Вопросы к экзамену по патологической физиологии Общая патология Патологическая физиология как наука и ее место среди других дисциплин. Задачи и методы исследования патологической физиологии и ее значение в подготовке будущего врача
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Нарушения образования и выведения конечных продуктов белкового обмена. Конечными продуктами белкового обмена являются аммиак, мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан, СО2, Н2О. Показателем, который дает представление об образовании и выделении азотистых продуктов, служит уровень остаточного азота в крови (норма 14,3-28,6 ммоль/л). Аммиак образуется во всех тканях в результате дезаминирования аминокислот и явл. токсичным продуктом. В печени аммиак обезвреживается путем образования мочевины с помощью фермента карбомоилфосфатсинтетазы, а в других органах путем присоединения к глютаминовой и аспарагиновой кислотам и образованием глютамина и аспарагина. Показателем нарушения конечного этапа белкового обмена явл. повышение остаточного азота крови – гиперазотемия. Различают следующие виды гиперазотемий: продукционная, ретенционная, гипохлоремическая и гипераммонийемическая. Продукционная или печеночная гиперазотемия может быть следствием дистрофических изменений в печени, усиленного распада белка, гипоксии. Нарушения функции гепатоцитов, независимо от генеза, сказывается на активности процессов дезаминирования аминокислот, что приводит к увеличению их кол-ва в крови – аминоацидоемии, сопровождающейся аминоацидоурией. Параллельно может наблюдаться уменьшения мочевинообразовательной функции печени и концентрации мочевины в крови умен. Ретенционная или почечная гиперазотемия обусловлена поражением почек ( увел. сод. остаточного азота в крови происходит главным образом за счет азота мочевины). Максимальная степень выраженности этого нарушения носит название – уремии , которая может возникнуть при острой и хр.почечной недостаточности. Гипохлорэмическая – наблюдается при обезвоживании, рвоте, отравлениях, кишечной непроходимости. При этом отмечается потеря хлоридов и воды. Развиваются явления дегидратации тканей, что приводит к усилению катаболических процессов и накоплению в крови полипептидов. Гипераммониемическая гиперазотемия характеризуется увел. аммиака в крови при блокировании ферментов катализирующих синтез мочевины . Это может быть при гепатитах , циррозах печени, гипопротеинемиях, а так же при резком снижении мочевыделительной функции почек. Аммиак оказывает токсическое действие на все ткани , но особенно на клетки ЦНС. Токсическое действие аммиака на ЦНС выражается в спутанности сознания, возбуждении, затем сонливости. В особо тяжелых случаях развивается коматозное состояние , появление судорог, наступает смерть. Патология белкового состава плазмы крови. Диспротеинемии, виды, патогенез. Характеристика. Последствия недостаточночности незаменимых аминокислот. Перспективы аминокислотной терапии. Биологическая роль белков плазмы. Альбумины участвуют в поддержании коллоидно-осмотического давления и сохранения объема циркулирующей крови, а так же используются для построения белка, то есть выполняют пластическую функцию и частично транспортную. Альфа- и бета-глобулины выполняют в основном транспортную функцию. Они образуют комплексные соединения с липидами, витаминами, гормонами, лекарственными веществами. Например, белок трансферрин явл. переносчиком железа. В составе гамма-глобулиновой фракции циркулируют иммуноглобулины, выполняющие защитную функцию, а так же антитела, определяющие групповую принадлежность крови. Белки плазмы принимают также участие в регуляции кислотно-основного состояния. Общее количество белков в плазме колеблется от65до 85г/л, из них60,5% составляют альбумины, 35,5%-глобулины и всего 4%-фибриноген. Альбумино- глобулиновый коэффициент колеблется от1,5 до 2,3. Количественные и качественные изменения в белковом составе плазмы (диспротеинемии) могут проявляться в виде : гипопротеинемии и парапротеинемии Гипопротеинемия - характеризуется пониженным содержанием белков; Гиперпротеинемия - повышением. Однако эти показатели не всегда отражают имеющиеся изменения в белковом составе. В случае разнонаправленных изменений белковых фракций, а также при дефектах синтеза отдельных белков, концентрация которых в плазме невелика, несмотря на выраженные клинические проявления, суммарное содержание белков остается неизменным. В связи с этим получил широкое распространение термин диспротеинемия. Этот термин используется не только для оценки суммарного кол-ва белков в крови, но и при