2. Внутрішнє вухо, вестиб.досл. Внутрішнє вухо (auris interna)

• Название: Внутрішнє вухо (auris interna)
• Дата: 29.03.2022
• Размер: 110.92 Kb.
• Имя файла: 2. Внутрішнє вухо, вестиб.досл.docx
• Тип: Документы; #425333
• страница: 5 из 6

І тип (нормальний) — кефалографічні крапки розташовані купчасто, одна біля одної, концентруються переважно в центрі аркуша паперу в радіусі до 2 см (мал. 25). Такий тип кефалограми відзначають у здорових осіб за відсутності ознак вестибулярної дисфункції.

II тип (асиметричний) — кефалографічні крапки групуються у вигляді еліпса, неправильного прямокутника чи складають інший малюнок, витягнутий у будь-якому напрямі (праворуч-ліворуч, уперед-назад, уперед-ліворуч, уперед-праворуч, назад-ліворуч, назад-праворуч і т. ін.). Такий тип кефалограми свідчить про порушення функції статичної рівноваги і (за відсутності змін з боку інших систем, які беруть участь у регуляції статичних рефлексів) асиметрію збудливості лабіринту, що її найчастіше спостерігають у хворих з однобічними ураженнями вестибулярного аналізатора.

III тип (безладний) — на кефалограмі відзначають великий розкид крапок у різних напрямах і на значній відстані. Такий тип можливий за умови різко вираженої збудливості обох лабіринтів, однак може бути і за інших патологічних станів, наприклад, розсіяного склерозу, порушень ЦНС.

Стабілометрія є більш сучасним методом кількісного оцінювання пози Ромберга. Він дає змогу оцінювати якість функції рівноваги, діагностувати порушення функції рівноваги тіла людини, оцінювати результативність лікування; проводити реабілітацію рухових функцій у дітей, які страждають на церебральний параліч, хворих після інсульту, операцій на головному мозку та з іншими неврологічними, а також соматичними патологіями. Такий тест проводять під час професійного відбору у спортивні команди, коли йдеться про складно координаційні види спорту, тощо (мал. 26).

Дослідження ходи. (кінетичної чи динамічної функції) полягає в реєстрації відхилень тулуба в той чи той бік, коли обстежуваний одержав вказівку йти по прямій лінії вперед і назад із розплющеними та заплющеними очима. Відхилення від прямої лінії вимірюють у сантиметрах. У здорових осіб під час ходи із заплющеними очима вони не перевищують 10— 15 см. У хворих з ураженням лабіринту спостерігають зигзагоподібну (“п’яну”) ходу з відхиленнями від прямої лінії до 50— 100 см і більше.

“Крокувальний” тест запропонований Т. Fukuda (1959). Обстежуваний стає в центрі координаційної сітки, на очах у нього темна пов’язка. Лікар пропонує виконати на місці в темпі маршу 50 кроків, високо піднімаючи ноги. Після виконання вправи обстежуваний має залишитися на своєму місці, не рухаючись. Визначають кут ротації (повороту) тіла. Здорова людина при цьому здійснює поворот тіла праворуч чи ліворуч на 10— ЗО °. У хворого з асиметрією вестибулярної збудливості ротація досягає 45— 180 0 і більше (мал. 27).

Тест флангової ходи. Він дає змогу диференціювати порушення ходи лабіринтного і мозочкового походження. Обстежуваному пропонують стати перпендикулярно до ліній розмітки випробувальної доріжки і приставними кроками із заплющеними очима здійснювати переміщення праворуч. Потім пробу повторюють у зворотному напрямі. У нормі флангова хода не порушується. У разі захворювання мозочка спостерігають відхилення під час ходи в бік вогнища ураження.

Гостре однобічне ураження лабіринту (стадія подразнення) найчастіше супроводжується порушенням флангової ходи в протилежний від ураження бік. У разі пригнічення або паралічу лабіринту спостерігають розлад ходи в бік ураження. Двобічні ураження лабіринту призводять до порушення ходи в обидва боки.

