Главная страница
Навигация по странице:

  • 18Хронический аппендицит

  • 20 Язвенный стеноз привратника

  • Вопрос 1 Грыжи. Определение понятия, этиология, патогенез. Элементы грыж живота. Анатомические особенности скользящих грыж. Профилактика грыж


    Скачать 1.65 Mb.
    НазваниеВопрос 1 Грыжи. Определение понятия, этиология, патогенез. Элементы грыж живота. Анатомические особенности скользящих грыж. Профилактика грыж
    Дата09.10.2021
    Размер1.65 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаkhir_otv_khorosh.doc
    ТипДокументы
    #244098
    страница7 из 30
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   30

    17 Ведение больных после аппендэктомии:

    а) (на следующие сутки после операции) вставания с постели, активный двигательный режим, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура;

    б) диета: первые 1-2 дня пить воду, чай, кефир, после восстановления моторной функции кишечника - протертые овощные супы, каши, постный бульон, картофельное пюре, творог с постепенным переходом к концу недели на общую диету;

    в) 2-4 суток принимать анальгетики (лучше ненаркотические);

    г) при необходимости в течение 3-5 суток проводят адекватную парентеральную антибактериальную терапию и 1-2 суток - инфузионную дезинтоксикационную терапию;

    д) контроль за заживлением операционной раны, снятие кожных швов на 4-6 сутки.

    Осложнения в послеоперационном периоде:

    - инфильтрат и нагноение операционных ран,

    -лигатурные свищи,

    - кровотечение из раны брюшной стенки.

    Реже встречается - кровотечение в брюшную полость,

    - развитие инфильтратов и абсцессов в брюшной полости

    -кишечная непроходимость,

    -несостоятельность швов культи червеобразного отростка,

    - перитонит,

    - развитие кишечных свищей.

    Санитарно-просветительная работа в лечебно-профилактическом учреждении представляет собой комплекс дифференцированных, целенаправленных санитарно-просветительных мероприятий, предусматривающих гигиеническое воспитание различных контингентов населения и органически связанных с деятельностью лечебно-профилактических учреждений.

    18Хронический аппендицит:

    Клиника:

    Выделяют

    -резидуальный,

    -первично-хронический и

    -хронический рецидивирующий аппендицит-является следствием перенесенного приступа острого аппендицита, все клинические признаки имевшиеся в период острого приступа, стихают, однако остаются:

    - тянущие боли,

    -неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической нагрузке.

    -Больные отмечают диспепсические явления.

    - Температура тела нормальная.

    - При глубокой пальпации возникает болезненность в правой подвздошной области.

    -Анализы крови и мочи в пределах нормы.

    - При гистологическом исследовании удаленного в связи с резидуальным аппендицитом червеобразного отростка обнаруживают признаки хронического воспаления, рубцы, облитерацию просвета отростка

    Диагностика первично-хронического аппендицита, который развивается, не сопровождается какими-либо специфическими симптомами.

    Жалобы больных сводятся к неприятным ощущениям в правой, подвздошной -области или в правой половине живота,

    -незначительным тянущим болям здесь же,

    -диспепсическим явлениям.

    Хирургическое вмешательство показано лишь после исключения других заболеваний - язвенной болезни, хронического холецистита, заболеваний женских половых органов, почечнокаменной болезни.

    Диагностика хронического аппендицита

    - рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета.

    - колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости.

     - Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците без выраженных изменений.

    Дифференцировать:

    - от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, -заболеваний почек, печени и др.;

    - хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь);   

    - хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию.

    - У женщин исключают хронические заболевания придатков матки.

    -  от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.

    Лечение: показано хирургическое лечение -- аппендэктомия.

    Доступ -- косопеременный в правой подвздошной области (Мак-Бурнея--Волковича--Дьяконова).

    При неуверенности в точности диагноза предпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легко может быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию.

    1 Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану,

    2 лигируют сосуды брыжейки отростка,

    3 отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z-образными швами

    4 Проверяют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к малому тазу

    5 Брюшную полость ушивают наглухо  (При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесообразно оставить микроирригатол для введения антибиотиков в после операционном периоде. При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целесообразно ретроградное удаление отростка - Для этого отросток перевязывают у основания и пересекают. Культю его погружают кисетным и Z образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды брыжейки.)