изменении соотношения в содержании отдельных белковых фракций и характеризуется нарушением А-Г коэффициента. Появление в крови белков с измененной структурой, не свойственной здоровому организму, обозначается как парапротеинемия. Причины гипопротеинемии: недостаточное поступления белка в организм при голодании, повреждении ЖКТ, при гиповитаминозах (В2, В6 и др.); заболевания печени, приводящие к снижению синтеза альбумина, альфа-глобулина, фибриногена, протромбина: врожденное или приобретенное нарушение синтеза отдельных белков ( антигемофильного глобулина и др.), ускоренный распад белков при лихорадке, злокачественных новообразованиях; потеря белков в результате повышения сосудистой проницаемости при ожогах, воспалении, при нефрозах и нефритах. При выраженной гипопротеинемии возможно образование отеков. Характер клинических симптомов при диспротеинемиях обусловлен недостаточным содержанием тех или иных белков, выполняющих специфическую функцию. Например, недостаток АГГ приводит к развитию гемофилии, недостаток трансферрина - к железодефицитной анемии, недостаток церулоплазмина нарушает транспорт меди, что приводит к развитию болезни Вильсона-Коновалова, характеризующейся отложением меди в мозгу и печени. Болезнь характеризуется слабоумием и жировой дистрофией печени. Недостаточное содержание гамма-глобулинов приводит к иммунодифецитным состояниям. Относительная гиперпротеинемия наблюдается при сгущении крови. Абсолютная гиперпротеинемия чаще всего обусловлена повышением гамма-глобулинов, что бывает в период выздоровления после инфекционных заболеваний и как компенсаторная реакция при нарушении синтеза альбумина. Гиперпротеинемия с появлением аномальных белков парапротеинов наблюдается при плазмоцитоме или миеломой болезни, которая относиться к опухолевым заболеваниям крови и костного мозга – гемабластозам. Пролиферирующие в костном мозге клетки продуцируют остеокластактивирующий фактор, что приводит к развитию костного вещества. Содержание белка в плазме крови возрастает до 20-180г/л, в большинстве случаев ускоряется СОЭ (60-80 мм/мм). При миеломой болезни значительно страдают почки. Возникает упорная протеинурия и явления почечной недостаточности, в основе которой лежит реабсорбция парапротеинов и выпадение их в канальцах. Это наиболее частое и серьезное проявление парапротеинемии. Парапротеинемия бывает при макроглобулинемии Вальденстрема, наблюдается при гиперплазии лимфоидного аппарата в костном мозге, печени, селезенке, лимфатических узлах и накоплением в сыворотке крови высокомолекулярных ІgM. Молекулярная масса макроглобулина свыше 1000000, что приводит к повышению вязкости крови и затруднению работы сердца. Первым и ведущим признаком болезни чаще бывает гемморагичекий синдром. Избыток макроглобулина блокирует гемостаз на разных этапах, ингибируя факторы свертывания крови. Повышенная вязкость крови может приводить к парапротеинемической коме, связанной с нарушением кровоснабжения в артериолах и капиллярах головного мозга. К парапротеинам относятся С - реактивный белок, который дает реакцию преципитации с С-полисахаридом пневмококков. Этот белок появляется в крови в острой стадии ревматизма, при инфаркте миокарда, острых панкреатитах и явл.реакцией клеток системы фагоцитирующих макрофагов на продукты распада тканей. Криоглобулин, выпадающий в осадок при температуре ниже 40С появляется я в крови при миеломе, нефрозе, циррозе печени, аутоиммунных заболеваниях и злокачественных новообразованиях. Появление в крови этого белка и выпадения его в осадок способствует тромбообразованию и представляет опасность для жизнедеятельности организма. Нарушения нуклеопротеидного обмена. Подагра. Патогенез, симптомы, пути профилактики. Нарушение образования и выделения мочевой кислоты проявляется в виде подагры. Мочевая кислота - это конечный продукт обмена нуклеопротеидов (в норме содержится в крови 0,12-0,24ммоль/л). При подагре соли мочевой кислоты задерживаются в организме и откладываются в тканях (в основном в сухожилиях, суставных капсулах, хрящах), вызывая реактивное воспаление. Клинически подагра проявляется приступами болей в суставах рук и ног, возникает их отек, гиперемия. Приступ сопровождается ознобом и повышением температуры. Приступы чаще всего возникают при злоупотреблении спиртными напитками. При избыточном потреблении мясной пищи. Растворимость мочевой кислоты в крови и тканевой жидкости поддерживается слабощелочной реакцией среды и образования комплексных соединений с белками. В механизме появления приступа подагры играет роль повышение концентрации мочевой