Дослідження ністагмових реакцій. Ністагм є одним із найцінніших кількісних показників характеристики стану вестибулярної функції. Дослідження його реакцій досить поширене у фізіології, теоретичній та прикладній медицині. Вивчення різних показників ністагму в багатьох хворих допомагає розв’язати завдання вестибулярної діагностики. Серед низки форм і проявів ністагму в практичній діяльності інтерес становлять його головні різновиди — спонтанний, позиційний, пресорний та оптокінетичний ністагм. Для одержання точних даних про параметри ністагму нині все більшого поширення набувають об’єктивні методи його реєстрації, зокрема електроністагмографія. Однак упровадження електроністагмографії в амбулаторно-поліклінічних закладах стримується через високу вартість апаратури,необхідність виділення додаткового персоналу для її обслуговування, створення спеціальних камер, захищених від перешкод, обладнаних заземленими контурами, а також через великі затрати часу для розшифрування одержаних даних. На відміну від електроністагмографії та інших об’єктивних методів ністагмометрії традиційні прийоми виявлення та оцінювання ністагму хоча й поступаються щодо точності інструментальним вимірам, оскільки базуються виключно на візуальному спостереженні дослідника, однак не потребують апаратури, доступні за будь-яких умов роботи і залишаються найпопулярнішими в клінічній практиці.

Дослідження спонтанного ністагму проводять таким чином. Обстежуваному пропонують сісти на стілець обличчям до світла і стежити очима (не повертаючи голови) за переміщенням вказівного пальця дослідника. Палець тримають на відстані ЗО— 50 см від очей хворого на їх рівні. Відзначають, чи рухаються в обстежуваного очні яблука, коли він дивиться прямо перед собою, коли стежить за відведенням пальця праворуч-ліворуч, догори-донизу. Щоб можна було ліпше спостерігати за ністагмом, хворому надягають окуляри з лінзами +20 дпр, запропоновані Н. Frenzel (1938). На внутрішньому боці оправи вмонтовано мініатюрні електролампочки, що живляться від кишенькових акумуляторів. Такі окуляри освічують і збільшують очі, вони дають змогу вловити найменші рухи, які під час простого візуального огляду виявити не вдається. Крім того, окуляри не дають змоги хворому фіксувати погляд на сторонніх предметах, що може перешкодити появі ністагму. Варто уникати крайніх відведень очей, оскільки у хворого при цьому можуть з’явитися короткочасні ністагмові рухи (установчий ністагм) через втому очних м’язів або слабкість фіксації погляду.

За допомогою ністагмометрії визначають, за якого відведення очей виникає спонтанний ністагм, в який бік він спрямований, його інтенсивність, ритм, амплітуду.

Напрямок ністагму визначають за його швидким компонентом. Повільна фаза характеризує, по суті, стан лабіринту, його відповідь на подразнення рецепторів півколових каналів, спричинене захворюванням. За напрямом ця фаза збігається з реакцією відхилення рук і тулуба. Розрізняють горизонтальний, горизонтально-ротаторний і вертикальний ністагм (мал. 28).

Виділяють три ступені інтенсивності спонтанного ністагму (мал. 29): ністагм, який виникає за умови крайнього відведення очей у бік швидкого компонента, — це слабкий (І) ступінь; під час прямого погляду вперед — середньої сили (II) ступінь; коли ністагм спостерігають і під час погляду в бік повільного компонента, — сильний (III) ступінь.

Ністагм III ступеня, як правило, виявляють за умови вираженого подразнення лабіринту.

За амплітудою (розмах коливань очних яблук) розрізняють три градації спонтанного ністагму: дрібнорозмашистий, середньорозмашистий та великорозмашистий. Ністагм, зумовлений ураженням лабірин- ту, характеризується горизонтальним або горизонтально-ротаторним напрямком, рідше ротаторним і майже не буває вертикальним. Вертикальний ністагм (догори чи донизу) розцінюють як ознаку ретролабіринтного ураження вестибулярного аналізатора — присінкових ядер і провідних шляхів переважно в ділянці верхніх відділів ромбоподібної ямки чи середнього мозку. Ністагм ротаторного характеру можна спостерігати також за умови локалізації патологічного вогнища в нижніх відділах ромбоподібної ямки, і спрямований він у бік ураження.

