Рак желудка. Предраковык заболевания. Высшего образования читинская государственная медицинская академия министерства здравоохранения российской федерации
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая симптоматика РЖ отличается многообразием и отсутствием ярких патогномоничных симптомов. Все многообразие жалоб, с которыми больные обращаются к врачу, можно разделить на 2 группы: 1) изменения общего состояния; 2) гастритические жалобы (характерные для хронического гастрита), которые предъявляют 2/3 больных РЖ. По характеру течения различают 3 основных клинических варианта РЖ: 1) латентный; 2) безболевой; 3) с болевым синдромом. При латентной форме РЖ протекает бессимптомно, первые признаки заболевания проявляются в виде пальпируемой опухоли, дефекта наполнения желудка, выявляемого во время рентгенологического исследования, массивного кровотечения, отдаленных метастазов или симптомов, вызванных прорастанием опухоли в близлежащие органы. Чаще наблюдаются безболевые формы рака желудка, а болевой синдром присоединяется в терминальном периоде болезни. Большие трудности вызывает диагностика РЖ на ранних стадиях, и важно использовать диагностические критерии, которые позволили бы заподозрить наличие опухолевого процесса в желудке, чтобы направить пациента на рентгенологическое исследование и гастроскопию. А.И. Савицкий (1951) объединил начальные клинические проявления РЖ в синдром «малых признаков», подчеркнув при этом, что очень важно выделять не отдельные подозрительные симптомы, а весь симптомокомплекс. Синдром «малых признаков» включает следующую симптоматику: 1) немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость; 2) анорексия - немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной; 3) явления «желудочного дискомфорта» - ощущение переполнения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в ее выборе; 4) беспричинное похудение; 5) психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес. При опухолях кардиальной части желудка к перечисленным симптомам могут присоединиться дисфагия разной степени выраженности, боль за грудиной, напоминающая стенокардическую, боль при глотании пищи (одинофагия), избыточное слюноотделение. Чаще всего рак желудка проявляется общими симптомами, к которым постепенно присоединяются явления «желудочного дискомфорта», затем - болевого синдрома, а при наличии осложнений - кровотечения из ракового изъязвления, перфорация опухоли, непроходимость пищи. Больные жалуются на боли в эпигастральной области, которые могут иррадиироватъ в поясницу и быть связанными с приемом пищи. Боль при РЖ возникает вскоре после еды и локализуется в подложечной области. Нередко она продолжается длительное время, иногда весь день; может усиливаться при движении больного. При РЖ боли не носят закономерного характера и напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностью. Они не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их сезонности. Однако при гастрите, в отличие от рака, боли нестойкие и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению. В некоторых случаях при распространенных формах РЖ боли могут быть достаточно интенсивными. При прорастании опухолью забрюшинной клетчатки возможны жалобы на боли в спине; такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита, невралгии. Одним из признаков рака кардиального отдела желудка является боль в левой половине грудной клетки. Примерно у 4% больных РЖ могут наблюдаться кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой (иногда повторной) или дегтеобразным стулом. Однако наличие кровотечения не всегда служит критерием запущенности процесса. Особенности клинического течения рака желудка разной локализации  Рак средней трети желудка длительно протекает бессимптомно, и даже распространенные формы не вызывают симптомов стеноза. Рак малой кривизны может проявиться лишь дисфагией, рвотой, отрыжкой, но без нарушения эвакуаторной функции желудка. И лишь наличие дисфагии, которая развивается при запущенной стадии этой локализации рака, может привести пациента к врачу. Аденокарцинома задней или передней стенки тела желудка на ранней стадии протекает бессимптомно и относится к немым формам рака. Первыми проявлениями рака этой локализации являются общие нарушения: слабость, вялость, снижение массы тела, отеки, психическая депрессия, гипертермия. Боль и диспепсические явления возникают редко. Довольно часто наблюдается кровотечение, иногда профузное, что обусловливает анемию. Примерно 2 % больных РЖ составляют пациенты с первичномножественными опухолями желудка. Опухоли могут развиваться синхронно и метахронно, причем интервал между выявлением последующих новообразований составляет от 0,5 до 20 лет. РЖ чаще всего сочетается с раком толстой кишки, значительно реже 2-я опухоль может наблюдаться в пищеводе, молочной железе, матке. У больных, оперированных по поводу РЖ, целесообразно ежегодно проводить исследование толстой кишки, а у пациентов, оперированных по поводу рака толстой кишки, - исследовать желудок. ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА Чаще всего РЖ приходится дифференцировать с язвенной болезнью желудка, гастритом, полипозом. По клиническому течению РЖ может напоминать пернициозную анемию. Реже дифференциальную диагностику приходится проводить с неэпителиальными опухолями и редкими для желудка неопухолевыми заболеваниями - сифилисом и туберкулезом желудка и др. Неэпителиальные опухоли желудка встречаются довольно редко и составляют 0,5-5 % всех его новообразований. Среди опухолей желудка неэпителиального происхождения наиболее часто встречаются злокачественные лимфомы, гастроинтестинальные стромальные опухоли, лейомиомы и лейомиосаркомы, карциноиды и др. Диагностика этих заболеваний очень трудна, и даже при гастроскопии патологический процесс в желудке может быть не определен, а правильный диагноз в ряде случаев устанавливают лишь после гистологического исследования удаленного препарата. Желудок - один из наиболее часто поражаемых злокачественной лимфомой органов. Лимфома может возникнуть в разном возрасте, но преимущественно встречается у больных 40-50 лет, чаще у женщин. Первичная лимфома может иметь вид отграниченных инфильтратов, быть множественной, с тенденцией к тотальному поражению стенки органа, или представлена в виде множественных сливающихся поверхностных язв, достигающих значительных размеров. В опухолевый процесс преимущественно вовлекаются антральный отдел и малая кривизна. По рентгенологической картине или при фиброгастроскопии лимфому желудка нельзя отличить от РЖ. Как и при раке, выявляются дефект наполнения или общее уменьшение объема желудка. Окончательный диагноз злокачественной лимфомы устанавливают только на основании гистологического заключения. Микроскопически лимфомы желудка бывают мелкоклеточными - типа MALT (лимфома, ассоциированная со слизистыми оболочками) и крупноклеточными. Мелкоклеточную лимфому в биоптатах очень трудно дифференцировать с воспалительным инфильтратом, а крупноклеточную - с раком, и только иммуноморфологическое исследование позволяет надежно отличать эти заболевания. Ранняя MALT-лимфома, локализующаяся в пределах слизистой оболочки, является антигензависимой. Массированная антихеликобактерная антибиотикотерапия может привести к полному излечению этой опухоли. Распространенные крупноклеточные лимфомы обладают разной чувствительностью к химио- и рентгенотерапии. После резекции желудка рецидив такой лимфомы может возникнуть в течение 2 лет, чаще опухолевый процесс локализуется во внебрюшинных органах, в периферических лимфатических узлах. Лимфогранулематоз, в отличие от первичных неходжкинских лимфом, в желудке практически не встречается. Чаще наблюдается поражение желудка при генерализованных формах, указывающее на терминальную стадию заболевания. Опухоли гладкомышечного происхождения - лейомиомы и лейомиосаркомы - в желудке встречаются редко. Средний возраст больных - 40-50 лет и старше. Клинические проявления этих опухолей обусловлены их локализацией и эндогастральным ростом. В большинстве случаев лейомиома растет в виде одиночного узла овальной формы, тесно связанного со стенкой желудка. Встречаются опухоли из нескольких узлов. Они могут располагаться в подслизистом слое, мышечной оболочке или субсерозном слое. Описаны случаи полиповидных лейомиом на ножке. Слизистая оболочка над опухолью обычно не изменена. Лейомиомы имеют плотноэластическую консистенцию и гладкую поверхность, на разрезе - серовато-белого цвета, волокнистого строения. Опухоль состоит из пучков однородных эозинофильных (розоватых), веретенообразной формы клеток, с удлиненными ядрами и закругленными концами. Фигуры митоза отсутствуют или редки. Злокачественный вариант лейомиомы - лейомиосаркома - 2-я по частоте злокачественная неэпителиальная опухоль желудка. Редко в желудке встречается карциноидная опухоль - новообразование диффузной нейроэндокринной системы (АПУД-системы); рассматривается как потенциально злокачественная опухоль. Локализация в органе может быть любой. Клетки карциноида вырабатывают серотонин. Опухоль может быть гормональноактивной, но чаще ее гормональная активность незначительна. При гормональной активности может развиться «карциноидный синдром»: ощущение жара, прилива крови, слабость, головокружение, ощущение голода при снижении уровня сахара крови, аллергические высыпания на коже, астматические приступы, понос и др. Крайне редко в желудке встречаются опухоли из оболочек нервов - нейрофиброма и невролеммома, а также сосудистые опухоли: гем- и