кислоты, нарушение ее выведения почками, ацидоз, физико-химические изменения белков. При хроническом заболевании возникает деформация рук и ног. У значительного кол-ва больных из-за стойкой гиперурикемии развивается мочекаменная болезнь и поражение паренхимы почек. Профилактика приступа: прием щелочных минеральных вод. Лечение : соли лития для растворения, атофан для выведения мочевой кислоты . Патология липидного обмена. Причины и последствия нарушения расщепления и всасывания липидов в желудочно-кишечном тракте. Нарушение межуточного обмена липидов. Все разнообразные проявления нарушения метаболизма липидов организма можно объединить в следующие группы: нарушение переваривания и всасывания пищевого жира. нарушение липопротеидного состава плазмы крови. нарушение депонирования жира и обмена в жировой ткани. нарушение обмена фосфолипидов. нарушение обмена холестерина. нарушение перекисного окисления липидов. Наряду с белками и углеводами жиры в организме являются энергетическим и пластическим материалом. При нормальных условиях питания до 40% общего числа потребляемых организмом калорий обеспечивают жиры, а при мышечной нагрузке этот % повышается до 60-80. Липиды являются обязательным составным компонентом сбалансированного питания, и организм нуждается в ежедневном поступлении около 90 г жира. Одну треть потребляемого жира должен составлять растительный жир, содержащий полиненасыщенные жирные кислоты. Их минимальная суточная потребность 4-8 г. При их отсутствии в пище, развивается дерматит, усиливается атеросклероз, замедляется рост организма у детей, снижается ово - и сперматогенез потребность тканей в них связано с участием последних в осуществлении некоторых важных функций: они служат предшественниками гормоноподобных веществ - простагландинов; поддерживают жидкостное состояние, присущее липидам клеточных мембран в норме; усиливают кишечную адсорбцию аминокислот и сахаров; входят в состав фосфолипидов, которые предотвращают отложение холестерина и др. липидов в стенках кровеносных сосудов. Нарушение ращепления и всасывания липидов в кишечнике Нарушение расщепления и всасывания пищевого жира и образования энтероцитами его транспортной формы наблюдается при нарушении: секреции поджелудочной железой липолитических ферментов при панкреатитах, опухолях и др. заболеваниях pancreas; образования и поступления в кишечник желчи, эмульгирующей жиры и продукты их распада; транспорта продуктов переваривания в клетки кишечника; превращения продуктов переваривания в частицы для транспорта из клеток кишечника в лимфатические сосуды и кровоток. Нарушение любого из этих процессов приводит к снижению поступления пищевого жира в организм и выведению его с экскрементами, что называется стеатореей. Незначительное нарушение всасывания жира серьёзной опасности для организма не представляет, а выраженная стеаторея через 2-3 месяца приводит к патологическим изменениям, связанным как с недостатком полиненасыщенных жирных кислот, так и с возможным развитием диареи. При этом теряются вода, элекролиты, жирорастворимые витамины, аминокислоты и др. компоненты, что может привести к кахексии, иммунной недостаточности, выраженному энергетическому дефициту и др. проявлениям. Всосавшиеся после расщепления в энтероциты компоненты пищевого жира ресинтезируются в триглицериды. Им клетка передает в небольшом кол-ве свободный и этерифицированный холестерин, окутывает нежной пленкой фосфолипидов и апопротеинов А и В. Образующиеся частички получили название хиломикронов, которые через грудной лимфатический проток поступают в подключичную вену. Образование и метаболизм фосфолипидов Одним из важнейших классов липидов у человека и высших животных являются фосфолипиды (ФЛ). Они гетерогенны, состоят из 4-х компонентов: спирта, высших жирных кислот, азотистого основания и фосфорной кислоты. По спиртовой группе подразделяются на глицерофосфолипиды и сфинголипиды. Первые подразделяются на фосфатидилхолины и фосфатидилэтаноламины. В организме человека 68% всех ФЛ составляет фосфотилхолины, в их составе находятся 2 ЖК - ненасыщенная и насыщенная. Биосинтез ФЛ наиболее активен в печени и слизистой оболочке тонкого кишечника, откуда они поступают в русло крови. Всасывающиеся ФЛ из ЖКТ происходят в основном из желчи, а с пищей поступает около 1-2 г в сутки. ФЛ составляют структуру, определяют функциональные свойства центральной и периферической нервной системы. Разрушение липазой липидного слоя аксона делает его невозбудимым. Они служат своеобразным биоизолятором для нервных структур при воздействии чрезмерных раздражителей. Их