У початковій стадії захворювання спонтанний ністагм спрямований у бік ураженого лабіринту. Такий ністагм може тривати кілька годин (рідко — 2— 3 дні). У разі подальшого розвитку процесу ністагм змінює свій напрям у здоровий бік і триває доти, доки не відбудеться компенсація з боку ЦНС. Компенсаторні механізми розвиваються протягом 2— 4 тиж. Таким чином, за напрямком ністагму певною мірою можна судити про бік ураження лабіринту. Тривалість спонтанного ністагму вважають цінним клінічним показником, який має значення в діагностиці вестибулярних порушень і прогнозуванні наслідків лікування. Ністагм, який пов’язаний з ураженням лабіринту, триває зазвичай не більше ніж 2— 3 тиж. і поступово слабшає аж до повного зникнення. Більш тривалий ністагм характерний для ураження центральних ланок вестибулярної системи і часто свідчить про локалізацію процесу в ділянці задньої черепної ямки.

Спонтанний ністагм буває різної інтенсивності й амплітуди залежно від вестибулярних порушень. У разі ураження лабіринту спостерігають ністагм переважно І та II ступеня; найчастіше він буває дрібно- розмашистим або середньорозмашистим. Великорозмашистий ністагм III ступеня частіше спостерігають за умови центрального ураження вестибулярного аналізатора, особливо якщо патологічний процес локалізується на рівні задньої черепної ямки та в надтенторіальному просторі, коли наявний вплив на стовбурові вестибулярні утворення.

У гострій стадії захворювання ністагм супроводжується всіма іншими ознаками вестибулярної дисфункції — запамороченням, вегетативними розладами, порушенням статичної рівноваги і ходи.

Ністагм буває клонічним, коли помітний лише його швидкий компонент, і тонічним, коли чітко візуально визначається і повільний компонент. Лабіринтний (периферійний) ністагм завжди буває клонічним. За наявності патології ЦНС, підвищення внутрішньочерепного тиску ністагм може бути тонічним.

Особливим різновидом спонтанного ністагму є ністагм положення, або позиційний ністагм. Для вивчення позиційного ністагму найчастіше використовують такий метод. Спочатку досліджують спонтанний ністагм у положенні хворого стоячи або сидячи, потім — у положенні лежачи на спині, лежачи на правому та лівому боці, лежачи на спині зі звішеною з кушетки головою. Визначають, в якому положенні в обстежуваного з ’явився ністагм, та його характеристики: наявність чи відсутність латентного періоду, напрямок, інтенсивність, амплітуду, ритм, частоту, змінність параметрів ністагму залежно від зміни положення голови. Розрізняють такі види позиційного ністагму: 1-й — ністагм, який виникає тільки в певних положеннях; 2-й — ністагм, в якого змінюються амплітуда, ступінь, частота, однак не змінюється напрямок зі зміною положення тіла; 3-й — ністагм, в якого змінюється напрямок залежно від положення тіла; 4-й — ністагм, в якого різко змінюється напрямок, ритм, амплітуда незалежно від положення хворого. Ністагм 1-го і 2-го видів може бути як периферійного, так і центрального походження, ністагм 3-го і 4-го видів — лише центрального.

Ністагм, який виникає під час спостереження за предметами, що рухаються, одержав назву оптокінетичного, або залізничного. Цей вид ністагму не має прямого відношення до функції лабіринту, він допомагає діагностувати центральні ураження вестибулярного аналізатора.

Тому дослідження оптокінетичного ністагму застосовують переважно в отоневрологічній та нейрохірургічній практиці. Його досліджують за допомогою барабана, що крутиться. Барабан має бути білого кольору з чорними вертикальними смугами. Обстежуваний спостерігає за переміщенням чорних смуг барабана, фіксуючи погляд на одній із них. Це супроводжується появою оптокінетичного ністагму. У здорової людини оптокінетичний ністагм завжди спрямований у бік, протилежний обертанню барабана. У нормі оптокінетичний ністагм симетричний, двобічний, ритмічний. Порушення оптокінетичного ністагму свідчить про ураження ретролабіринтних структур вестибулярного аналізатора.