     

    19 ЯБЖ

      Этиология:

    - Неправильный ритм питания, хроническое голодание

    - Медикаменты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, глюкокортикоиды,

    - Эндокринные влияния: гипогликемия, хронический панкреатит со снижением внешнесекреторной функции; синдром Золлингера--Эллисона; аденома паращитовидных желез; аденома гипофиза, аденома надпочечника,

    - Хронические заболевания печени (цирроз): нарушение инактивации гистамина, гастрина; изменение состава слизи; нарушение микроциркуляции вследствие застоя в воротной вене

    - Заболевания почек: гипергастринемия,гиперкальциемия, метаболический ацидоз; уремическая интоксикация

    - Хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью: туберкулез, хроническая пневмония, эмфизема легких

    - Острые и хронические нарушения кровообращения: инфаркт миокарда; ншемическая болезнь сердца, атеросклеротические изменения сосудов желудка с эмболизацией тромбами

    Общие патогенетические механизмы: нарушения нервной и гормональной регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки.

    1 Местные патогенетические механизмы:

    - кислотно-пептический фактор,

    -  расстройства местных механизмов ауторегуляции кислотопродукции и моторики,

    -  защитный барьер и регенерация слизистой оболочки,

    - морфологическая перестройка слизистой оболочки,

    - органный кровоток

    2 Значение нервного фактора (стрессора)

    Воздействие стрессоров на гастродуоденальную зону происходит двумя путями -нервным и гормональным.

     

    Звенья нервного пути стрессора:

    кора головного мозга - межуточный мозг - центры блуждающих нервов - блуждающие нервы - гастродуоденальная зона.

     

    Звенья гормонального пути стрессора:

    кора головного мозга -- гипоталамус -гипофиз - кора надпочечников- глюкокортикоиды - гастродуоденальная зона.

     

    Образование язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке происходит при нарушении динамического равновесия между

     факторами агрессии

    (1.  Резистентность слизистой оболочки. 1. Соляная кислота и пепсин. 2. Антродуоденальный кислотный  "тормоз". 2. Гастродуоденальная дисмоторика. 3. Травма слизистой оболочки. 3. Щелочная секреция. 4. Факторы питания. 4. Пища. 5. Факторы внешней окружающей среды) 

     и

     факторами защиты

    (-нормальная регуляция секреторной и моторной функции,

    -резистентность слизистой оболочки, зависящая от защитного барьера слизистой оболочки, микроциркуляции, высокой регенераторной способности поверхностного эпителия.

    Большое значение в обеспечении резистентности слизистой оболочки имеет муцин, который секретируют клетки покровного эпителия, добавочные клетки шеечного отдела желудочных желез, пилорические железы, а в двенадцатиперстной кишке -бруннеровы железы и бокаловидные клетки. Обладая большой буферной емкостью, муцин нейтрализует как кислоты, так и щелочи, он абсорбирует пепсин, устойчив к воздействию различных физических и химических агентов.)

     

     Слизь покрывает поверхность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта тонким слоем в виде пленки толщиной 1--1,5 мм. Защитный барьер слизистой оболочки составляют: слой слизи ("слизевой барьер"), апикальная мембрана клеток (1-я линия защиты), базальная мембрана слизистой оболочки (2-я линия защиты).

     

    Язвы возникают в результате преобладания факторов агрессии над факторами защиты.

     

    3 снижение резистентности слизистой оболочки из-за  повреждения ее защитного барьера >> увеличивается обратная диффузия H+-ионов >>возникает тканевой ацидоз >>способствует высвобождению гистамина из клеток слизистой оболочки и ацетил-холина из интрамуральных нервных сплетений >>стимулируется секреция соляной кислоты и пепсина >>нарушается микроциркуляция. Следствием стаза и нарушения проницаемости капилляров являются  >>отек, кровоизлияния в слизистую оболочку>> повреждение соляной кислотой и пепсином и другими агентами.

     

    4  Повышенное отторжение клеток покровного эпителия может вызывать пища в результате механического и химического воздействия на слизистую оболочку >>  условия для возрастания обратной диффузии Н+-ионов, >> истощения интрацеллюлярной буферной системы,>>  появления кровоизлияний, эрозий и изъязвлений слизистой оболочки.

     

    ЯБ 12 КИШКИ

    Патогенез:

    1 в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ведущее значение принадлежит соляной кислоте - гиперсекреция с повышенной кислотностью желудочного сока.

    Причины повышенной секреции соляной кислоты:

    - высокий тонус блуждающих нервов,

    - увеличение количества париетальных клеток (генетическое или в результате трофического влияния гастрина),

    -  повышенное высвобождение гастрина из G-клеток,

    -  ослабление антродуоденального механизма ауторегуляции торможения кислотопродукции.

    - понижением кислотонейтрализующей способности желудка в результате снижения секреции пилорическими железами щелочного сока.

     

     2. Гастродуоденальная дисмоторика проявляется ускоренной эвакуацией из желудка  >> снижается буферная роль пищи>> увеличивается кислотность в двенадцатиперстной кишке

     

    3. Длительное "закисление" содержимого луковицы двенадцатиперстной кишки приводит к образованию язвы.

