Ситуационная задача. сит%20задачи%20ответы. Вопросы Зачем нужна премедикация перед хирургическим вмешательством

• Название: Вопросы Зачем нужна премедикация перед хирургическим вмешательством
• Анкор: Ситуационная задача
• Дата: 26.01.2020
• Размер: 84.29 Kb.
• Имя файла: сит%20задачи%20ответы.docx
• Тип: Задача; #105882
• страница: 2 из 6

2. Какую методику интубации следует предпочесть?

Стандартные методики оро- и назотрахеальной ин­тубации для больных в состоянии общей анестезии описаны в соответствующем разделе. Эти методики выполнимы и при сохраненном сознании. Незави­симо от того, выключено или же сохранено сознание у больного, осуществляется интубация через рот или полость носа, она может быть выполнена с по­мощью ларингоскопа, фибробронхоскопа или же вслепую. Таким образом, существует по крайней мере 12 видов чрезгортанной интубации трахеи (например, больной в сознании, назотрахеальная интубация с помощью фибробронхоскопа). К аль­тернативным методам относятся использование ларингеальной маски, пищеводно-трахеальной комбинированной трубки, а также трахеотомия или коникотомия в опасных для жизни ситуациях. У нашей больной интубация может оказаться трудной: гной дренируется в полость рта, и венти­ляция под положительным давлением в подобной ситуации невозможна. Поэтому нельзя проводить индукцию анестезии, пока не будет надежно обес­печена проходимость дыхательных путей. Локали­зация абсцесса под нижней челюстью — четкий ар­гумент за интубацию через нос и, вероятно, без использования ларингоскопа. Таким образом, ос­тается два альтернативных варианта: назотрахе­альная интубация при сохраненном сознании с применением фибробронхоскопа или же назот­рахеальная интубация вслепую при сохраненном сознании. Окончательное решение зависит от на­личия фибробронхоскопа и персонала, владеюще­го методикой бронхоскопии. Вне зависимости от избранного варианта, сле­дует подготовиться к трахеотомии. Состояние готовности означает, что в операционной должна присутствовать бригада опытных хирургов; следу­ет принести (но не распаковывать) необходимый для трахеотомии инструментарий. Шею больной обрабатывают антисептическими растворами и об­кладывают стерильным бельем.

3). Какую премедикацию следует назначить больной?

Утрата сознания или угнетение рефлексов дыха­тельных путей может вызвать обструкцию дыха­тельных путей либо аспирацию. В премедикацию рекомендуется включить гликопирролат, так как он является мощным ингибитором секреции сли­зистой оболочки верхних дыхательных путей и не проникает через гематоэнцефалический барьер (см. гл. 11). Парентеральные седативные препара­ты следует строго титровать либо вообще от них отказаться. Психологическая подготовка больной включает поэтапное объяснение сущности мани­пуляций, что в дальнейшем может значительно об­легчить сотрудничество с ней. Ведение больных с риском аспирации подробно рассматривается в "Случае из практики" в гл. 15.

4). Чем обусловлена необходимость держать набор для экстренной трахеотомии наготове?

Ларингоспазм — вполне вероятное осложнение интубации в отсутствие миорелаксации, даже если сознание сохранено. При ларингоспазме высок риск несостоятельности масочной вентиляции. Если для устранения ларингоспазма вводят сукци­нилхолин, то в результате расслабления мышц глотки может возникнуть обструкция верхних ды­хательных путей, что дополнительно усугубит рас­стройства дыхания. В подобной ситуации экстрен­ная трахеотомия может спасти жизнь.

5). Какие альтернативные методики интубации могут быть использованы в этом случае?

Существует методика ретроградной интубации. Длинный проволочный проводник или эпидуральный катетер ретроградно проводят через перстне­щитовидную мембрану в трахею. Проводник (или катетер) продвигают краниально, он попадает в глотку и выходит через нос или рот. Эндотрахе-альную трубку проводят по катетеру как по напра-вителю. После того как трубка проходит в гортань, катетер удаляют. Вариантом этой методики яв­ляется ретроградное проведение проволочного проводника через аспирационный канал фибро-бронхоскопа или реинтубационного стилета, кото­рые служат направителями для предварительно надетой на них трубки. Направители большого ди­аметра облегчают проведение трубки в трахею.Существует немалое количество специализированно­го оборудования и инструментов для обеспечения проходимости дыхательных путей. Оно должно быть легко доступно в экстренных ситуациях (табл. 5-8). Другой возможностью является кони-котомия, которая описана в гл. 48. В рассмотрен­ной клинической ситуации при использовании лю­бой из этих методик могут возникнуть трудности, поскольку подчелюстной абсцесс сопровождается отеком и анатомической деформацией шеи.

Ситуационная задача №5 ?

