итог фарма. Вопрос 40 Аналептики. Классификация. Стимуляторы дыхания
 Скачать 93.69 Kb.
|
|
*Ацетилсалициловая кислота (аспирин) Фармакодинамика: является ингибитором циклооксигеназы, вследствие чего нарушается синтез циклических эндопероксидов и их метаболитов тромбоксана и простациклина из арахидоновой к-ты. ! ЦОГ тромбоцитов более чувствительна, чем этот же фермент сосудистой стенки. Поэтому синтез тромбоксана подавляется в большей степени, чем простациклина. В результате преобладает антиагрегантный эффект, который может сохраняться несколько дней, что объясняется необратимостью ингибирующего действия кислоты ацетилсалициловой на циклооксигеназу тромбоцитов (они не могут ее синтезировать снова). Она восполняется только в процессе образования новых тромбоцитов (они «живут» 7-10 дней). А ЦОГ стенки сосудов восстанавливает свою активность в течение нескольких часов => длительность снижения содержания тромбоксана больше, чем простациклина Является НПВС => оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов Фармакокинетика: аспирин ≈ на 30% подвергается пресистемному метаболизму в печени, потому его конц. в системном кровотоке ниже, чем в портальной крови. В рез-те на тромбоциты, циркулирующие в портальном кровотоке, ацетилсалициловая кислота действует в более высоких концентрациях, чем на эндотелиальные клетки системных сосудов. Т.о. для подавления синтеза тромбоксана в тромбоцитах необходимы меньшие дозы аспирина, чем для подавления синтеза простациклина в клетках эндотелия, при увеличении дозы ацетилсалициловой кислоты ее угнетающее действие на синтез простациклина становится более выраженным, что может привести к уменьшению антиагрегантного эффекта препарата. Поэтому аспирин в качестве антиагреганта рекомендуют использовать в небольших дозах. Показания: Для профилактики инфаркта миокарда При нестабильной стенокардии Для профилактики ишемического инсульта и тромбозов периферических сосудов При аортокоронарном шунтировании и коронарной ангиопластике Побочные эффекты: осн. побоч. эффекты связаны с угнетением ЦОГ. При этом нарушается образование простагландинов Е2 и I2 (простациклина), которые оказывают гастропротекторное действие. Поэтому даже при непродолжительном применении аспирин может вызвать: Повреждение эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки (ульцерогенный эффект) Желудочно-кишечные кровотечения и другие геморрагические осложнения. Избирательное ингибирование циклооксигеназы приводит к активации липоксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты и образованию лейкотриенов, обладающих бронхоконстрикторными свойствами. У больных бронх. астмой аспирин может провоцировать начало приступа («аспириновая астма»). Возможны аллергические реакции. Дазоксибен– произодное имидазола. Он избирательно блокирует тромбоксансинтазу. Но монотерапиядазоксибеном оказалась малоэффективной – это связано с накоплением на фоне его действия циклические эндопероксидов), образующихся в циклооксигеназном пути превращения арахидоновой кислоты, которые стимулируют тромбоксановые рецепторы. В практической медицине дазоксибен применяют в сочетании с аспирином. *Эпопростенол– препарат простациклина. При его введении в виде длительной (многочасовой) внутриартериальной инфузии при сосудистых заболеваниях нижних конечностей, он вызывал стойкое (в течение 3 дней) улучшение кровообращения мышц и других тканей, устранял ишемические боли и способствовал заживлению трофических язв. Этот эффект связан с локальным угнетением агрегации тромбоцитов и расширением сосудов. Его могут использовать при проведении гемодиализа (вместо гепарина), так как он уменьшает адгезию тромбоцитов на диализной мембране и не вызывает кровотечений. Препарат применяют также при гемосорбции и экстракорпоральном кровообращении, при легочной гипертензии (сосудорасширяющее + антиагрегантное действие). Препараты, которые влияют на активность гликопротеиновых рецепторов (GP IIb/IIIa) тромбоцитов, подразделяются на 2 группы: Конкурентные или неконкурентные блокаторы гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, тирофибан