    В результате координированной моторики двенадцатиперстной кишки обеспечивается подача щелочного панкреатического секрета навстречу кислому содержимому, эвакуированному из желудка

     

    4. Снижение сопротивляемости слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки к агрессивному воздействию желудочного сока может быть связано с дуоденитом, предшествующим язве или развивающимся вследствие язвы.

     

    5. Психосоматические факторы имеют значение в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки. Различные эмоции, страх, психическое перенапряжение могут вызвать расстройства секреторной и моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

     

    6. Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями печени. Наблюдается увеличение частоты заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с хроническим панкреатитом. Эта связь - за счет уменьшения буферной способности дуоденального содержимого в результате уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке.

     

    Хирургическое лечение

    обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии.

     

    1При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной, неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечении желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность желудоч-но-кишечного тракта восстанавливают с помощью гастроеюналь-ного анастомоза или гастродуоденоанастомоза по методу Бильрот-I. Преимуществом метода Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.

     

    2Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка.

    Виды ваготомии:

     а) двусторонняя стволовая ваготомия(Пересечение стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей)

    б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия(Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.)

     в) проксимальная селективная желудочная ваготомия( это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.)

     

    3Предупреждения застоя в желудке - дополнять дренирующей желудок операцией:

    - пилоропластикой

    (Пилоропластика по Гейнеке--Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

     

    Пилоропластика по Финнею. После наложения серозномышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцати перстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Затем формируют соустье)

     

    - гастродуоденостомией(

    Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки)

     

    -  гастроеюностомией

     

    Первичная профилактика (когда еще не было заболевания)

    • раннее выявление и лечение хронического гастрита;

    • устранение факторов риска способствующих развитию болезни;

    Вторичная профилактика (уже, когда у человека имеется хроническая форма заболевания)

    • профилактика рецидивов и обострений болезни;

    • круглогодичное обязательное диспансерное наблюдение, а также лечение в весенний и осенний периоды.

     

    20 Язвенный стеноз привратника-

    следует понимать патологическое изменение в пилорическом отделе желудка, которое вызывает сужение его просвета и нарушает нормальное опорожнение желудка от его содержимого.

    Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала.

     

    Клиника: три стадии:

    1 компенсированную

    - не имеет сколько-нибудь выраженных клинических признаков, так как желудок сравнительно легко преодолевает затруднение прохождения пищи через суженный участок

    - Общее состояние больных удовлетворительное

    - больные отмечают чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, преимущественно после обильного приема пищи, несколько чаще, чем прежде, возникает изжога, отрыжка кислым и эпизодически рвота желудочным содержимым с выраженным кислым привкусом. После рвоты исчезает боль в эпигастральной области

    - При рентгенологическом исследовании желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика его усилена, пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация из желудка своевременная или замедлена на срок до 6--12 ч.

    2 субкомпенсированную

    -  усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастральной области,

    - появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке

    - беспокоят резкие коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка

    -  боли сопровождаются переливанием, урчанием в животе

    - Почти ежедневно возникает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому нередко больные вызывают рвоту искусственно. Рвотные массы содержат примесь пищи, принятой задолго до рвоты

    - общая слабость, быстрая утомляемость, похудание, нарушение водно-солевого обмена и кислотно щелочного состояния

    - При физикальном исследовании обнаруживают натощак "шум плеска" в желудке.

    - У худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюшной стенки

    - При рентгенологическом исследовании желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена.

    - Пилородуоденальный канал сужен. Выраженное замедление эвакуации контрастной массы, через 6--12 ч в желудке имеются остатки контрастной массы, через 24 ч желудок не содержит контрастную массу.

    3 декомпенсированную

    -  характерны чувство распирания в эпигастральной области,

    - обильная ежедневная рвота, иногда много кратная. При отсутствии самостоятельной рвоты больные вынуждены вызывать рвоту искусственно или прибегать к промыванию желудка через зонд.

    - Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся многодневной давности пищевые остатки. После опорожнения желудка наступает облегчение на несколько часов

    - Возникает жажда, снижается диурез в результате обезвоживания.

    - Недостаточное поступление в кишечник пищи и воды является причиной запоров. У некоторых больных возникают поносы вследствие поступления продуктов брожения из желудка в кишечник.

    - резко истощены, обезвожены, адинамичны

    -  Кожа сухая, легко собирается в складки, тургор кожи снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие.

    - Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, переполненного содержимым, временами можно отметить судорожную перистальтику желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает "шум плеска" в желудке.