Больной 70 лет после операции резекции желудка по поводу язвенной болезни находится в отд. реанимации. Из анамнеза известно, что больной три года назад перенес инфаркт миокарда. Страдает гипертонической болезнью. При кардиомониторном наблюдении - синусовый ритм, ЧСС - 100 в 1 мин. АД = 160/90 мм рт.ст.

Внезапно на ЭКГ появились нарушения ритма: отсутствие QRS-комплексов, сопровождающиеся потерей сознания и отсутствием пульса на сонных артериях.

Вопросы:

1). Ваш диагноз?

Повторный ИМ. Фибрилляция желудочков – клиническая смерть.

2). Причина нарушения кровообращения?

Причина – нестабильность гемодинамики. Возраст пациента, перенесенный инфаркт, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия.

3). Алгоритм лечебных мероприятий?

СЛР Первичная или элементарная реанимация включает три этапа: – «А» (air way open) — восстановление и контроль проходимости дыхательных путей; – «В» (breath for victim) — искусственная вентиляция легких (ИВЛ) пострадавшего; – «С» (circulation his blood) — искусственное поддержание кровооб- ращения путем массажа сердца. Электрическая дефибрилляция

4). Какие медикаментозные препараты необходимо ввести в первую очередь?

Адреналин, атропин, допамин, физ р-р, преднизолон.

1. Адреналин стимулирует α- и β-адренорецепторы; увеличивает то- нус сосудов с оптимизацией коронарного и мозгового кровотока; имеет выраженный инотропный и хронотропный эффект; увеличивает артери-21 альное давление (систолическое и диастолическое); повышает сопротив- ление периферических сосудов; повышает потребление кислорода мио- кардом. Есть риск развития выраженных тахикардий; а повышенное потребление кислорода миокардом может спровоцировать его ишемию. После восстановления сердечной деятельности возможно титрование ад- реналина в дозе 0,05–1 мкг/кг/мин (до 5 мкг/кг/мин в зависимости от кли- нической ситуации). Используется: а) при электрической активности без пульса/асистолии (ЭАБП/асис- толия) — 1 мг каждые 3–5 минут внутривенно; б) при ФЖ/ЖТ без пульса адреналин вводится только после тре- тьего неэффективного разряда электрической дефибрилляции в дозе 1 мг. В последующем данная доза вводится каждые 3–5 минут внутривен- но (т.е. перед каждой второй дефибрилляцией) столь долго, сколько со- храняется ФЖ/ЖТ без пульса. 2. Амиодарон — антиаритмический препарат первой линии при ФЖ/ЖТ без пульса, рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3-го неэффективного разряда, в начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл физиологического раствора или 5 % глюкозы), при необходимо- сти повторно вводить по 150 мг. После восстановления самостоятельного кровообращения необходимо обеспечить в/в капельное введение амиода- рона в дозе 900 мг в первые 24 часа постреанимационного периода с це- лью профилактики рефибрилляции. 3. Лидокаин — в случае отсутствия амиодарона (при этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону) — начальная доза 100 мг (1–1,5 мг/кг) в/в, при необходимости дополнитель- но болюсно по 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение 1 часа). 4. Бикарбонат натрия — рутинное применение в процессе СЛР или после восстановления самостоятельного кровообращения не рекоменду- ется. Остановка кровообращения представляет собой комбинацию респи- раторного и метаболического ацидоза. Оптимальным методом коррекции ацидемии при остановке кровообращения является проведение компрес- сии грудной клетки, дополнительный положительный эффект обеспечи- вается проведением вентиляции. Рутинное введение бикарбоната натрия в процессе СЛР за счет генерации СО2, диффундирующей в клетки, вызы- вает ряд неблагоприятных эффектов: – усиление внутриклеточного ацидоза; – отрицательное инотропное действие на ишемизированный миокард; – нарушение кровообращения в головном мозге за счет наличия вы- сокоосмолярного натрия; – смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что может снижать доставку кислорода к тканям. Показанием к введению бикарбоната натрия являются случаи остановки кровообращения, ассоциированные с гиперкалиемией либо передозировкой трициклических антидепрессантов в дозе 50 ммоль (50 мл — 8,4 % раствора) в/в. 5. Хлорид кальция — в дозе 10 мл 10 % раствора в/в (6,8 ммоль Сa2+) при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов. Атропин — это препарат выбора для устранения брадикардии, когда ЧСС недостаточна для поддержания гемодинамики (максимальная доза на реанимацию у взрослых при брадикардии — 0,04 мг/кг). Использование атропина при проведении СЛР больше не рекомендуется. Исследова- ния показали отсутствие эффекта атропина при остановке кровообраще- ния по механизму ЭАБП/асистолии. Применение кортикостероидов при реанимационных мероприятиях считается нецелесообразным. Возможно, они увеличивают число гнойно- воспалительных осложнений в постреанимационном периоде. Назначают для лечения резистентного к терапии глубокого нарушения проводимости сердца, септического шока, аспирации. Предпочтение отдают метилпред- низолону (1 мг/кг) из-за быстрого начала действия. Во время реанимаци- онных мероприятий допустимо однократное внутривенное введение больших доз кортикостероидов (20–30 мг/кг преднизолона). Инфузионная терапия при реанимации имеет своей целью быстрое возмещение объема жидкости, покинувшей сосудистое русло. Вводят электролитные растворы. Большие объемы жидкости необходимы при наличии внутренних или наружных кровотечений. После успешной ре- анимации дальнейшая инфузионная терапия строится индивидуально в зависимости от клинической ситуации под строгим мониторингом волемического статуса. К введению растворов глюкозы при реанимации относятся очень осторожно; не рекомендуется широкое использование калийполяризующей смеси в раннем постреанимационном периоде, т. к. может развиться лактат-ацидоз и отек-набухание клеток головного мозга.

