2. Внутрішнє вухо, вестиб.досл. Внутрішнє вухо (auris interna)

• Название: Внутрішнє вухо (auris interna)
• Дата: 29.03.2022
• Размер: 110.92 Kb.
• Имя файла: 2. Внутрішнє вухо, вестиб.досл.docx
• Тип: Документы; #425333
• страница: 4 из 6

Фізіологія вестибулярного аналізатора

Головним функціональним призначенням вестибулярного аналізатора є його участь у визначенні положення тіла людини в просторі, підтримання пози, рівноваги, здійснення координації рухових рефлексів. У повсякденному житті посутню роль у здійсненні цих процесів відіграють також орган зору, пропріорецептори, шкіра і м’язово-суглобовий апарат. Однак провідна роль належить вестибулярному аналізатору, особливо в разі виключення зору (наприклад, у темряві) або у воді. За несприятливих умов людина може підтримувати нормальну рівновагу і забезпечувати просторову орієнтацію за допомогою двох-трьох із цих механізмів, проте вона нездатна зберігати задовільну статокінетичну функцію за наявності лише одного з них. У вестибулярній системі розрізняють функцію півколових каналів і функцію маточки та мішечка присінка.

Фізіологія півколових каналів. До першої п ловини X IX ст. головне призначення півколових каналів було маловідомим. Дослідники того часу висловлювали різні припущення щодо функціонального значення лабіринту вуха. Понад 150-річне вивчення функції півколових каналів присінкового лабіринту внутрішнього вуха дало змогу визначити такі основні факти (В.Г. Воячек, 1914, 1915, 1927, 1929, 1946, 1972; К.Л. Хілов, 1929, 1933, 1934; J. Purkinie, 1820, 1827; P. Flurense, 1924; F. Goltz, 1870; Е. Mach, 1875; J.R. Ewald, 1892; R. Barany, 1906). У півколових каналах закладені спеціальні чутливі клітини, що сприймають кутові (ротаторні) прискорення під час обертання. Безпосередньою причиною збудження рецепторних клітин є рух ендолімфи в каналах і деформація (зміщення) волоскового апарату клітин, що зумовлює виникнення нервового імпульсу. Система півколових каналів забезпечує первинний аналіз обертального руху, контроль за положенням голови в просторі. У разі подразнення ампулярного апарату, що перевищує фізіологічні межі, рух ендолімфи у півколових каналах зумовлює виникнення ністагмових відхилень очей та запаморочення (ілюзію обертання). Кожен півколовий канал забезпечує напрям ністагму у своїй площині: бічний — у горизонтальній, задній — у вертикальній, а передній півколовий канал зумовлює ротаторні рухи очей. У практиці вестибулометрії важливо знати сформульовані J. Ewald (1892) закономірності: у разі подразнення бічного півколового каналу течія ендолімфи до ампули (ампулопетальна) є ефективнішою, ніж від ампули (ампулофугальна), і в нормі спричиняє ністагм у бік лабіринту, який зазнав подразнення. Наприклад, якщо ампулопетальна течія ендолімфи відзначається в правому лабіринті, то швидкий компонент ністагму буде спрямовано праворуч. Для заднього і переднього півколових каналів, навпаки, течія ендолімфи до ампули є менш ефективною і спричиняє ністагм (відповідно вертикаль­ ний та ротаторний) у бік лабіринту, що не зазнав подразнення.

Клініко-експериментальні дані, одержані J. Ewald, R. Barany та іншими вченими, дали змогу В.Г. Воячеку (1972) сформулювати два закони вестибулярної функції: 1 -й — вестибулярний ністагм завжди виникає в площині півколового каналу, що зазнає подразнення; 2-й — швидкий компонент ністагму завжди спрямований у бік, протилежний рухові ендолімфи. При цьому вестибулосоматичні реакції, у тому числі і захисні рухи тіла, спрямовані в бік руху ендолімфи.

Фізіологія апарату статоконій. Як уже зазначалося, у філогенетичному розвитку апарат статоконій сформувався значно раніше, ніж система півколових каналів. Головне функціональне призначення апарату статоконій — сприймання прямолінійних прискорень, гравітаційної сили, прискорень, які виникають зі зміною положення голови і відцентрового прискорення. Це єдиний сенсорний орган, який функціонує в організмі безперервно (реєстрація напряму гравітаційних сил, підтримання рівноваги тіла).

