Инфектология. Відмороження 2І. Актуальність теми
 Скачать 299.04 Kb.
|
|
ОПІКИ. КЛАСИФІКАЦІЯ. ОПІКОВА ХВОРОБА. ЕЛЕКТРОТРАВМА. ВІДМОРОЖЕННЯ 2 І. Актуальність теми. Проблема опіків є актуальною для нашої країни. За минулий рік кількість зареєстрованих випадків опіків становила 54 115 серед дорослого населення і 10 156 – серед дітей, при цьому було госпіталізовано 23 815 дорослих і 9404 дітей . Середній термін перебування в стаціонарі дорослих становив 17,2 дня, дітей – до 12,9 дня, в окремих випадках (тяжкі опіки) – до 32 днів. За останні 5 років кількість зареєстрованих випадків опіків серед дорослого населення зменшилася на 20,6%, серед дитячого – на 10%, але в обох категоріях збільшилася частота тяжких опіків, які потребують хірургічного і стаціонарного лікування. Багато термічних уражень отримують люди літнього віку. В Україні за минулий рік померло внаслідок опіків 992 (4,16%) дорослих, такий рівень смертності серед цієї категорії населення зумовлений тим, що велику кількість серед померлих становлять бомжі, люди похилого та старечого віку; дітей померло 32 (0,34%), рівень летальності дітей є найменшим порівняно з іншими країнами колишнього СРСР, внаслідок високого рівня організації системи надання допомоги дітям в Україні, які постраждали внаслідок опіків. На сьогодні в 25 регіонах України функціонують 32 опікових відділення, що забезпечує потреби суспільства в опікових ліжках, але є проблеми з організацією окремих дитячих опікових відділень. Електротравма – екзогенне ушкодження організму людини, що виникає в результаті проходження електричного струму через тканини від місця входу до місця його виходу, виявляється глибокими функціональними змінами в центральній нервовій, дихальній, серцево-судинній системах і характеризується місцевим ушкодженням тканин. Ураження електричним струмом є одним із головних чинників, що призводять до стану клінічної смерті (1–25% усіх видів травм). Кількість загиблих від впливу електроструму у світі щорічно дорівнює 25 тис. осіб. За даними світової статистики, частка електротравми становить 0,2% всіх нещасних випадків на виробництві, а смертельних уражень – 2-3%, що в 10–15 разів більше, ніж у випадку нанесення інших видів травм. Ураховуючи те, що не всі електротравми реєструються, реальна кількість уражень ще вище. Встановлено, що найчастішою причиною, яка призводить до летального наслідку, є фібриляція шлуночків серця; це порушення ритму спостерігається у разі проходження крізь серця перемінного струму (50–400 Гц) низької напруги (127–380 В) і зумовлено функціональними порушеннями процесів проведення в серцевому м'язі. Впровадження в клінічну й експериментальну практику методу електроімпульсної терапії дозволило успішно боротися з цим найнебезпечнішим порушенням серцевого ритму. Незважаючи на значні успіхи сучасної реаніматології, проблема первинної реанімації залишається однієї з актуальних на сьогоднішній день. Щорічно з 200 тис. хворих із зупинкою роботи серця, яким проводять серцево-легеневу реанімацію, виживають близько 70 тис. (30%). З них тільки 10% хворих здатні повернутися до колишнього способу життя. Все наведене вище зумовлює необхідність вивчення етіопатогенезу термічних уражень, опікового шоку, опікової хвороби, сучасних методів лікування, методів організації надання медичної допомоги на різних етапах постраждалим з термічною травмою. 3 ІІ. Ц ІЛІ ЛЕКЦІЇ : 1. Висвітлити сучасні класифікації та методи діагностики термічних, хімічних та променевих опіків. 2. Охарактеризувати заходи першої допомоги постраждалому з опіком, електротравмою. 3. Дати порівняльний аналіз існуючих методів лікування опікових ран. 4. Навчити студентів розробляти програму лікування постраждалих з опіками різного ступеня тяжкості. 4. Ознайомити з теоріями патогенезу, методами діагностики та лікування опікового шоку . 4. Ознайомити з класифікаціями та методами діагностики відмороженнь. 