5). Какие нарушения водно-электролитного баланса могли способствовать нарушению кровообращения у данного больного?

В ранние сроки после оживления (5 мин - 9 ч) концентрации и содержание ионов натрия и кальция в клеточном секторе возрастают, а калия снижаются. В более поздние сроки (9-24 ч) часть катионовнатрия и кальция переходит из клеток во внеклеточную среду при одновременном уменьшении как клеточных, так и внеклеточных фракций калия и кальция. Осмоляльность плазмы снижается через 5 мин, а затем постепенно возрастает к 24 ч после восстановления жизнедеятельности.

Ситуационная задача №6

Случай из практики: непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика Женщина, 18 лет, доставлена в хирургическое отделение после обильного приема пищи. Имеются признаки кровотечения из гемороидальных узлов. Планируется экстренная операция – удаление внутреннего кровоточащего геморрая. Попросила провести ей эпидуральную анестезию. Сразу после эпидурального введения 12 мл 2 % раствора лидокаина женщина пожаловалась на онемение губ и стала очень тревожной.

Вопросы:

1). Каков ваш предварительный диагноз?

Онемение губ и появление тревожности сразу пос­ле инъекции местного анестетика свидетельствуето его попадании в просвет сосуда. Эти продромаль­ные симптомы не всегда предшествуют судорогам.

2). Какие профилактические меры следует предпринять немедленно?

Так как гипокапния увеличивает судорожный по­рог для местных анестетиков, необходимо попро­сить роженицу дышать глубоко и часто. Одновре­менно в/в ввести небольшую дозу тиопентала натрия (50 мг). Все беременные имеют полный же­лудок, поэтому ни в коем случае нельзя допускать утраты сознания. Проводят ингаляцию кислорода.

3). Что делать при возникновении генерализованных судорог?

Женщины в родах — группа повышенного риска в отношении аспирации содержимого. Следовательно, чрезвычайно важно защи­тить дыхательные пути. Сразу после введения сукцинилхолина проводят интубацию трахеи по быстрой последовательной методике (гл. 15). Сук­цинилхолин устраняет тонико-клонические сокра­щения мышц, но, естественно, не подавляет эпи­лептическую активность головного мозга, поэтому обязательно вводят противосудорожные препа­раты — диазепам (2,5-10 мг) или тиопентал (50-75 мг дополнительно к уже введенной дозе). Из приведенного примера ясно, что всегда при вве­дении больших доз местных анестетиков необходи­мо располагать всеми лекарственными средствами и оборудованием для проведения общей анестезии.

4). Что происходит при случайном внутрисосудистом введении бупивакаина (а не лидокаина, как в этом случае)?

Бупивакаин более кардиотоксичен, чем лидокаин, особенно в условиях острого респираторного аци­доза. Блокады и желудочковые аритмии могут вызвать остановку сердца и смерть. Бупивакин блокирует натриевые каналы в мембранах клеток сердца сильнее, чем лидокаин, потому что по экс­периментальным данным восстановление прохо­димости каналов занимает больше времени. Желу­дочковые тахиаритмии, вызванные бупивакаином, следует лечить не лидокаином, а бретилием. Изо-протеренол эффективно устраняет некоторые электрофизиологические нарушения, обусловлен­ные токсическим действием бупивакаина. При бе­ременности кардиотоксичность бупивакаина уси­ливается, причины этого явления неясны. Хотя токсичность определяется в большей степени об­щей дозой препарата, а не его концентрацией, тем не менее Управление по контролю за лекарствен­ными средствами и продуктами питания США не рекомендует использовать для анестезии в родах 0,75 % бупивакаин.

5). Что позволяет предотвратить описанные выше токсические реакции?