    -  При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, с большим количеством содержимого натощак Принятая водная взвесь сульфата (сернокислого) бария скапливается в нижней части желудка в виде чаши с широким верхним горизонтальным уровнем, над которым виден слой жидкого содержимого желудка. Нижний полюс желудка расположен низко, иногда на уровне лонного сочленения Перистальтика желудка ослаблена. В момент исследования поступления контрастной массы в двенадцатиперстную кишку нет. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч. При прогрессировании декомпенсации дальнейшее расширение желудка приводит к резкому истончению его стенки, к потере возможности восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка. Наряду с этим происходит микробное заселение слизистой оболочки желудка вследствие гнилостного брожения застоявшейся пищи.

     

    Дифференциальный диагноз:

     проводят между пилородуоденальным стенозом язвенного происхождения и стенозом, обусловленным раком выходного отдела желудка. Необходимо учи тывать различия в динамике заболевания. У больных язвенной болезнью имеется длительный (в течение нескольких лет) анамнез хронического рецидивирующего заболевания. У больных раком желудка анамнез обычно короткий, быстрее наступает истощение. При пальпации живота иногда определяют опухоль. В случае ракового стеноза при рентгенологическом исследовании можно выявить дефект наполнения в выходном отделе желудка, отсутствие значительного расширения желудка и выраженной перистальтики. Наличие язвенного анамнеза не исключает ракового поражения слизистой желудка. Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией. Однако не всегда удается установить этиологию стеноза.

     

    Нарушении водно-электролитного баланса:

    уменьшение объема циркулирующей жидкости в сосудистом русле, сгущения крови, "централизация кровообращения", гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз.

     

    Признаки волемических нарушений:

    - головокружение и обмороки при подъеме в постели;

    - частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу;

    - бледность и похолодание кожных покровов; снижение диуреза.

     

    Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной слабостью, парезами и параличами. Снижение уровня К+ в плазме до 1,5 ммоль/л приводит к параличу межреберных нервов, возможен паралич диафрагмы и остановка дыхания.  Наблюдаются понижение артериального давления (преимущественно диастолического), нарушения ритма сердечных сокращений, расширение сердца, систолический шум на верхушке. Может произойти сердечный блок, остановка сердца в систоле. Изменения на электрокардиограмме при гипокалиемии: удлинение интервала Q -- Т, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т, появление зубца U. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость, проявляющаяся метеоризмом.

     

    В результате нарушений водно-электролитного баланса и возникающих волемических расстройств >>снижается почечный кровоток,>> уменьшается клубочковая фильтрация, >>снижается диурез,>> появляется азотемия.>>

    В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ,>> рН крови снижается, >>алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе в плазме уровень ионизированного кальция снижается вследствие присоединения Са+ к альбумину. В результате дисэлектролитемии изменяется нервно-мышечная возбудимость и в тяжелых случаях развивается гастрогенная тетания.

    Признаки: общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" -- симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека). Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.

     

    Лечение: хирургическое.

    Больным с признаками активной язвы необходимо провести курс противоязвенной терапии (2--3 нед), в результате которого исчезнет отек, периульцерозный инфильтрат и даже может наступить заживление язвы.

     

    При компенсированном стенозе больные могут быть оперированы после короткого (5--7 дней) периода подготовки (противоязвенного лечения, систематической, 1--2 раза в день, аспирации содержимого желудка).

     

    Больным с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющим выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, необходима комплексная предоперационная подготовка, в которую должно быть включено проведение следующих мероприятий:

    1Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, изотонического раствора хлорида натрия).

     Для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния необходимо введение растворов кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+.

     

    Внимание! Препараты калия можно вводить только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор глюкозы по 500 мл каждые 6--8 ч.

    Контроль за проводимым лечением: оценка общего состояния больного, показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление, шоковый индекс, почасовой диурез), ОЦК и ее компонентов, показатели кислотно-щелочного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гема-токрит, креатинин, мочевина.

     

    2. Парентеральное питание, обеспечивающее суточные потребности в калориях.

     3. Противоязвенное лечение.

     4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд 2--3 раза в день).

     

    Операция:

    Селективная проксимальная ваготомия может быть выполнена при компенсированном стенозе при достаточной проходимости пило-робульбарной зоны. Если через пилоробульбарный отдел не удается провести толстый желудочный зонд во время операции, селективная проксимальная ваготомия должна быть дополнена дренирующей желудок операцией.

     

    Ваготомия с дренирующими желудок операциями показана при субкомпенсированном стенозе.

     

    Резекция 2/3 желудка или пилороантрумэктомия с ваготомией показаны при: а) декомпенсированном стенозе, б) сочетанной форме язвенной болезни, когда наряду с пилородуоденальным сте нозом имеется язва желудка, в) наличии интраоперационных признаков дуоденостаза.

     
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   30


    написать администратору сайта