метаболизм в ткани мозга контролируется фосфолипазами, распределенными в сером веществе нервной системы. ФЛ необходимы как обязательный компонент окислительного фосфорилирования в организме и проявления АТФ-азной активности и транспорта электронов. Фосфатидилхолин обладает положительным инотропным действием на миокард, реализует кардиотонический эффект адреналина, несет в себе холинолитические свойства, вызывает ионизацию Са и сокращение миофибрилл. Важная роль фосфолипидов в физиологических процессах обусловлена участием их в адаптационных процессах организма при состояниях «напряжения» гомеостаза. В зависимости от условий ФЛ выступают как антиоксиданты или как субстраты свободнорадикального окисления из-за содержания ненасыщенных ЖК. Если ФЛ подвергаются переокислению, то становятся доступными для эндогенных фосфолипаз. В условиях патологии с накоплением избытка продуктов расщепления ФЛ связывают гемолиз эритроцитов из-за резкого повышения проницаемости их мембран. Катаболизм ФЛ клеточных мембран осуществляется с помощью фосфолипаз, причиной повышения активности которых может быть повреждение мембран гипоксическими и иммунными факторами. Биологическая роль фосфолипазы А2 заключается в удалении жирных кислот, подвергшихся перекисному окислению , участии в синтезе простагландина Е2, повышении проницаемости мембран гранулоцитов при активизации фагоцитоза. Установлено, что фосфатидилхолин, холин и их предшественники (метионин, серин) обладают липотропным эффектом, предохраняя печень от накопления жира. Характеристика липопротеидов плазмы крови. Гиперлипидемии (классификация ВОЗ). Последствия для организма. Все липиды, не зависимо от того, находятся они в свободном виде или в комплексе с другими компонентами липидов в плазме крови, связаны с белками. НЭЖК с альбумином, остальные липиды образуют связь с α-, β-глобулинами и образуют с ними комплексы или липопротеиды (ЛП). Плазменные ЛП образуются и секретируются двумя видами клеток: печени и тонкого кишечника. Ядро или центр ЛП части содержит нейтральные липиды и эфиры холестерина. Оно окружено оболочкой, построенной из белка и полярных ФЛ и неэтерифицированного холестерина. Белок и полярные липиды оболочки обеспечивают растворимость ЛП частицы в водной среде и возможность ее транспорта в токе крови, получение необходимых апопротеинов, отдачу их и холестерина. В плазме крови имеются следующие классы ЛП: хиломикроны /ХМ/; ЛП очень низкой плотности /ЛПОНП/ или пре-бетта-ЛП; ЛП низкой плотности/ЛПНП/ или бета-ЛП; ЛП промежуточной плотности /ЛППП/ ; ЛП высокой плотности /ЛПВП/, альфа-ЛП. ЛПНП путем энодоцитоза поступают в клетку, захватываются лизосомами и расщепляются. Неэстерифицированный холестерин покидает лизосомы, поступает в эндоплазматическую сеть, где оказывает многосторонне влияние на клетки. Избыток свободного холестерина в клетке является для нее токсичным – нарушается проницаемость и метаболизм. Из клеток тканей холестерин может быть выведен только при участии систем, находящихся в омывающей клетку жидкости. Эту функцию выполняют ЛПВП с помощью лецитин-холестерин - ацилтрансферазы. Активатором этой реакции является главный апо-А-1 ЛПВП. В плазме крови человека обнаружены ЛП с апо-А и ЛП с апо-Е, причем соотношение ЛПВП с апо-А и Е относиться как 7:1. ЛПВП обеспечивают передачу на другие ЛП необходимых им апопротеинов, фосфолипидов. Апопротеины. Это белки, образующиеся преимущественно в клетках печени и частично в клетках тонкого кишечника. Главная функция апопротеинов состоит в том, что они образуются с липидами растворимые комплексы, активизируют ферменты липолиза триглициридов крови и образования эфиров холестерина, обеспечивают захват эндотелиальными клетками сосудов липопротеидных частичек. Гиперлипопротеидемии. По классификации Фредриксона и соавторов, одобренной в 1980г. ВОЗ, все первичные гиперлипопротеидемии подразделяются на 5 типов в зависимости от преобладания тех или иных фракций. 1 тип - гиперхиломикронемия (экзогенная гиперлипемия ) характеризуется повышенным содержанием хиломикронов . Причиной возникновения гиперхиломикронемии считают врожденную недостаточность или отсутствие активности липопротеидлипазы, отсутствие или недостаточность ее активатора - апопротеина С-2. Даже низкое употребление жира в диете приводит к значительному повышению уровня ХМ. Клинически для этого типа характерны гепатоспленомегалия, отложение в коже липидов виде ксантом, внезапные приступы абдоминальных колик. При ограничении пищевых жиров в течении 1-2 недель происходит нормализация общего состояния и биохимических показателей. |