5. Висвітлити основні етапи першої допомоги постраждалому з відмороженням 6. Навчити студентів планувати лікувальну програму постраждалому з відмороженням. 7. Висвітлити етіопатогенез, класифікацію, діагностику та лікування хімічних та радіаційних опіків. 8. Дати порівняльний аналіз існуючих теорій патогенезу електротравми. 9. Ознайомити з класифікацією, методами діагностики та лікування електротравми. 10. Навчити студента опрацьовувати та аналізувати сучасну медичну літературу з проблеми опіків, опікової хвороби, електротравми, відморожень, враховуючи ступень доказовості положень (систематичниі огляди, мета- аналізи, міжнародні консенсуси, рандомізовані контрольовані випробування та ін.) ІІІ. П ЛАН ЛЕКЦІЇ 1. Класифікація опіків. 2. Визначення площі та глибини опіків. 3. Опіки від полум′я. 4. Хімічні опіки. 5. Опіки дихальних шляхів. 6. Радіаційні опіки. 7. Опікова хвороба. 8. Опіковий шок. 9. Лікування при опіках. 10. Ускладнення опіків. 11. Електротравма. 12. Холодова травма. 1. Класифікація опіків. Опік (лат.– combustio) – пошкодження шкіри чи слизових оболонок, часто з тканинами, які підлягають, внаслідок дії на них високої температури (термічний опік), хімічно активних речовин (хімічний опік) чи фізико- 4 хімічних чинників, таких як електричний струм та радіація (електричні та променеві опіки). Опіки прийнято класифікувати за характером травмуючого агента, патологоанатомічними змінами тканин та площею ураження. За характером травмуючого агента розрізняють опіки: термічні, хімічні, електричні, променеві, комбіновані, термохімічні та електротермічні. Під термічними опіками розуміють ураження тканин, що виникли під впливом високої температури, в результаті дії полум′я, гарячих рідин та предметів, розплавленого металу. Хімічні опіки виникають під дією на шкіру і слизові оболонки хімічно активних концентрованих речовин: кислот, лугів, фосфору тощо. Електроопіки є результатом впливу на організм електричного струму великої сили і високої напруги. Променеві опіки виникають під дією рентгенівського випромінювання, радіоактивних ізотопів, світлого випромінювання при ядерному вибуху. Термічні опіки виникають від ураження хімічно агресивною речовиною і високотемпературним агентом (рідкий капрон). Нині широко використовують класифікацію опіків, прийняту хірургами у 1960 р. (Москва). На ХХ з′їзді хірургів України (вересень 2002 р.) до неї були внесені такі зміни: І ступінь – епідермальні опіки (колишні І і ІІІ ступінь); ІІ ступінь – дермальні поверхневі опіки (колишній ІІІа ступінь); ІІІ ступінь – дермальні глибокі опіки (колишній ІІІб ступінь); IV ступінь – субфасціальні опіки (колишній IV ступінь). Класифікація за глибиною ураження відповідає міжнародній. Опіки І ступеня виявляються почервонінням та набряком шкіри (стійка артеріальна гіперемія та запальна ексудація). Опіки ІІ ступеня характеризуються появою пухирів, виповнених прозорою жовтуватою рідиною. Під злущеним епідермісом залишається оголений базальний його шар. Опіки ІІІ ступеня ділять на два види: на опіки ІІІа ступеня та ІІІб. Опіки ІІІа ступеня (дермальні) – це ураження саме шкіри, але не на всю її глибину (товщину), часто ураження обмежується ростовим шаром епідермісу, іноді настає змертвіння поверхні дерми при збереженні більш глибоких її шарів, елементів та шкірних придатків. При опіках ІІІб ступеня мертвіє вся товща шкіри і утворюється некротичний струп. Опіки IV ступеня супроводжуються змертвінням (некрозом) не тільки шкіри, а й глибоко розташованих тканин – підшкірної клітковини, фасцій, сухожиль, м′язів, кісток. Опіки І-ІІ-ІІІа ступеня – поверхневі (дермальні), можлива самостійна епітелізація за рахунок епітеліальних кліткових елементів шкіри, що збереглися. Опіки ІІІб-IV ступеня – глибокі, відновлення цілісності шкірних покровів може бути досягнуте лише оперативним шляхом. 2. Визначення площі та глибини опіків. 