лимфангиома, гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома, зернисто-клеточная опухоль, липома и др. В ряде случаев РЖ приходится дифференцировать с неопухолевыми поражениями: сифилисом, туберкулезом, актиномикозом, безоарами. Сифилис желудка - очень редкое заболевание, так как желудок является неблагоприятной средой для Treponema pallidum. В настоящее время частота сифилитического поражения желудка возросла. Поражение желудка всегда сопровождается положительными результатами серологических проб. Наиболее часто сифилитические поражения имеют вид плоского инфильтрата, который образует бляшковидное утолщение стенки желудка. Инфильтрат может быть распространенным, с выраженной гиперемией стенки желудка, с большим количеством увеличенных, отечных лимфатических узлов. Сифилитические язвы бывают множественными, часто больших размеров, неправильной формы, с основанием, расположенным выше окружающей слизистой оболочки. Обычно язвы бывают неглубокими, больших размеров, диаметром 5-8 см, неправильной формы (эллипсовидные, четырехугольные и др.). Микроскопические изменения неспецифичны и имеют вид хронического неспецифического воспаления. В зоне поражения могут наблюдаться облитерирующий васкулит и поверхностное изъязвление. Туберкулез желудка - одна из редчайших локализаций этого заболевания. Преимущественно встречается язвенная форма поражения в виде поверхностного дефекта с неровными (бахромчатыми) краями, «грязным» дном, в котором могут располагаться видимые туберкулезные бугорки. Возможно утолщение стенки желудка за счет специфической инфильтрации. Туберкулезные бугорки в большинстве случаев микроскопически выявляются в мышечной пластинке слизистой оболочки. Первичный актиномикоз желудка и другие грибковые заболевания желудка встречаются крайне редко и могут симулировать опухоль. Неблагоприятным исходом первичного актиномикоза желудка являются метастатические абсцессы печени. Клинически и рентгенологически РЖ могут симулировать безоары, которые относятся к казуистическим образованиям желудка. Безоаровой, или каменной, болезнью ЖКТ называют состояния, при которых пищевые вещества под действием различных факторов формируют эндогенные «камни». Такие образования в просвете ЖКТ могут состоять из разных веществ: минеральных солей, органических веществ, медикаментов. Различают фитобезоары (из растительной пищи и углеводов); себолитиаз (из сала и других жиров); анимальлитиаз (из пищи животного происхождения, белков); трихобезоары (волосяные клубки). ДИАГНОСТИКА Лабораторные, рентгенологические и эндоскопические исследования Дифференциально-диагностическая роль лабораторных исследований при РЖ невелика. РЖ на ранних стадиях развития обычно не проявляется какими-либо отклонениями лабораторных показателей. Нарушения различных видов обмена в основном связаны с предраковыми состояниями, которые предшествуют раковому новообразованию или сопровождают его (атрофический гастрит, ахилия, анемия Аддисона-Бирмера и др.). Желудочное содержимое. В большинстве случаев РЖ сопровождается понижением секреции соляной кислоты и пепсина. Гипо- и анацидное состояние у больных РЖ наблюдается примерно в 70 % случаев. У 20-25 % больных кислотообразующая функция сохраняется, а у 5-7 % пациентов возможна гиперхлоргидрия (Бутов Ю.Л., 1979). При брожении в желудке могут наблюдаться молочная кислота и высокое содержание белка в желудочном соке. У больных РЖ возможны явные и скрытые кровотечения. Если в кале содержится незначительное количество крови (так называемые микрокровотечения), его окраска и консистенция не меняются, и наличие крови можно выявить только постановкой бензидиновой пробы Грегерсена. Постоянное выявление крови в кале - важный признак злокачественного новообразования желудка или кишечника, однако отрицательные результаты исследования не исключают наличие РЖ. Исследование крови. При ранней неосложненной форме РЖ изменений в крови обычно не наблюдается. При РЖ может отмечаться анемия, которая, как правило, развивается вторично. Обычно содержание гемоглобина при РЖ понижено, а число эритроцитов колеблется от 24012/л до 3-1012/л. Количество лейкоцитов и соотношение разных форм лейкоцитов у больных РЖ обычно бывают в пределах нормы. При распаде опухоли СОЭ может быть повышена, но при диффузной форме рака она длительно может оставаться нормальной. При распространенных формах рака наблюдается стойкий лейкоцитоз, сопровождающийся сдвигом формулы влево. При метастазах в костный мозг лейкоцитоз может достигнуть значительного уровня. В целом у больных РЖ система свертывания крови характеризуется тенденцией к гиперкоагуляции, что нередко сопровождается повышением активности прокоагулянтов. Наряду с этим активируется система фибринолиза, увеличивается количество антитромбопластина и антитромбина. В сыворотке крови больных РЖ часто