Початок вивчення функції статоконій (отолітів) було покладено працями дослідників XVIII ст. Сучасне вчення про фізіологію апарату статоконій пов’язано з дослідженнями I. Breuer (1889). Автор першим звернув увагу на те, що людина може постійно контролювати положення свого тіла відносно горизонтальної осі навіть тоді, коли її голова нерухома, а отже, не відбувається переміщення ендолімфи. I. Breuer висловив припущення, що органами, які реагують на прямолінійні переміщення і забезпечують підтримання рівноваги тіла в стані спокою, є не півколові канали, а рецептори маточки та мішечка присінка. Учений запропонував гіпотезу, сутність якої полягає ось у чому. Статоконії розташовані на війках чутливих клітин і чинять на них рівномірний тиск. Цей постійний тиск статоконій в умовах звичайного положення голови визначає вертикаль. У разі прямолінійного руху статоконії через свою масу відстають від нервових клітин, які розташовані під ними, а тому їхні чутливі війки натягуються. Таке зміщення статоконій сприймається як відчуття прямолінійного руху. Аналогічне зміщення статоконій на натягування волосків нервових клітин виникає за умови вертикальних прямолінійних переміщень та інших прямолінійних рухів. У разі руху донизу тиск статоконій на волосини нервових клітин зменшується, а під час підйому вгору — збільшується. Рухи вперед, назад, ліворуч, праворуч сприяють ковзанню статоконій та зміні натягування волосин. У разі поворотів тіла чи обертальних рухів поряд із подразненням ампулярних рецепторів виникає від­ центрова сила, під впливом якої статоконії “відриваються” від клітин, які розташовані під ними, натягують їхні чутливі волосини, унаслідок чого виникають рефлекси, що формують уявлення про положення тіла людини в просторі.

Подальшого розвитку ці дослідження набули в працях R. Magnus (1924) та F.H. Q uix( 1925).

Окрім дії на тонус кінцівок і тулуба зміщення статоконій може впливати також на тонус окорухових м’язів, сприяючи виникненню ністагму очей.

Фізіологічне значення статоконієвих рефлексів полягає у формуванні уявлень про дійсне положення голови і тіла в просторі. Так, рефлекси на м’язи очей забезпечують правильне візуальне орієнтування, рефлекси на м’язи кінцівок і тулуба — функцію рівноваги, рефлекси на вегетативну нервову систему мають характер застережливого сигналу.

Дослідження R. Magnus і F.H. Quix лягли в основу сучасних уявлень про фізіологію вестибулярного аналізатора. Критики визнають переважно їх теоретичні концепції щодо механізмів подразнення рецепторних клітин маточки та мішечка. Так, О.Є. Курашвілі і В.І. Бабіяк (1975) дійшли висновку, що не тиск мембрани статоконій на волосини чутливих клітин (теорія F.H. Quix) і не натягнення волосин (теорія R. Magnus) визначають механізм подразнення апарату статоконій, а тангенціальне зміщення мембран статоконій щодо клітин нейроепітелію. З огляду на структурну організацію просторово поляризованих чутливих волосин — кіноцилій та стереоцилій — тільки таке ковзання мембран статоконій на їх поверхні автори вважають єдино ефективним та єдино можливим як фізіологічне подразнення рецепторів у відповідь на адекватний стимул.

Подальшими працями вітчизняних і зарубіжних дослідників визначено вплив апарату статоконій на функцію вегетативної нервової системи. Зокрема доведено, що в разі адекватного подразнення рецепторів маточки і мішечка присінка прискорюються дихання, серцеві скорочення, змінюється артеріальний тиск, виникають нудота, блювання та інші вегетативні реакції. Особливо різко ці розлади виявляються внаслідок подразнення статоконій під час морської та повітряної хитавиці.

Головні положення, що стосуються фізіології вестибулярного апарату, зводяться до такого. Вестибулярний апарат є рецепторним органом, завдяки якому здійснюється контроль за положенням тіла в просторі, координація пози та рухів. Він має широкі аферентно-еферентні зв’язки з іншими рецепторними системами організму, тому подразнення вестибулярного аналізатора може справляти різні рефлекторні впливи на їхні функції, і навпаки, подразнення інших рецепторних систем своєю чергою позначаються на лабіринтній функції. Ця особливість має значення в клініці в разі виявлення первинних і вторинних уражень лабіринту, для оцінювання його стану з метою профвідбору та експертизи.