Ністагм, який виникає внаслідок різкої зміни тиску повітря в зовнішньому слуховому ході, одержав назву пресорного. Цей вид ністагму зазвичай пов’язаний із руйнуванням кісткової капсули лабіринту гнійним процесом у середньому вусі або є наслідком природженої дегісценції стінки півколового каналу, наприклад, у хворих зі спадковим сифілісом.

Для дослідження цього ністагму в зовнішній слуховий хід вставляють оливу, з’єднану зі шприцом або гумовою грушею. Хворого попереджують про ймовірність виникнення запаморочення, нудоти та інших подібних реакцій. Потім накачують повітря в зовнішній слуховий хід і стежать за рухом очних яблук хворого. Часто пресорний ністагм досліджують шляхом натискування пальцем на козелок. За наявності фістули кісткової стінки півколового каналу з’являється горизонтальний або горизонтально-ротаторний ністагм у бік подразнюваного вуха.

За умови розрідження повітря в зовнішньому слуховому ході ністагм буде спрямований у бік протилежного вуха.

Електроністагмографія. Візуальне оцінювання ністагму має певні недоліки, які можуть спричинитися до діагностичних помилок. Нині відомі механічні, оптичні, фотокінематографічні, фотоелектричні, електрографічні та інші методи ністагмографії. Найбільшого поширення серед них набув метод електроністагмографії (ЕНГ). ЕНГ грунтується на кількісній реєстрації різниці біопотенціалів, які виникають між рогівкою і сітківкою під час рухів очного яблука. Розшифровуючи результати ЕНГ, слід ураховувати напрямок, тривалість, амплітуду, частоту, ритм, кутову швидкість повільної фази та вид ністагму — клонічний чи тонічний (мал. ЗО). У разі застосування експериментальних проб — калоричної чи обертальної стимуляції — визначають також тривалість латентного періоду, тобто час від початку подразнення до виникнення перших ністагмових рухів очей. Кінцевим етапом ЕНГ є оцінювання одержаних даних. Ністагмову реакцію в цілому характеризують як нормо-, гіпо- або гіперрефлексію, асиметрію, арефлексію і дисоціацію. Відповідно до цих критеріїв і роблять певний висновок за результатами ЕНГ.

Експериментальні проби

Найпоширенішими методами експериментального подразнення вестибулярного аналізатора в клінічних умовах є калорична, обертальна та електрична стимуляція.

Калорична стимуляція. Калорична проба ґрунтується на молекулярних зміщеннях ендолімфи внаслідок нагрівання чи охолодження її часток під час зрошення зовнішнього слухового ходу теплою чи холодною водою. Пробу було впроваджено в клініку R. Вагапу (1906), який запропонував фізичну теорію походження калоричного ністагму.

Сутність його теорії полягає в тому, що,під впливом дії температури змінюється щільність ентюлімФи в певних ділянках півколових каналів, а це призводить до руху її охолоджених часток донизу, а тепліших — догори. Такі конвекційні переміщення ендолімфи є пусковим механізмом, який призводить до подразнення ампулярних рецепторів.

Під впливом калоричної стимуляції температурні зміни виникають насамперед у горизонтальному півколовому каналі, оскільки він ближчий до барабанної порожнини.

Калоричну стимуляцію за методом R. Вагапу здійснюють таким чином. Обстежуваний сидить на стільці, його очі заплющені, голова відхилена назад на 60 °, завдяки чому горизонтальні півколові канали набувають вертикального положення. Це важливо, оскільки нагріті шари ендолімфи піднімаються догори, а охолоджені — донизу, що призведе до зрушення ампульного купола (cupula ampullaris). У шприц Жане набирають 100— 200 мл води температури 23— 25 °С і повільно уводять її в зовнішній слуховий хід. У нормі для отримання ністагму необхідно влити 50— 100 мл води. Якщо для цього потрібно менше ніж 50 мл, то лабіринт перебуває в стані подразнення; якщо потрібно більше ніж 100 мл, — у стані пригнічення. Реєструють напрямок ністагму. Унаслідок холодної калоризації ністагм виникає в бік протилежного (контралатерального) вуха. Через 10— 15 хв аналогічне дослідження проводять у другому вусі і зіставляють одержані результати.