снижено содержание общего белка, понижена альбуминовая и повышена глобулиновая фракция, особенно α- и γ-глобулинов; в более позднем периоде развивается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии. Решающую роль в диагностике РЖ играют рентгенологическое и фиброгастроскопическое исследование с изучением биоптатов. Эти исследования позволяют диагностировать новообразования различной локализации и венчают весь процесс клинического исследования. Основные рентгенологические симптомы РЖ: дефект наполнения, наличие аперистальтических зон, атипичный рельеф слизистой оболочки при инфильтрации мышечного слоя (рис. 2; 3). Дефект наполнения характерен для экзофитно растущих опухолей. В зависимости от формы и поверхности опухоли дефект наполнения имеет неровную дольчатую или грибовидную форму. В центре опухоли обычно возникает некротический распад, который обусловливает картину раковой ниши. Опухолевый вал обычно шире язвенного, а ниши больших размеров.  Рисунок 2. Рак тела желудка. Рентгенограмма   Рисунок 3. Рак пилорического отдела желудка. Рентгенограмма (а, б) Первым рентгенологическим симптомом РЖ обычно является локальное утолщение или обрыв складок слизистой оболочки. На границе с этим участком рельеф нормальной слизистой оболочки как бы подчеркнут. Чаще такие изменения обнаруживают при инфильтрирующей форме опухоли. Первично-язвенный и плоский изъязвленный рак обычно имеют вид плоских ниш, вытянутых вдоль желудка. Ранний рак может проявляться поверхностной инфильтрацией слизистой оболочки желудка или небольшой эрозией при первично-язвенной форме. Обычно зона инфильтрации плоская или несколько углубленная, имеет неровные края и почти не отграничена от нормальной слизистой оболочки. Складки слизистой оболочки желудка обрываются у краев поражения, а в ряде случаев конвергируют к этому участку. Рак кардиального отдела рентгенологически характеризуется симптомом обтекания. Симптом разбрызгивания, или «симптом шприца», характерен для локализации опухоли вблизи входа в желудок. При переходе опухоли на пищевод определяются задержка контрастного вещества над входом в желудок, изъеденность контуров абдоминального отдела пищевода, наличие изменений по малой кривизне в субкардиальном отделе. При поражениях этого отдела основные симптомы злокачественного новообразования (дефект наполнения, аперистальтическая зона, изменение рельефа слизистой оболочки) в значительной мере теряют свое значение. Для рака тела желудка характерно нарушение рельефа слизистой оболочки дефект наполнения по задней, передней стенкам или по малой кривизне, а при инфильтративном процессе - сужение просвета. При локализации рака в пилороантральном отделе появляются небольшие дефекты, нарушение рельефа слизистой оболочки, сужение выходного отдела желудка вплоть до полного стеноза с нарушением эвакуации из желудка. Чрезвычайно трудно, а порой просто невозможно отличить изъязвленную опухоль от доброкачественной язвы. Чаще рентгенологическими признаками озлокачествленной язвы являются асимметрия инфильтративного вала, изменение формы кратера, исчезновение складок слизистой оболочки непосредственно у изъязвления. При изъязвившемся раке, как правило, длинник язвенного кратера параллелен длиннику оси желудка, при доброкачественной язве длинник оси перпендикулярен к длиннику желудка. Следует помнить, что на фоне язв, расположенных в кардиальном, препилорическом и пилорическом отделах, чаще всего существует опасность развития рака с последующим его изъязвлением. Распространенные формы РЖ инфильтративного типа приводят к циркулярному сужению просвета желудка; на большом протяжении выпадает перистальтика, стенки желудка при этом теряют свою эластичность, просвет уменьшается, контуры могут оставаться ровными. Характерно постоянство формы желудка на протяжении всего исследования. Тотальное поражение желудка диффузно-инфильтративным раком приводит к резкому уменьшению размеров органа, укорочению малой кривизны, а иногда к зиянию привратника. Использование прицельных снимков, томографии на фоне ретропневмоперитонеума, применение аппаратов с электронно-оптическими преобразователями позволяют в 80-85 % наблюдений рентгенологически выявить РЖ на ранних стадиях. При необходимости используются следующие приемы: рентгенография желудка в прямой и косых проекциях в горизонтальном и вертикальном положении больного, в положении лежа на спине, на животе, а иногда в положении Тренделенбурга; с двойным и тройным контрастированием газового пузыря желудка, что позволяет определить поражение дна желудка при инфильтративной форме роста опухоли с утолщением желудочной стенки. При применении методики двойного контрастирования особенно хорошо видны границы новообразования, что позволяет изучить обе кривизны желудка и кардиальную область.  |