Значительно уменьшают риск случайного внутри-сосудистого введения токсических доз местного анестетика при эпидуральной анестезии следую­щие приемы: предварительное введение тест-дозы, дробное введение терапевтической дозы безопасными порциями и применение минималь­но возможного количества препарата.

Ситуационная задача №7

Случай из практики: ведение больного с высоким риском аспирационной пневмонии. Мужчине в возрасте 58 лет планируют провести операцию по поводу паховой грыжи. В анамнезе устойчивая изжога, сопровождающаяся пассивной регургитацией содержимого желудка в глотку. Больной сообщил, что его семейный врач относил эти изменения на счет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Вопросы:

1). Почему грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет интерес для анестезиолога?

Периоперационная аспирация содержимого же­лудка (синдром Мендельсона)— тяжелое, потенциально смертельное осложнение анестезии. Гры­жа пищеводного отверстия диафрагмы — фактор риска аспирации.

2). Какие состояния чреваты повышенным риском аспирации?

Риск легочной аспирации велик при угнетении защитных рефлексов дыхательных путей (напри­мер, отравление медикаментами, общая анесте­зия, энцефалопатия, нервно-мышечное заболева­ние), а также при нарушении анатомических соотношений в пищеводе или глотке (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, скле­родермия, беременность, ожирение).

3). Во всех ли случаях аспирации возникает аспирационная пневмония?

Нет, не во всех. Тяжесть повреждения легких зави­сит от объема и состава аспирированной жидкос­ти. Риск аспирационной пневмонии высок, если объем содержимого желудка > 25 мл (0,4 мл/кг) и рН < 2,5. Некоторые исследователи считают, что величина рН важнее, чем объем содержимого, по­этому критерии риска необходимо пересмотреть, определив их как рН < 3,5 и объем > 50 мл. В группу особо высокого риска входят больные, которые ели незадолго до операции. Для плановых операций уже давно существует правило — "ничего не принимать внутрь после полуночи", так что пери­од голодания перед операцией составляет не менее б ч. В настоящее время разрешается пить прозрач­ные жидкости за 2-4 ч до индукции анестезии, хотя употреблять твердую пищу взрослые не должны уже за 6 ч до оперативного вмешательства. С другой стороны, некоторые больные, голодавшие перед плановой операцией более 8 ч, тоже попадают в группу риска. Острый живот, язвенная болезнь, дет­ский и, наоборот, преклонный возраст, сахарный диабет, беременность, ожирение — все это способ­ствует накоплению значительного объема желудоч­ного сока с низким рН. Кроме того, боль, тревож­ность и опиоиды замедляют опорожнение желудка. Следует отметить, что беременность и ожирение представляют собой двойной фактор риска: эти со­стояния сочетают опасность аспирации (вследствие высокого внутрибрюшного давления и дислокации нижнего пищеводного сфинктера) и аспирацион­ной пневмонии (вследствие увеличения объема и кислотности содержимого желудка). Периопераци-онная аспирация чаще возникает при вмешатель­ствах на пищеводе, верхних отделах брюшной полос­ти и экстренных лапароскопических манипуляциях.

4). Какие лекарственные препараты снижают риск аспирационной пневмонии?

Блокаторы Н2-рецепторов угнетают желудочную секрецию. Эти препараты повышают рН только той порции желудочного сока, которая выдели­лась в просвет желудка уже после их применения. Блокаторы Н2-рецепторов снижают как объем, так и кислотность желудочного сока. Благодаря дли­тельному действию, эффект ранитидина и фамо-тидина может сохраняться вплоть до поступления больного в палату пробуждения после операции. Метоклопрамид укорачивает время опорож­нения желудка, повышает тонус нижнего пище­водного сфинктера и оказывает противорвотный эффект. Метоклопрамид не влияет на рН желу­дочного сока и не способен за короткое время ос­вободить желудок от большого количества пищи. Тем не менее сочетание метоклопрамида с ранитидином — хороший выбор для профилак­тики аспирационной пневмонии у большинства больных с повышенным риском.Антациды увеличивают как рН, так и объем же­л удочного сока. Аспирация антацида, содержаще­го взвесь частиц, иногда вызывает тяжелое по­вреждение легких, поэтому следует применять только прозрачные (растворимые) антациды (на­пример, цитрат натрия). Действие антацидов, в от­личие от такового у блокаторов Н2-рецепторов, развивается немедленно и снижает кислотность всего содержимого желудка. Таким образом, анта­циды особенно полезны в экстренных ситуациях и при недавнем приеме пищи.

Холиноблокаторы (гл. 11), особенно гликопир-ролат, в высоких дозах угнетают желудочную сек­рецию, но одновременно, к сожалению, снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. В целом холиноблокаторы не позволяют достоверно сни­зить риск аспирационной пневмонии.