и др.) Препараты, которые препятствуют активирующему действию АДФ на тромбоциты и экспрессии их гликопротеиновых рецепторов (тиклопидин, клопидогрел). В обоих случаях не происходит или уменьшается связывание с гликопротеиновыми рецепторами фибриногена и ряда других факторов, что и лежит в основе антиагрегантного действия указанных веществ. Препараты, которые препятствуют активирующему действию АДФ на тромбоциты и экспрессии их гликопротеиновых рецепторов *Тиклопидин (тиклид) обладает выраженной антиагрегантной активностью. Является пролекарством – активные соединения образуются при метаболизме в печени. Механизм действия: препятствует стимулирующему действию АДФ на пуриновые рецепторы тромбоцитов => тромбоциты и гликопротеиновые рецепторы не активируются, что препятствует взаимодействию последних с фибриногеном. Показания: при нестабильной стенокардии для профилактики инфаркта миокарда, для уменьшения частоты тромботических осложнений после операций на сердце и сосудах и др. (обычно назначают при непереносимости аспирина) Побочные эффекты: довольно часто. Диспепсические явления, кожная сыпь, повышение в крови уровня атерогенных липопротеинов. Иногда возникают лейкопения, агранулоцитоз и панцитопения, поэтому необходим систематический контроль крови. При первых признаках нарушения лейкопоэза препарат следует отменить. *Клопидогрел – такжеявляется пролекарством. Механизм действия: он избирательно и необратимо блокирует рецепторы, с которыми взаимодействует АДФ, и аналогично тиклопидину устраняет активацию гликопротеиновых рецепторов GP IIb/IIIa. В результате нарушается агрегация тромбоцитов Показания: профилактика атеротромботических событий у пациентов с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом или с диагностированной окклюзионнойболезнью периферических артерий. Предотвращение атеротромботических событий (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) у пациентов с острым коронарным синдромом Побочные эффекты: сравнению с тиклопидином реже возникают побочные эффекты со стороны кожных покровов (различные сыпи), пищеварительного тракта (кровотечения), состава периферической крови (нейтропения). Реже, чем кислота ацетилсалициловая, вызывает желудочнокишечные кровотечения и изъязвление слизистой оболочки, однако чаще отмечаются диарея и кожные высыпания. Группа препаратов разного типа действия *Дипиридамолизвестен в качестве коронарорасширяющего средства, но и обладает некоторой антиагрегантной активностью. Механизм действия: угнетает фосфодиэстеразу и значительно повышает содержание в тромбоцитах цАМФ. Кроме того, он потенцирует действие аденозина, который тормозит агрегацию тромбоцитов и обладает сосудорасширяющим эффектом. Последнее связано с тем, что дипиридамол угнетает захват и метаболизм аденозина эритроцитами и эндотелиальными клетками. Кроме того, он потенцирует действие простациклина. Обычно дипиридамол применяют в сочетании с антикоагулянтами непрямого действия или с кислотой ацетилсалициловой. Побочные эффекты: чаще всего возникают головная боль, диспепсические нарушения, кожная сыпь. Антикоагулянтные средства. Классификация. Механизм действия. Фармакологическая характеристика. Показания к применению. Побочные эффекты. Правила выписывания рецептов и отпуска препаратов. Фармакологические антагонисты антикоагулянтов. Повреждение сосудистой стенки инициирует не только агрегацию тромбоцитов, но и свертывание крови. Известно множество факторов (плазменных, тканевых, тромбоцитарных), которые являются участниками этого процесса. Большинство из них – белки плазмы крови, которые циркулируют в крови в неактивном состоянии, но последовательно активируются в процессе свертывания крови. Фактор VII (проконвертин), фактор IX, фактор X, фактор II (протромбин) – эти факторы свертывания крови являются проферментами и, в результате активации, превращаются в протеолитические ферменты. Факторы VIII и V после активации выполняют роль белков-кофакторов этих ферментов, повышающих их протеолитическую активность. Фактор VII изначально обладает