Адекватним подразником рецепторних утворень, закладених у півколових каналах, є кутові прискорення, що спричиняють інерційне зміщення ендолімфи, деформацію рухомих частин і збудження ампулярних рецепторів під час обертання голови. Адекватним подразником рецепторних утворень, закладених у маточці та мішечку присінка, є сили гравітації, що чинять постійний тиск на мембрани статоконій, а також прямолінійні прискорення, відцентрові сили, що зумовлюють тангенціальні зміщення мембран статоконій та збудження чутливих нервових клітин.

Таким чином, загальним та єдиним “пусковим” механізмом для збудження рецепторних клітин системи півколових каналів, маточки і мішечка присінка є механічна дія. Вестибулярний апарат можна розглядати як інерційно-гравітаційний датчик, який діє за законами механіки. Специфічна будова суворо поляризованих вестибулярних рецепторів забезпечує здатність чітко диференціювати подразник, виділяти його головні характеристики — силу, спрямованість і час дії.

Вестибулярний аналізатор людини виявляє високу чутливість до адекватних стимулів: рецепторна система маточки і мішечка присінка здатна сприймати прискорення прямолінійного руху, що дорівнює всього 0,001 g (g-гравітація), а рецептори півколових проток — прискорення обертання, що дорівнює 0,12 °/с2. У нормі пороги чутливості апарату статоконій варіюють від 0,001 до 0,03 g, пороги чутливості ампулярних рецепторів — від 0,5 °/с2 до 3 °/с2. Пороги розрізнення нахилів голови становлять 1,5— 2 °.

У разі подразнення вестибулярного аналізатора виникають реакції трьох видів: вестибулосенсорні, вестибулосоматичні та вестибуловегетативні. Вестибулосенсорні реакції визначають процеси, що відбуваються на рівні кори великого мозку, викликають відчуття запаморочення і різні ілюзії положення тіла в просторі. Після обертання одні особи відчувають уявні рухи предметів навколо себе, іншим здається, що предмети перебувають у спокої, а самі вони рухаються у зворотному до обертання напрямку. Це так звана вестибулярна ілюзія протиобертання. Вестибулосоматичні реакції проявляються рефлексами на м’язи шиї, тулуба, кінцівок, супроводжуються ністагмом очей, порушенням рівноваги, ходи, захисними рухами післяобертальної стимуляції. Нарешті, вестибуловегетативні реакції пов’язані зі станом лабіринту і вегетативної системи. За умови лабільної вестибулярної функції або надмірних вестибулярних навантажень виникають різні вегетативні порушення, що нерідко зумовлюють розвиток тяжкого симптомокомплексу захитування, який називають морською хворобою, або хворобою руху.

Згадані реакції мають неоднакове значення в житті людини. У її професійній діяльності найпосутнішими є вестибуловегетативні та вестибулосенсорні реакції. Перші зумовлюють стан вегетативного дискомфорту, за якого погіршується самопочуття, знижується працездатність; другі дезорієнтують людину в просторі і можуть становити серйозну небезпеку для пілотів, водіїв транспорту, осіб, які працюють на висоті, спортсменів складнокоординованих видів спорту, пов’язаних із дією різних прискорень.

У нормі вестибулярні рефлекси перебувають у стані врівноваженого тонусу. Однак у разі дії надмірних або слабких, але тривалих прискорень (наприклад, під час тривалих польотів, їзди по тряскій дорозі) у практично здорових осіб можуть виникати вестибулярні порушення. У разі захворювання вестибулярного апарату або його функціональної недостатності з’являються розлади, що характеризуються наявністю описаних реакцій. Вони можуть мати затяжний характер і стати причиною тривалої непрацездатності хворих або переведення їх на інвалідність.

Захворювання вестибулярного апарату проявляється різною клінічною симптоматикою. Найхарактернішими ознаками цієї патології є запаморочення, спонтанний або позиційний ністагм, порушення статокінетичної функції (розлад рівноваги, ходи, координації рухів), вегетативні розлади.

