточности коронарного кровообращения (ИБС) являются стенокардия, инфаркт миокарда и кардиосклероз. При стенокардии у больного периодически появляются давящие загрудинные боли, что обусловлено ишемией миокарда из-за дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой с коронарным кровотоком. В соответствии с этим основными принципами медикаментозного лечения ИБС являются 1) понижение потребности миокарда в кислороде 2) повышение доставки кислорода к миокарду. Основные группы антиангинальных средств: бета-адреноблокаторы(пропранолол, атенолол, бетаксолол, метопролол); нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбита мононитрат); блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин, дилтиазем, верапамил). Нитраты: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбита мононитрат. Мех-м действия: 1) накопление оксида азота в ГМК стенки сосудов, что ведёт к их релаксации; 2) уменьшение потребности миокарда за счёт снижения пред-и пост- нагрузки на сердце; 3) увеличение доставки кислорода к миокарду за счёт расширения коронарных сосудов, увеличения субэндокардиального кровотока и блокады центральных коронаросуживающих рефлексов. Фармокологические эффекты: антиангинальный (против «грудной жабы» т.е. стенокардии); спазмолитический, антиагрегантный. Применение нитроглицерина, изосорбида динитрата: для купирования острой коронарной недостаточности. Применение изосорбида мононитрата: для лечения хронической коронарной недостаточности. Побочные эффекты. Нитроглицерин – тахикардия, артериальная гипотензия, гиперемия кожи лица, головная боль, головокружения, повышение внутриглазного и внутричерепного давления, толерантность, синдром отмены, диспепсия. Изосорбида динитрат – тахикардия; (артериальная гипотензия, гиперемия кожи лица, головная боль, головокружения +/-); синдром отмены, толерантность, диспепсия. 26. Механизмы и особенности антиангинального действия бета-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов, показания к применению, побочные эффекты. бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, бетаксолол, метопролол) Мех-м действия: блокада бета-адренорецепторов и устранения адренергических влияний на сердце; уменьшение потребности миокарда в кислороде за счёт замедления ЧСС, уменьшения силы сокращений сердца и снижения постнагрузки на сердце. Фармакологические эффекты: антиангинальный (против «грудной жабы» т.е. стенокардии); антигипертензивный, противоаритмический антиагрегантный. Побочные эффекты. Пропранолол – брадикардия, АВ-блокада, усиление сердечной недостаточности, артериальная гипотензия, головная боль, головокружения, спазм бронхов, отёки голеней и стоп, синдром отмены, диарея. Применение пропранолола для лечения хронической коронарной недостаточности. блокаторы медленных кальциевых каналов. Группа дигидропиридины: (влияние на сердце <, чем влияние на сосуды) 1 поколение: нефидепин, 2 поколение: нефидепин (таблетки ретард), фелодипин; Группа бензотиазепины: (влияние на сердце=влиянию на сосуды) 1 поколение: дилтиазем, 2 поколение: дилтиазем (таблетки ретард); Группа фенилалкиламины: (влияние на сердце>чем влияние на сосуды) 1 поколение: верапамил, 2 поколение: верапамил (таблетки ретард). Что же такое «таблетки ретард»? (retard – запаздывание). Таблетки ретард — таблетки с пролонгированным (периодическим) высвобождением лекарственного вещества из запаса. Обычно представляют собой микрогранулы с лекарственным веществом, окруженные биополимерной матрицей (основой); послойно растворяются основа или микрогранулы, высвобождая очередную порцию лекарственного вещества. Мех-м действия: 1) угнетение трансмембранного тока ионов кальция в ГМК стенки сосудов, 2) уменьшение потребности миокард в кислороде за счёт уменьшения сократимости миокарда и снижения постнагрузки на сердце, 3) увеличение доставки кислорода к миокарду за счёт расширения коронарных сосудов и увеличения субэндокардиального кровотока. Фармокологические эффекты: антиангинальный, антигипертензивный, противоаритмический, спазмолитический, антиагрегантный. Применение. Нифедипин – купирование острой коронарной недостаточности, лечение хронической коронарной недостаточности. Верапамил - лечение хронической коронарной недостаточности. Побочные эффекты. Нифедепин – тахикардия, артериальная гипотензия, гиперемия кожи лица, головная боль, головокружение, отёки голеней, стоп, толерантность, запор. Верапамил (дилтиазем) – брадикардия, АВ – блокада, усиление сердечной недостаточности, гиперемия кожи лица, головная боль, головокружение, спазм бронхов, отёки голеней, стоп, толерантность, диспепсия. Бета-адреноблокаторы + верапамил или дилтиазем (они же блокаторы медленных кальциевых каналов) = нежелательная комбинация. Возможно повышение риска развития выраженной брадикардии, АВ – блокады, сердечной недостаточности, чрезмерной гипотензии. 27. Блокаторы медленных кальциевых каналов: классификация, основные фармакологические эффекты, показания к применению, побочные эффекты. блокаторы медленных кальциевых каналов. Группа дигидропиридины: (влияние на сердце <, чем влияние на сосуды) 1 поколение: нефидепин, 2 поколение: нефидепин (таблетки ретард), фелодипин; Группа бензотиазепины: (влияние на сердце=влиянию на сосуды) 1 поколение: дилтиазем, 2 поколение: дилтиазем (таблетки ретард); Группа фенилалкиламины: (влияние на сердце>чем влияние на сосуды) 1 поколение: верапамил, 2 поколение: верапамил (таблетки ретард). Препараты 2 поколения отличаются от препаратов 1 поколения более длительным Т ½ (время полувыведения (элиминации)) и более плавным нарастанием концентрации в плазме крови. Поэтому препараты 1 поколения назначают 3-4 раза в сутки, а препараты 2 поколения 1-2 раза в сутки, что не сопровождается значительными колебаниями сосудорасширяющего и гипотензивного действия. Препараты 3 поколения отличаются высокой биодоступностью, слабыми различиями между максимальной и минимальной концентрациями в плазме крови и сверхдлительным действием (более 24 часов). Что же такое «таблетки ретард»? (retard – запаздывание). Таблетки ретард — таблетки с пролонгированным (периодическим) высвобождением лекарственного вещества из запаса. Обычно представляют собой микрогранулы с лекарственным веществом, окруженные биополимерной матрицей (основой); послойно растворяются основа или микрогранулы, высвобождая очередную порцию лекарственного вещества. Мех-м действия: 1) угнетение трансмембранного тока ионов кальция в ГМК стенки сосудов, 2) уменьшение потребности миокард в кислороде за счёт уменьшения сократимости миокарда и снижения постнагрузки на сердце, 3) увеличение доставки кислорода к миокарду за счёт расширения коронарных сосудов и увеличения субэндокардиального кровотока. Фармокологические эффекты: антиангинальный, антигипертензивный, противоаритмический, спазмолитический, антиагрегантный. Применение. Нифедипин – купирование острой коронарной недостаточности, лечение хронической коронарной недостаточности. Верапамил - лечение хронической коронарной недостаточности. Побочные эффекты. Нифедепин – тахикардия, артериальная гипотензия, гиперемия кожи лица, головная боль, головокружение, отёки голеней, стоп, толерантность, запор. Верапамил (дилтиазем) – брадикардия, АВ – блокада, усиление сердечной недостаточности, гиперемия кожи лица, головная боль, головокружение, спазм бронхов, отёки голеней, стоп, толерантность, диспепсия. Бета-адреноблокаторы + верапамил или дилтиазем (они же блокаторы медленных кальциевых каналов) = нежелательная комбинация. Возможно повышение риска развития выраженной брадикардии, АВ – блокады, сердечной недостаточности, чрезмерной гипотензии. 28. Основные препараты, применяемые для лекарственной терапии инфаркта миокарда. Лекарственные средства, применяемые при инфаркте миокарда.