5 Площа поверхні людського тіла становить від 16 000 до 21 000 см 2 при зрості 160–210 см і нормальній масі тіла. Запропоновано багато способів визначення площі опіку: метод Г.Д. Вілявіна, таблиці Б.М. Постникова, метод В.А. Долиніна (графічний). На думку більшості авторів, усі ці способи копіткі і потребують для визначення площі опіку у одного хворого з поширеним ураженням 20–25 хв., а похибка при їх використанні становить 5 %. Найприйнятішіми, досить точними і простими є способи визначення величини обпеченої поверхні методом Уоллеса (1951), так зване “правило дев′яток”. “Правило дев′яток” основане на тому, що площа кожної анатомічної ділянки у відсотках становить число, кратне дев′яти: голова і шия – 9 %, нижня кінцівка – 18 %, передня поверхня тулуба – 18 %, задня поверхня тулуба – 18 %, промежина та статеві органи – 1 %. Для дорослих площа всієї поверхні тіла спереду – 51 %, ззаду – 49 %. Метод вимірювання обпеченої поверхні за допомогою долоні (М.І. Глумов, 1953) називають “правилом долоні”. Відповідно до розміру ураження опіки класифікують на: - обмежені – площа опіків становить до 10 % площи тіла; - розповсюджені – 11–20 %; - розлогі – 21–30 %; - критичні – 31–40 %; - тотальні – більше 40–50 %. Діагностику глибини ураження здійснюють клінічними методами. Вона ґрунтується на даних анамнезу, огляду опікової рани і використання діагностичних проб. Ознаки, які використовують для визначення глибини ураження, поділяють на три групи: 1. Зовнішні ознаки змертвіння тканин. 2. Ознаки порушення кровообігу. 3. Стан больового відчуття (уколи голкою, спиртова проба). Для опіків І ступеня характерними є: еритема, відчуття печії, набряк. Ці симптоми через 3-4 доби зникають, на місці опіку спостерігається лущення епідермісу. Сліди опіків І ступеня зникають безслідно. Для опіків ІІ ступеня, крім гіперемії шкіри, характерне помірний її набряк, поява пухирів, виповнених прозорою рідиною. Ділянки гіперемії шкіри при опіках І-ІІ ступенів бліднуть при пальцевому натиску, що свідчить про збережений кровообіг. Складнішою є рання диференційна діагностика опіків ІІІа та ІІІб ступеня. Для опіків ІІІа ступеня характерний тонкий сухий світло-бурого кольору струп чи білуватий струп. Больове відчуття знижене чи відсутнє. Можна спостерігати товстостінні пухири з геморагічним вмістом і крововиливи у шкірі. При опіках ІІІб ступеня, спричинені полум′ям, струп сухий, щільний, темно-бурого кольору, крізь нього місцями просвічують тромбовані поверхневі вени. При дії гарячих рідин, пари струп при опіках ІІІб ступеня має сірувато- мармурове забарвлення і консистенцію тіста. 6 Для опіків IV ступеня місцеві прояви такі самі, що й при опіках ІІІб ступеня, тільки струп ще більш щільний і товстий, чорного кольору, з ознаками обвуглення. Порушення кровообігу, зміни обмінних процесів зі зниженням температури шкіри дає змогу диференціювати опіки ІІІа та ІІІб ступеня. Температура шкіри на ділянках опіку ІІІб ступеня зазвичай на 1,5-2,5 0 С нижче, ніж при опіках ІІІа ступеня. Допомогти при діагностиці може простий дотик пальців до позаопікової поверхні для визначення різниці температур обпечених і необпечених ділянок шкіри. Існують методи прижиттєвого забарвлення уражених тканин барвниками, “ферментний”, гістологічний метод дослідження шкіри, використання тетрациклінової флюоресценції та ін. Проте всі вони трудомісткі, недостатньо точні і їх складно застосовувати поза лікувальним закладом. 