Дослідження вестибулярного аналізатора

Залежно від поставлених завдань обсяг вестибулометричного обстеження може бути різним. Однак завжди вестибулометрія передбачає такі головні етапи: вивчення скарг, зібрання анамнезу захворювання, даних загального і клінічного обстежень; огляд ЛОР-органів; дослідження спонтанних вестибулярних реакцій; проведення експериментальних проб; розшифрування та оцінювання результатів вестибулометрії.

Обстеження хворого починають із вивчення скарг і анамнезу захворювання. Слід ураховувати, що з огляду на тісний анатомо-фізіологічний зв’язок периферійних утворень вестибулярного аналізатора і рецепторів завитки досить часто до типових лабіринтних симптомів приєднуються погіршення слуху і шум у вухах. Тому в разі порушення вестибулярної функції усім хворим показане аудіологічне обстеження. Під час огляду JlOP-органів особливу увагу приділяють отоскопії, оскільки перед проведенням калоричної проби важливо виключити гнійний процес у середньому вусі, наявність перфорації барабанних перетинок, сірчаних пробок.

Хворого має оглянути терапевт, адже відомо, що гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, атеросклероз та інші захворювання серцево-судинної системи, внутрішніх органів можуть призвести до розвитку вторинних вестибулярних порушень. Тому дані про стан внутрішніх органів мають значення для діагностики первинних і вторинних уражень вестибулярного аналізатора.

Необхідна також консультація невропатолога, аби виключити вогнищеві симптоми органічного ураження нервової системи (арахноїдит мосто-мозочкового кута, невринома VIII нерва, розсіяний склероз, енцефаліт тощо), вегетативну дистонію, шийний остеохондроз. Окремим хворим потрібні консультації інших фахівців, наприклад гінеколога та ендокринолога, для виключення клімактеричного неврозу і гормональних порушень, які впливають на вестибулярну функцію.

Вестибулометрія передбачає проведення низки досліджень.

1. Дослідження спонтанних вестибулярних реакцій: спонтанного і позиційного ністагму; спонтанного промахування (проба витягнутих рук і пальценосова проба), стійкості статичної рівноваги (проведення простої та сенсибілізованої проби Ромберга або метод кефалографії, “писальний” тест, “вертикальне” і “горизонтальне” письмо), “крокувального” тесту; координації ходи.

2. Експериментальні проби: калорична стимуляція, обертальна проба, пресорна проба. Ністагмову реакцію бажано вивчати за допомогою методу електроністагмографії. Наводимо опис перелічених тестів.

Дослідження спонтанних вестибулярних реакцій

Проба витягнутих рук. Х ворий сидить із заплющеними очима і витягнутими прямо перед собою руками. Вказівні пальці спрямовані вперед, інші — стиснуті в кулак. Лікар розташовується навпроти обстежуваного, тримає свої вказівні пальці поблизу пальців хворого, спостерігаючи за переміщенням останніх. Здорова людина протягом тривалого часу може утримувати руки в заданому положенні без будь-яких посутніх зміщень. У хворого з ураженням лабіринту спостерігають відхилення обох рук у бік повільного компонента ністагму. У разі однобічного ураження вестибулярних ядер стовбура мозку і мозочка рука на ураженому боці відхиляється назовні або всередину, а на здоровому зберігає задане положення (дисгармонійне відхилення).

Пальценосова проба є різновидом вказівної проби. Хворий сидить на стільці, руки складені на колінах. Йому пропонують спочатку з розплющеними, а потім із заплющеними очима доторкнутися вказівними пальцями правої та лівої рук до кінчика носа. У нормі людина виконує це завдання безпомилково. У разі захворювання лабіринту спостерігають спонтанне промахування, спрямоване в бік повільного компонента ністагму. Величину промахування можна виміряти за допомогою звичайної лінійки.