Не рекомендуется внутривенное введение нитроглицерина или изосорбида динитрата при кардиогенном шоке в связи с гипотензивным эффектом. В острую фазу инфаркта миокарда рекомендуют назначать начиная с первых часов: 1) внутривенное введение морфина (развести 1 мл ампульного 1% раствора морфина — 10 мг — в 10 мл изотонического 0,9% раствора натрия хлорида; вводить 5 Mг морфина внутривенно медленно; через 5 мин возможно дополнительное введение 2—4 мг морфина); 2) ацетилсалициловую кислоту внутрь 160—325 мг 1 раз в сутки; 3) по показаниям — внутривенно фибринолитическое средство (алтеплаза, стрептокиназа); из-за возможности кровотечений фибринолитики противопоказаны у больных с травмами головы, опухолями мозга, язвенной болезнью в стадии обострения, после перенесенных операций; 4) при желудочковой тахиаритмии или экстрасистолии — внутривенное капельное введение лидокаина; 5) при удовлетворительной частоте сокращений сердца и артериальном давлении — медленное (в течение 5 мин) внутривенное введение атенолола (снижает смертность; по—видимому, имеет значение уменьшение тахикардии, снижение потребности сердца в кислороде, перераспределение коронарного кровотока в пользу ишемизированного участка миокарда, антиаритмическое действие); применение бетта-адреноблокаторов противопоказано при кардиогенном шоке, частоте сердечных сокращений менее 50 уд/мин, низком артериальном давлении, выраженной левожелудочковой недостаточности, атриовентрикулярном блоке II—III степеней; 6) внутрь назначают ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) — каптоприл, лизиноприл, эналаприл, рамиприл или трандолаприл (противопоказаны при снижении систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст.). В дальнейшем для профилактики повгорного инфаркта миокарда продолжают назначать ацетилсалициловую кислоту, (бетта-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ, при выраженном атеросклерозе — статины (ловастатин, симвастатин). Статины — это группа лекарств, понижающих уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП ("плохого холестерина") в крови. Механизм действия связан с блокированием действия фермента ГМГ-КоА-редуктазы, который участвует в одном из этапов образования нового холестерина в печени. 29. Гиполипидемические средства: классификация, механизмы действия, побочные эффекты.  Побочные эффекты. Ловастатин – тошнота, рвота, головная боль, мышечные боли, миопатия, кожные высыпания, нарушение функции печени. Никотиновая кислота – тошнота, рвота, гипотензия (при в/в введении), кожные высыпания, гиперемия кожи лица, наоушение фугкции печени, гипергликемия. Безафибрат – тошнота, рвота, мышечные боли, миопатия, кожные высыпания, редко (лейкопения, анемия, гиперемия кожи лица). Холестирамин – тошнота, рвота, кожные высыпания. 30. Мочегонные средства: классификация, сравнительная характеристика, показания к применению, побочные эффекты. 
 Побочные эффекты. Фуросемид – гипокалиемия (судороги, тахикардия, экстрасистолия), гипергликемия, гиперурикемия, обострение подагры, гиперлипидемия, головная боль, сонливость (влияние на зрение), снижение слуха, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, нарушение функции почек., метаболический алкалоз. Гидрохлоротиазид – гипокалиемия, гиперкальциемия, гипергликемия, гиперурикемия, обострение подагры, гиперлипидемия, головная боль, сонливость (+/-), тошнота, рвота, артериальная гипотензия, нарушение функции почек (+/-), метаболический алкалоз. Триамтерен – гиперкалиемия, гиперкальциемия, (гиперурикемия, обострение подагры (+/-) ), головная боль, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, нарушение функции почек, метаболический ацидоз за счёт К. Спиронолактон – гиперкалиемия (брадикардия), гиперурикемия, обострение подагры, головная боль, сонливость, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, геникомастия, метаболический ацидоз. 31. Антигипертензивные средства: основные группы и их представители, механизмы антигипертензивного действия, показания к применению, побочные эффекты.     