невысокой протеолитической активностью, но в рез-те взаимодействия с тканевым фактором его протеолитич. активность возрастает. Активированный фактор VII (фактор Vila) вместе с тканевым фактором и Са2+ образует комплекс, который вызывает частичный протеолиз факторов IX и X = > активирует их. Фактор IХа, в свою очередь, дополнительно активирует фактор X (переводит его в фактор Ха) Фактор Ха действует на протромбин (фактор II) и превращает его в тромбин (фактор На). Тромбин вызывает частичный протеолиз фибриногена с образованием фибрина. Антикоагулянты могут влиять на разные этапы свертывания крови. *Гепарин – мукополисахарид, состоящий из остатков D-глюкозамина и D-уроновой кислоты. Образуется тучными клетками во многих тканях; в больших количествах содержится в печени, легких, слизистой оболочке кишечника Механизм действия: антикоагулянт прямого действия,кофактор антитромбина III. В плазме крови он активирует антитромбина III (и, очевидно, антитромбин II), ускоряя его противосвертывающее действие. При этом нейтрализуется ряд факторов, активирующих свертывание крови (ХIIа, калликреин, ХIа, Ха, ХIIIа). Нарушается переход протромбина в тромбин. Кроме того, ингибируется тромбин (IIа). Понижает содержание липидов в крови – это происходит за счет высвобождения из тканей липопротеинлипазы. Последняя гидролизует сорбированные на эндотелии триглицериды липопротеинов с высвобождением свободных жирных кислот, которые поступают в ткани. Показания: Внутривенно: Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в т.ч. при заболеваниях периферических вен), тромбоз коронарных артерий, тромбофлебиты Нестабильная стенокардия Острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия (в т.ч. Сопровождающаяся эмболией) ДВС-синдром Наружно: Заболевания поверхностных вен: варикозное расширение вен, хроническая венозная недостаточность и связанные с ней осложнения Тупые травмы и ушибы мягких тканей; подкожные гематомы (в т.ч. гематомы после флебэктомии); Локализованные инфильтраты и отеки мягких тканей. Побочные эффекты: Возможны кровотечения ЖКТ и мочевых путей, кровотечение в месте введения, в областях, подвергающихся давлению, из операционных ран, а также кровоизлияния в других органах Гематурия Тромбоцитопения (причиной является появление антител к комплексу гепарин-фактор4 тромбоцитов) Тошнота, снижение аппетита, рвота, диарея При длительном применении – остеопороз Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины состоят из фрагментов гепарина, получают их путем фракционирования, гидролиза или деполимеризации обычного (нефракционированного) гепарина. Эти препараты, также, как и гепарин, действуют на факторы свертывания в комплексе с антитромбином III, но отличаются от гепарина следующими свойствами: В большей степени угнетают активность фактора Ха, чем фактора На; Обладают большей биодоступностью при подкожном введении (низкомолекулярные гепарины около 90%, стандартный гепарин – 20%); Действуют более продолжительно, что позволяет их вводить 1-2 р/сут; Имеют меньшее сродство к фактору 4 тромбоцитов и поэтому реже, чем стандартный гепарин, вызывают тромбоцитопению; Меньше опасность развития остеопороза *Лепирудин – рекомбинантный препарат гирудина для клинического Применения, его рекомендуют использовать для профилактики возможных тромбоэмболических осложнений при тромбоцитопении, вызванной гепарином. Применение препарата может осложняться кровотечениям Антикоагулянты непрямого действия включают 2 химические группы веществ: Производные 4-оксикумарина –неодикумарин, синкумар, варфарин; Производное индандиона – фенилин. Производные 4-оксикумарина и индандиона условно обозначают антагонистами витамина К1. Принцип их действия заключается в том, что они ингибируют редуктазуэпоксида витамина К и препятствуют восстановлению К1-эпоксида в активную форму витамина К, что блокирует синтез факторов II, VII, IX, X Т.