3. Опіки від полум′я. Найчастішими причинами опіків бувають гарячі рідини, пари, полум′я тощо. Більшість опіків виникає в побутових умовах, одну третину потерпілих становлять діти. Шкіра та підшкірна клітковина мають низьку теплопровідність. Так, при спалаху бензину (3200 0 С) на глибині шкіри 1 мм температура підвищується до 47 0 С, а на глибині 1,5 мм – до 42 0 С. Саме тканинна температура визначає глибину і тяжкість опіків. Температурний поріг життєдіяльності тканин людини становить 45–50 0 С. Встановлено пряме співвідношення між рівнем підвищення температури шкіри, тривалістю її дії і рівнем ураження. Так, температура 70 0 С, яка діє протягом 5 с, спричиняє еритему; протягом 10 с – пухирі, а протягом 25 с. – коагуляцію шкірних покривів. Для опіків від полум′я характерне виникнення коагуляційного, первинного некрозу з утворенням на поверхні опікової рани струпу, в зоні струпу немає життєздатних елементів. Під дією високої температури полум′я відбувається зневоднення тканин, що коагулюються, останні муміфікуються. Сухий струп сприяє доброму перебігу опікової травми, оскільки перешкоджає всмоктуванню в кров продуктів розпаду білка і таким чином зменшує інтоксикацію організму. Сухий муміфікований ступ перешкоджає зовнішній плазмовтраті і є поганим живильним середовищем для розвитку мікроорганізмів. Опіки полум′ям часто мають груповий характер, тому що виникають при вибухах вогненебезпечних речовин, пожежах тощо. При цьому найчастіше вражаються відкриті частини тіла (обличчя, руки). При горінні одягу руки страждають завжди, оскільки постраждалі намагаються “збити полум′я” руками. Характерні за локалізацією опіки полум′ям передньої поверхні тіла, внутрішньої поверхні стегон. Часто спостерігаються тяжкі циркулярні опіки тулуба і кінцівок. Опіки від полум′я зазвичай глибокі, ІІІб-IV ступеня, великі за площею. 7 4. Хімічні опіки. Хімічні опіки спричиняють хімічно активні речовини – кислоти (сірчана, хлористоводнева, азотна, оцтова тощо), основи, оксиди фосфору. В більшості випадків хімічні опіки спостерігаються на промислових хімічних підприємствах та в лабораторіях і пов′язані з порушенням робітниками техніки безпеки під час розливання, перенесення та транспортування хімічно активних речовин. Хімічні опіки в побуті виникають рідко. За глибиною ураження та площею хімічні опіки поділять, як і термічні, на чотири ступеня та на обмежені й поширені. Хімічно активні речовини за характером дії поділяють на такі, що зумовлюють зсідання, коагуляцію білків через швидке зневоднення тканин (кислоти, солі важких металів тощо), і такі, що розріджують тканини (основи). В малих концентраціях речовини, що сприяють коагуляцію білків внаслідок швидкого переходу клітинної води під епідерміс, зумовлюють набряк та появу пухирів на шкірі (ІІ ступінь опіку). У великих концентраціях вони спричиняють сухий некроз шкіри з утворенням струпа. Основи, які розріджують, пошкоджують епідерміс, розщеплюють білки і утворюють з жирами тканин нерозчинні мила, спричиняючи вологий некроз. Вони діють повільніше, ніж кислоти, але проникають глибше, утворюючи вологий білий струп, відшарування якого супроводжується появою виразок. Останні тим глибші, чим концентрованішіми були основи. Продукти розщеплення білків токсичні, легко всмоктуються і призводять до інтоксикації організму. Загальні клінічні прояви цих опіків значно менше виражені, ніж термічних опіків. Завдяки переважно локальному їх характеру шок і токсемія спостерігаються рідко. Температура тіла у разі глибоких опіків кислотою також майже не підвищується через сухий характер некрозу. Лише при поверхневих опіках з утворенням пухирів вона може короткочасно підвищуватися. Глибокі опіки основами супроводжуються значною інтоксикацією через утворення токсичних продуктів розпаду білків і всмоктування їх. Поверхневі опіки шкіри І-ІІ ступеня характеризуються запаленням шкіри з гіперемією, набряком та виникненням пухирів (при ІІ ступені). Опікова поверхня має чіткі контури і неправильну форму, часто із слідами хімічного розчину на поверхні. Глибокі опіки шкіри кислотами, солями важких металів та фосфору супроводжуються утворенням сухого некрозу – струп різного кольору (залежно від виду хімічного агента). Азотна кислота утворює струп світло- жовтого кольору, сірчана – білий спочатку, а пізніше чорно-бурий (внаслідок розпадання гемоглобіну). Хлористоводнева кислота залишає на поверхні