Препараты центрального действия блокируют сосудодвигательный центр. Побочные эффекты. Каптоприл – (тахикардия, ортостатическая гипотензия – редко), сухой кашель, гиперкалиемия. Лозартан – диарея. Клонидин – угнетение ЦНС, брадикардия, ортостатическая гипотензия ! (да, именно «ортостатическая гипотензия + !»), задержка воды в организме, сухость во рту, обстипация, синдром отмены !. Резерпин – угнетение ЦНС, лекарственный паркинсонизм, брадикардия, задержка воды в организме, сухость во рту, диарея. Празонин – угнетение ЦНС, тахикардия, ортостатическая гипотензия (+/-), (задержка воды в организме, сухость во рту – редко), диарея. Натрия нитропруссид – тахикардия, ортостатическая гипотензия. 32. Классификация антигипертензивных средств по локализации действия. Препараты центрального действия: механизмы действия, показания к применению, побочные эффекты. 1. Препараты центрального действия (клофелин, метилдофа, пирроксан); 2. Препараты периферического действия: а) ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний, пирилен, гигроний); б) симпатолитики (октадин, резерпин); в) адреноблокаторы: - альфа-адреноблокаторы (фентоламин, дигидроэрготоксин, празозин); - бета-адреноблокаторы (анаприлин, метапролол). Гипотензивные средства центрального действия. К гипотензивным средствам центрального действия относят клонидин, моксонидин, рилме- нидин, гуанфацин, метилдопу. Клонидин. (Clonidine; клофелин, гемитон) — а2-адреромиметик; стимулирует а2А-адренорецепторы в центре барорецепторного рефлекса в продолговатом мозге (ядра солидарного тракта). При этом возбуждаются центры вагуса (nucleus ambiguus) и тормозные нейроны, которые оказывают угнетающее влияние на RVLM (сосудодвигательный центр). Кроме того, угнетающее влияние клонидина на RVLM связано с тем, что клонидин стимулирует имидазолиновые рецепторы. В результате увеличивается тормозное влияние вагуса на сердце и снижается стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды. Вследствие этого снижаются сердечный выброс и тонус кровеносных сосудов (артериальных и венозных) — снижается артериальное давление. Отчасти гипотензивное действие клонидина связано с активацией пресинаптических а 2-адренорецепторов на окончаниях симпатических адренергических волокон: при возбуждении пресинаптических а 2-адренорецепторов уменьшается высвобождение медиатора норадреналина. В более высоких дозах клонидин стимулирует внесинаптические а2В-адренорецепторы гладких мышц кровеносных сосудов и при быстром внутривенном введении может вызывать кратковременное сужение сосудов и повышение артериального давления. Поэтому внутривенно клонидин вводят медленно — в течение 5—7 мин. В связи с активацией а2-адренорецепторов в ЦНС клонидин: 1) оказывает выраженное седативное действие; 2) потенцирует действие этанола (этилового спирта); 3) проявляет анальгетические свойства; 4) снижает опиатную и алкогольную абстиненции. Клонидин — высокоактивное гипотензивное средство (терапевтическая доза при назначении внутрь — 0,000075 г); действует около 12 ч. Однако при систематическом применении клонидин может вызывать побочные эффекты: ■ субъективно неприятный седативный эффект (рассеянность мыслей, невозможность сосредоточиться); ■ сонливость; ■ депрессию; ■ снижение толерантности к алкоголю (небольшие количества алкоголя могут вызвать сильное опьянение); ■ сухость глаз; ■ ксеростомию (сухость во рту); ■ тошноту; ■ констипацию; ■ задержку жидкости; ■ импотенцию (причём здесь проститутки…) При резком прекращении приемов препарата развивается выраженный синдром отмены: через 18—25 ч артериальное давление повышается, возможен гипертензивный криз. бетта-адреноблокаторы усиливают брадикардию и синдром отмены клонидина, поэтому совместно эти препараты не назначают. Применяют клонидин в основном для быстрого снижения артериального давления при гипертензивных кризах. В этом случае клонидин вводят внутривенно в течение 5—7 мин; при быстром введении возможно повышение артериального давления из-за стимуляции а 2-адреноре-цепторов сосудов. Начало гипотензивного действия при внутривенном введении — через 3—6 мин; длительность эффекта — 3—8 ч. Препарат вводят и внутримышечно. При нетяжелых кризах клонидин применяют под язык. Растворы клонидина в виде глазных капель используют при лечении глаукомы (уменьшают продукцию внутриглазной жидкости). |