о., они угнетают в печени зависимый от витамина К синтез протромбина, а также проконвертина и ряда других факторов (содержание этих факторов в крови понижается). В отличие от гепарина антикоагулянты непрямого действия эффективны только в условиях целостного организма, в пробирке не влияют на свертываемость крови. *Варфавин – антикоагулянт непрямого действия, производн. кумарина. Представляет собой рацемическую смесь двух активных энантиомеров – R- и S-форм, при этом S-варфарин в 5р сильнее R-изомера в отношении антагонизма к вит. K Механизм: подавляет синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и антикоагулянтных протеинов C и S в печени.Имеется латентный период 2-4 дня, поэтому сначала используют антикоагулянты прямого действия, а затем переходят на а.непрямого д-я Показания: лечение и профилактика тромбоза и эмболии сосудов: Острый венозный тромбоз и эмболия легочной артерии; Послеоперационный тромбоз; Повторный инфаркт миокарда; В качестве дополнительного средства при проведении хирургического или медикаментозного (тромболитического) лечения тромбоза Побочные эффекты: кровотечения, кровоизлияния, диспепсические расстройства, угнетение функции печени, аллергические реакции Антагонистом антикоагулянтов непрямого действия является витамин К1. Вопрос 60 Кровоостанавливающие средства местного и системного действия. СРЕДСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ОСТАНОВКЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ (ГЕМОСТАТИКИ) Их подразделяют на 3 группы: агреганты, коагулянты, антифибринолитики. АГРЕГАНТЫ: *Препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюконат) Механизм действия: ионы Са2+участвуют в процессах адгезии и агрегации тромбоцитов, стимулируют образование тромба из фибрина. СаСl2 используют только внутривенно или внутрь (после еды). Кальция глюконат – в/в, в/м, внутрь перед едой. Побочные эффекты:энтеральное применение нередко сопровождается диспепсическими расстройствами. При попадании в подкожную клетчатку и в мышцу вызывает сильное раздражение и некроз окружающих тканей. При быстром в/в введении возможны фибрилляция желудочков сердца, сердечно-сосудистая недостаточность, вплоть до остановки сердца. КОАГУЛЯНТЫ: 1. Прямого действия (местного): *Тромбин – естественный компонент свертывающей системы крови, образуется в организме из протромбина при ферментативной активации его тромбопластином. Получают из плазмы доноров. Механизм действия: лекарственный препарат тромбин, связываясь с фибриногеном, переводит его в нерастворимый фибрин, образующий каркас тромба, что обуславливает его роль в остановке кровотечения Показания:быстрая остановка кровотечения из капиллярных сосудов в местах их повреждения. При оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах (печень, легкое, селезенка, почки и др.), при десневых, носовых кровотечениях При лечении болезни Верльгофа (снижение количества тромбоцитов, кот. связано с аутоиммунным процессом, в ходе которого антитела разрушают собственные кровяные клетки), апластической, гипопластической анемии, гемофилии, которые сопровождаются капиллярными кровотечениями. Побочные эффекты:возможно вторичное инфицирование, аллерг. реакции. *Перекись водорода антисептическое средство из группы оксидантов, обладающее гемостатическим эффектом. При контакте перекиси водорода с поврежденной кожей и слизистыми оболочками высвобождается активный О2, при этом происходит механическое очищение и инактивация органических веществ (протеины, кровь, гной). Антисептическое действие перекиси водорода не является стерилизующим, при его применении происходит лишь временное уменьшение количества микроорганизмов. Показания: гнойные раны, капиллярное кровотечение из поверхностных ран, носовые кровотечения Побочные эффекты: ощущение жжения в момент обработки раны; в отдельных редких случаях – аллергические реакции. *Пленка фибринная– биологически активный пластический материал из фибрина донорской крови. При наложении на раневую поверхность создает благоприятные условия для регенерации тканей, способствуя быстрому заживлению ран. Оказывает анальгезирующее действие, изолирует кожные рецепторы от различных раздражителей и предохраняет рану от механических поражений и проникновения инфекции |