‘‘Писальні ” тести. До спонтанних тестів, які характеризують стан вестибулоспінальних реакцій, можна віднести пробу “вертикального” письма, що була запропонована Т. Fukuda (1959). Проба дозволяє виявити напрямок спонтанного відхилення рук під час написання низки букв або цифр. Обстежуваному, який сидить за столом, пропонують написати вертикальний стовпчик цифр одну під одною (наприклад, цифру ЗО). При цьому рука не повинна доторкуватися до аркуша папеРУ (рука у положенні висячи). Спочатку обстежуваний пише стовпчики цифр із розплющеними очима (контроль), а потім — із заплющеними. Результат оцінюють за розмірами кута відхилення стовпчика цифр праворуч або ліворуч од вертикалі (мал. 23). За норму вважають відхилення, що не перевищує 10 °. Відхилення понад 10 0 свідчить про асиметрію тонусу м’язів, що може бути пов’язано з ураженням вестибулярного апарату, зокрема, з порушенням функції маточки.

Для дослідження функції статичної рівноваги в клінічній практиці найчастіше використовують пробу Ромберга. Обстежуваному пропо- нують стати вертикально із зімкнутими ногами, витягнути вперед руки, розчепірити пальці, заплющити очі. У такому положенні він перебуває кілька секунд. Лікар фіксує стабільність збереження пози або величину відхилення тулуба праворуч, ліворуч, уперед, назад від умовної вертикальної лінії. Якщо при цьому порушення рівноваги не виявлено, то проводять так звану сенсибілізовану пробу Ромберга.

Обстежуваному пропонують попередню позу, але поставити ноги так, щоб носок однієї ноги торкався п’яти іншої. Після набуття такої пози обстежуваний має витягнути перед собою руки і заплющити очі.

Якщо при цьому не відзначається помітного відхилення тулуба в той чи той бік, то вважають, що функція статичної рівноваги в цієї людини не порушена. Як правило, хворі з порушенням вестибулярного аналізатора нестійкі в простій позі Ромберга і втрачають рівновагу (падають), виконуючи сенсибілізовану пробу. Завдяки своїй доступності проба Ромберга посіла чільне місце в арсеналі клінічного обстеження хворих. Однак вона дає змогу здійснити лише якісне оцінювання статичної стійкості без урахування кількісних параметрів. Зрозуміло, що характеристика рівноваги за такими градаціями, як ледве помітне відхилення тулуба, помірне або добре помітне відхилення, багато в чому суб’єктивна. Цих недоліків позбавлена методика кефалографії. Нині цю методику використовують у модифікації В.Г. Базарова (1976). Кефалограф його конструкції складається з пневматичної системи та фіксувального пристрою (мал. 24). Пневматична система являє собою металевий циліндр заввишки 65 мм і діаметром 7 мм.

Внутрішній канал циліндра з’єднаний за допомогою гумових трубок із пневматичною грушею. Основу циліндра закріплюють вертикально на металевому наголовнику радіотелефону, що виконує роль фіксувального пристрою. У канал циліндра вставляють хімічний олівець завдовжки 10 см. Якщо такий кефалограф накласти на голову обстежуваного і кілька разів натиснути на пневматичну грушу, то олівець, виштовхуваний повітрям, буде вільно “підстрибувати” і залишати сліди у вигляді крапок на зволоженому папері, що його попередньо закріплюють над головою обстежуваного на горизонтальній планці зростоміра чи іншого рухливого пристрою. Ця планка легко переміщується по вертикалі. Методика запису кефалограми нескладна.

Обстежуваному, на голові якого зафіксовано кефалограф, пропонують стати під горизонтальну планку зростоміра, на якій закріплено аркуш зволоженого паперу. Потім планку опускають на таку відстань, щоб між папером та вістрям хімічного олівця залишався проміжок в 1 см. Після цього хворому пропонують стати в позу Ромберга і через 10— 15 с, коли він набуде стійкого положення, починають дослідження — протягом 60 с короткочасними натискуваннями на пневматичну грушу з інтервалами 1 с наносять на папір 60 крапок. Першу крапку підкреслюють червоним олівцем — вона є вихідним орієнтиром для розшифрування результатів. Запис можна здійснювати багаторазово з проміжками між дослідженнями 3— 5 хв. Пробу виконують спочатку з розплющеними, а потім із заплющеними очима. Якщо очі хворого заплющені, то виключається участь зорового аналізатора в механізмі регуляції пози.

Значні розходження результатів вимірів, які було виконано з розплющеними і заплющеними очима, служать об’єктивною ознакою порушення вестибулярної функції.

Визначено три найхарактерніші типи кефалографічних зображень (В.Г. Базаров, 1976).