шкіри біло-сірий струп, основи – біло-сірий пухкий. Поверхня глибоких хімічних опіків безболісна. Відшарування струпів не супроводжується кровотечею. Діагностика хімічних опіків нескладна і ґрунтується на ретельно зібраному анамнезі та особливостях опіку. При цьому, крім забарвлення струпів, має значення (у разі поверхневих опіків) рівномірність ураження (його колір, щільність пухирів тощо). За термічних опіків цього не буває, при них спостерігається комбінація опіків різного ступеня (багато пухирів, як цілих, так і розірваних). Перша допомога при хімічних опіках полягає в ретельному промиванні опікової поверхні водою під деяким тиском до повного змивання хімічної 8 речовини (зникнення запаху). Вода не тільки змиває хімічну речовину, а й охолоджує тканини та, усуваючи екзотермічний ефект, запобігає поширенню некрозу вглиб. Якщо встановлено вид речовини, що зумовила опік, промивання здійснюють відповідним нейтралізуючим розчином. У разі опіку лугами промивання проводять розчином натрію гідрокарбонату, а основами – 2-3 % розчином лимонної чи оцтової кислоти. Опіки фосфором гасять зануренням органа у воду. Після промивання поверхню опіку закривають пов′язкою, змоченою нейтралізуючою речовиною, а у разі опіку фосфором – 2-5 % розчином сульфату міді. Призначають індивідуально загальні лікувальні засоби (аналгетики, протишокові, заспокійливі, дезінтоксикаційні препарати тощо). Якщо опіки глибокі, особливо із сухим некрозом, роблять ранню некротомію (розріз струпа), часткову некректомію та, після підготовки рани, автодермопластику. 5. Опіки дихальних шляхів. Опіки дихальних шляхів останнім часом почастішали. Незалежно від ступеня та площі ураження слизової оболонки ці опіки зараховують до категорії тяжких, бо вони становлять значну загрозу для життя потерпілих. Особливо небезпечні опіки, що поширюються на підзв'язкову ділянку гортан. Опіки дихальних шляхів спостерігаються при пожежах у житлових будівлях, на пароплавах, при вибухах парових котлів, загоранні бензоцистерн, газопроводів тощо і зумовлені вдиханням потерпілими гарячого повітря, пари та диму. Опіки дихальних шляхів нерідко комбінуються з отруєнням токсичними хімічними речовинами, що виділяються під час горіння побутових приладів, які виготовляються переважно з пластмасових компонентів. Оскільки опіки дихальних шляхів майже завжди поєднуються з опіками шкіри, яким у першу чергу приділяють увагу, своєчасна діагностика інгаляційних опіків дуже важлива. Клінічна симптоматика цих опіків у ранній період (перші 8 год) обмежується спазмом м'язів гортані, а пізніше – набряком та запаленням слизової оболонки дихальних шляхів, які зумовлюють порушення прохідності дихальних шляхів та дихання. Діагностика ґрунтується на таких клінічних ознаках та симптомах: 1) наявність опіків голови та шиї; 2) спалене волосся в носі; 3) охриплість голосу; 4) задишка та ціаноз; 5) "трубний" кашель; 6) стискуючий біль вздовж груднини; 7) запалення ротоглотки; 8) виділення харкотиння з домішками сажі, кіптяви. Різко підвищена кількість виділень із бронхів (бронхорея). Такі хворі потребують обов'язкової госпіталізації. Діагноз за потреби може бути верифікований за допомогою фіброендобронхоскопії. Лікування хворих полягає у диханні зволоженим киснем, туалеті бронхів, іноді з ендоскопією, інгаляції та введенні бронхолітичних та муколітичних засобів. Призначають також кортизол чи преднізолон (50 мг/добу) як протинабряковий 9 та протизапальний засіб, антибіотики, у разі наростання асфіксії проводять інтубацію трахеї та штучну вентиляцію легень У деяких випадках виконують трахеостомію, але вдаються до неї за суворими показаннями, оскільки вона збільшує ризик розвитку сепсису. З огляду на це ускладнення багато авторів, зокрема американських, не рекомендують застосовувати кортикостероїди. Проте вітчизняні комбустіологи не погоджуються з цим і застосовують такі препарати у великих дозах. |