Нині нараховують близько 50 різних модифікацій калоричної проби.

У клінічній практиці значного поширення набула методика Н.С. Благовєщенської (1981). У слуховий хід уводять 60— 100 мл води температури 25 °С протягом 10 с. За допомогою секундоміра визначають латентний період ністагму (час від початку зрошення до появи перших ністагмових рухів очей), тривалість, інтенсивність, ритм, амплітуду. У нормі за таких умов калоризації латентний період виникнен­

ня ністагму становить у середньому 20— ЗО с, а тривалість ністагму варіює від 50 до 120 с. Скорочення прихованого періоду до 10 с і збільшення тривалості ністагму понад 120 с за наявності вестибулове-гетативних реакцій розцінюють як ознаку підвищеної вестибулярної збудливості. І навпаки, подовження прихованого періоду понад 40 с і тривалість ністагму менше ніж 50 с характеризується як зниження збудливості.

У хворих із сухою перфорацією барабанних перетинок, гнійним середнім отитом проводити калоричну пробу не бажано через можливе загострення процесу. Однак у разі потреби калоризацію можна виконати шляхом зрошення слухового ходу розчином фурациліну (1 : 5000) або стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду.

Обертальна стимуляція. Обертальні рухи супроводжуються виникненням кутового прискорення, що є фізіологічним подразником рецепторів півколових проток. Унаслідок позитивного (початок обертання) та негативного (кінець обертання — “стоп-стимул”) прискорення виникає переміщення ендолімфи і відхилення купули переважно в площині подразнюваного півколового каналу, що зумовлює появу типових вестибулярних рефлексів — ністагму, запаморочення, реактивного промахування, вегетативних реакцій.

Пробу здійснюють за допомогою крісел, що обертаються, різної конструкції. Перше пристосування для обертання людини — центрифугу — було створено С.Ф. Штейном (1896). Серед багатьох конструкцій найбільшого поширення набуло крісло Барані. Класична проба Барані полягає в рівномірному обертанні обстежуваного в кріслі із заплющеними очима протягом 20 с зі швидкістю 1 оберт за 2 с (180 % ).

Після зупинки крісла включають секундомір і визначають тривалість, інтенсивність та інші параметри післяобертального ністагму. Напрямок ністагму залежить від положення голови обстежуваного під час обертання. Для дослідження горизонтального півколового каналу обстежуваного обертають із вертикальним положенням голови і нахилом уперед на ЗО °. Коли досліджують фронтальний канал, голову обстежуваного нахиляють вперед на 90 °, сагітальний — голову нахиляють до плеча на 90 °. Зазвичай під час обертальної проби досліджують реакції, що виникають унаслідок подразнення горизонтальних півколових каналів. На початку обертання швидкий компонент ністагму спрямований у бік обертання, після зупинки крісла — проти обертання. Площина ністагму завжди відповідає площині голови. Згідно з клінічними спостереженнями середня тривалість горизонтального післяобертального ністагму в нормі після 10 обертів крісла становить 20— 40 с, а ністагму з фронтального і сагітального півколових каналів — 10— 15 с. У разі зниженої збудливості лабіринту тривалість горизонтального післяобертального ністагму зменшується до 10— 15 с, у разі підвищеної збудливості — збільшується до 80— 120 с.

У нормі після “стоп-стимулу” виникає не лише ністагм, а й ілюзія відчуття обертання в протилежному напрямку (вестибулярна ілюзія протиобертання — ВІП). Після обертання ліворуч ВІП спрямована праворуч; обстежуваному здається, що навколишні предмети рухаються по колу праворуч або що він сам обертається в протилежний бік. Після обертання праворуч ВІП спрямована ліворуч. У нормі ілюзія протиобертання спостерігається від 5 до 30 с. У хворих вона може бути різною і перебуває в прямій залежності від реактивності вестибулярного аналізатора — що більше він збудливий, то більша тривалість ВІП.