Вопрос 1 Грыжи. Определение понятия, этиология, патогенез. Элементы грыж живота. Анатомические особенности скользящих грыж. Профилактика грыж
 Скачать 1.65 Mb.
|
|
29 Осложнения острого холецистита: Эмпиема: острое гнойное воспаление жёлчного пузыря развивается чаще всего при флегмонозном холецистите Присоединение инфекции на фоне сохраняющейся обтурации пузырного протока может привести к эмпиеме жёлчного пузыря. Симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса (лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, боль), выраженным лейкоцитозом и часто крайней степенью слабости. Пальпация, перкуссия, аускультация позволяют обнаружить наличие жидкости в полостях тела, что подтверждается ультразвуковым и рентгенологическим. включая компьютерную томографию, исследованиями. Решающее значение имеет пункция с дальнейшей визуальной, микробиологической и цитологической оценкой полученной жидкости. Перитонит: Возникает оно в том случае, когда при остром воспалении стенка пузыря «расплавляется» перфорируется и инфицированная желчь попадает в брюшную полость. При этом развивается острое воспаление брюшины. Это осложнение требует немедленного оперативного вмешательства. Клиника в первую очередь связана с клиникой острого холецистита-боли в правом подреберье, повышение температуры и т.д. Уже подозрение на развитие перитонита является показанием для хирургов к срочной операции. Нередко при остром холецистите наблюдается острый панкреатит, обычно в виде отечной формы его (отсюда распространенный термин «холецистопанкреатит»). Присоединение панкреатита изменяет клиническую картину болезни. Своевременное исследование мочи и крови на амилазу позволяет во многих случаях диагностировать эту сочетанную патологию. 30 Холедохолитиаз Клиника: -может длительное время протекать бессимптомно. - При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это приведет к восстановлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни называют вентильными. - При ущемлении конкремента в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки наряду с нарушением оттока желчи и обтурационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока, часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит. - Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер(т.е. обострения сменяются ремиссиями) — при наличии так называемого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока. - При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявляется тупыми болями в правом подреберье и желтухой. - При дальнейшем повышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксимальные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время. - При закупорке камнями наиболее часто выявляется боль в животе, желтуха и температура с ознобом (триада Шарко). - известна характерная триада холедохолитиаза Вилляра: печеночная колика, лихорадка, желтуха. Диагностика: Диагноз можно достаточно точно поставить клинически, но обычно для принятия решения о методах лечения требуется его подтверждение. - Субъективные симптомы - характерными изменениями показателей печеночной функции, указывающими на закупорку (подъем уровней сывороточного билирубина и щелочной фосфатазы). - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХП), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ), КТ и УЗИ. - Внепеченочная закупорка практически всегда обнаруживается на удачной прямой холангиограмме, и камни, если они присутствуют, четко идентифицируются. Прямая холангиография, будь то ЭРХП или ЧЧХ, с небольшой, но определенной частотой бывает неудачной или осложняется сепсисом. - УЗИ и КТ надежно выявляют расширение протоков как признак закупорки; однако достаточно часто при наличии камней, вызывающих закупорку, протоки могут быть не расширенными. Лечение: - интраоперационная холангиография - холецистэктомия - холедохотомия (вскрытие общего желчного протока) - ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом. 31 Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. По характеру морфологических изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический. Клинически : - внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, - потрясающим ознобом, - тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. - При остром гнойном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желтуха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с поражением печеночной паренхимы. - Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов характерны для синдрома системной реакции на воспаление — грозного предвестника возможной декомпенсации функции жизненно важных органов, развития полиорганной недостаточности, септического состояния, септического шока. При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений. - болезненность в правом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). - Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. - У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. -При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холан-гиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпече-ночном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе. Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных протоков. Клинически заболевание проявляется безболевой обтурационной желтухой. Кожные покровы больных приобретают бронзово-желтую окраску. При консервативном лечении применяют стероидные гормоны, иммуноде-прессанты, антибиотики. При оперативном лечении, когда позволяют анатомические условия, накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдельных случаях производят трансплантацию печени. Результаты как оперативного, так и консервативного лечения неудовлетворительные. Диагностика холангита - Заподозрить холангит удается на основании характерной триады Шарко; - Биохимические пробы косвенно свидетельствуют о холестазе; при холангите отмечается увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, a-амилазы. - Для выявления возбудителей холангита проводится фракционное дуоденальное зондирование с бактериологическим посевом желчи - УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей, КТ - эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ), чрескожной чреспечёночной холангиографии. Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом, эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией. Лечение холангита Консервативное: обеспечении функционального покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных, противопаразитарных средств, инфузионной терапии, гепатопротекторов. Этиотропное лечение холангита проводится с учетом обнаруженных возбудителей: при бактериальной флоре обычно применяются цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами и метронидазолом; при выявлении глист или простейших - противопаразитарные средства. При выраженной интоксикации показано проведение плазмафереза. В период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, УВЧ, микроволновая терапия,электорофорез, диатермия, грязевые аппликации, озокеритотерапия, парафинотерапия, хлоридно-натриевые ванны. Хирургическое: С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться зндоскопическая папилосфинктеротомия, экстракция конкрементов желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, наружное дренирование желчных протоков. 32 ЖКБ Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Селезенка при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические лимфатические узлы также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахолич-ные. Моча приобретает темную окраску цвета пива. В анализах крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена. При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкрементах, билирубинемия имеет ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия — перемежающийся. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при сохраненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать. Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно при желтухах опухолевой природы. Фруктозобисфосфат-альдолаза повышена незначительно, концентрация протромбина в крови снижена. Холедохотомия с дренированием протока показана при желтухе, вызванной холедохолитиазом. При забытых конкрементах в холедохе чаще прибегают к их эндоскопическому ретроградному удалению. Используют также экстракцию конкрементов через Т-образный дренаж с помощью петли Дор-миа, промывание протока через дренаж растворами желчных кислот, гепарина и др. 33 Методы исследования внепеченочных желчных путей: Дооперационные: Методы выделительной холецистографии и холецистохолангиографии основаны на способности печени выделять в составе желчи контрастные вещества, введенные в организм, которые затем могут концентрироваться в желчном пузыре. При холецистохолангиографии контрастное вещество принимается внутрь, всасывается в тонкой кишке, затем выделяется гепатоцитами вместе с желчью. При внутривенной холеграфии контрастное вещество, введенное в кровяное русло, достигает вместе с кровью паренхимы печени и также выделяется ее клетками вместе с желчью. Пероральная холеграфия является наиболее физиологичным методом исследования, позволяя изучать функцию желчного пузыря в условиях, приближающихся к нормальным. Внутривенная холеграфия сокращает сроки выявления изменений и дает более контрастное изображение всей желчевыделительной системы. I. Дооперационные диагностические методы: 1. Лабораторная диагностика преследует две цели: выявить характер желтухи, т. е. произвести дифференциальную диагностику паренхиматозной и механической желтухи, и выявить степени нарушения функции печени, и реже других органов панкреатодуоденальной зоны. 2. Скрининговое УЗИ. 3. Дуоденоманометрия. 4. Рентген-диагностика (обзорная рентгенография брюшной полости, желудка и ДПК, фистулография, холангиография, ЭРХПГ, ЧЧХГ, КТГ). 5. Эндоскопические методы (ФГДС, лапароскопия, фистулоскопия). 6. Ангиография чревного ствола. 7. Радиоизотопные методы исследования. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): рентгенологическая процедура, которая включает введение контрастного материала непосредственно в желчные протоки внутри печени, что позволяет получить их четкое изображение. Обычно исследование проводится специалистом интервенционной радиологии. При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур: Введение катетера с целью удаления избыточного количества желчи. Удаление желчных камней, которые могут формироваться в желчном пузыре или желчных протоках. Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает проходимость протока или формирует обходные пути для нормального оттока желчи. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): диагностическая процедура, которая сочетает возможности эндоскопического исследования с применением оптических инструментов для изучения состояния внутренних органов и рентгенологического обследования. Как правило, ЭРХПГ проводит врач-гастроэнтеролог. При обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур: Введение катетера с целью удаления избыточного количества желчи. Удаление желчных камней, которые могут формироваться в желчном пузыре или желчных протоках. Сфинктеротомия: небольшой разрез в области наружного отверстия общего желчного протока, что обеспечивает нормальный отток желчи и выход небольших желчных камней. Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает проходимость протока или формирует обходные пути для нормального оттока желчи. Лапароскопическая холецистэктомия, или удаление желчного пузыря. Операция проводится хирургом. Чрескожная холецистостомия: малоинвазивная процедура, в ходе которой в полость растянутого, воспаленного или инфицированного желчного пузыря под визуализационным контролем вводится дренажная трубка, что позволяет снизить давление внутри органа. Обычно данная процедура показана при тяжелом состоянии пациента, что не позволяет провести холецистэктомию. Как правило, лечение проводится специалистом интервенционной радиологии. Ответы 34-51 № Классификация._Этиология._Патогенез._Пат._анатомия._Профилактика.'>34. О.панкреатит. Классификация. Этиология. Патогенез. Пат. анатомия. Профилактика. Острый панкреатит — заболевание, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагического некроза. Классификация. По характеру изменений: 1.Отечный или интерстициальный(незначительное повреждение клеток) 2.Жировой панкреонекроз. 3.Геморрагический панкреонекроз(обр-ся обширный отек в забрюшинной клетчатке с геморрагическим выпотом в брюшной полости) 4.Смешанный В зависимости от распространенности процесса: 1.очаговый 2.субтотальный 3.тотальный По клиническому течению: 1. абортивное 2. прогрессивное По фазам течения тяжелых форм острого панкреатита выделяют: 1. Период гемодинамических нарушений — панкреатогенного шока, 2. Функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов 3. Период гнойных осложнений, наступающий через10—15 дней. Этиология. Факторы: 1.механические (нарушение эвакуации панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы); 2.нейрогуморальные (нарушение иннервации, метаболических функций поджелудочной железы и печени различной этиологии); 3.токсические (присутствие экзо- и эндогенных токсических метаболитов различной природы). Основной этиологический фактор — аутолиз паренхимы поджелудочной железы, возникающий обычно на фоне: 1.гиперстимуляции экзокринной функции 2.частичной обтурации ампулы большого дуоденального сосочка, 3.повышения давления в вирсунговом протоке, 4. рефлюкса желчи в вирсунгов проток. 5.чрезмерное употребление алкоголя и прием жирной пищи, алкоголь усиливает тонус и резистентность сфинктера Одди. Патогенез. Активация панкреатических ферментов → ферментативный аутолиз ткани железы → реактивное воспаление → a)активация протеолитических ферментов → геморрагический панкреатит. б)активация липолитических ферментов(фосфолипаза А и липаза) → Жировой панкреонекроз. Патологическая анатомия. Отечный панкреатит - обнаруживаются микроскопические очаги некроза. В связи с отеком поджелудочная железа увеличивается в объеме. У большинства больных развитие патологического процесса останавливается на этой стадии. Прогрессирующий - развивается макроскопически заметный жировой некроз, поджелудочная железа плотная, на разрезе имеет пестрый вид из-за множественных очагов некроза. Клеточные элементы в этих очагах не дифференцируются, вокруг лейкоцитарная инфильтрация тканей, перифокальное асептическое воспаление. В очагах жирового некроза образуются глыбки кальциевых мыл (кристаллы жирных кислот). Они имеют мутный беловатый цвет (стеариновые бляшки). В брюшной полости обычно имеется мутный серозный экссудат, в плевральных полостях — сочувственный плеврит с небольшим количеством серозного выпота. Геморрагический - поджелудочная железа увеличена, плотная, с очагами кровоизлияний вокруг мелких сосудов, багрово-черного цвета. На разрезе чередование очагов некроза темно-красного цвета с участками жирового некроза и неизмененной паренхимы, в брюшной полости — геморрагический экссудат. Висцеральная и париетальная брюшина тусклые (асептический перитонит). Тонкая и толстая кишка раздуты газом и скопившейся в просвете жидкостью. |