Ситуационная задача. сит%20задачи%20ответы. Вопросы Зачем нужна премедикация перед хирургическим вмешательством
 Скачать 84.29 Kb.
|
|
Компоненты эндотрахеальной анестезии 1.Выключение сознания. 2.Обезболивание (анальгезия). 3.Миорелаксация. 4.Нейровегетативная стабилизация. 5.Инфузионная терапия. Дополнительные компоненты анестезии: парентеральное питание, поддержание нормальной температуры тела, искусственные гипотония и гипотермия,искусственное кровообращение Общее обезболивание обратимое состояние торможения центральной нервной системы, которое сопровождается потерей сознания (наркоз) и болевой чувствительности (аналгезия), расслаблением мускулатуры (миорелаксация) и частичным угнетением рефлексов (арефлексия). Следовательно, общее обезболивание можно рассматривать как совокупность нескольких компонентов, каждым из которых анестезиолог направленно управляет 4). Какие существуют абсолютные и относительные показания к эндотрахеальной поликомпонентной сбалансированной анестезии? Показания и противопоказания. Эндотрахеальный метод общей анестезии показан при: 1) всех крупных оперативных вмешательствах, сопровождающихся нарушениями внешнего дыхания, кровообращения и требующих регуляции жизненно важных функций организма; 2) опасности попадания крови и слизи в дыхательные пути; 3) высокой степени операционного риска у тяжелобольных в связи с наличием у них интоксикации, а также сопутствующих заболеваний органов дыхания и кровообращения; 4) заболеваниях печени, почек, нарушениях обмена веществ, так как данный метод позволяет значительно снизить количество вводимого основного анестетика; 5) неудобном положении больного на операционном столе, затрудняющем дыхание (положение Тренделенбурга, Фовлера и др.), различных диагностических исследованиях (эзофаго-, гастро- и бронхоскопия, цистоскопия, ангиокардиография, зондирование сердца и др.). - при операциях, в том числе непродолжительных, когда весьма проблематично или невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей; - больным с так называемым полным желудком, когда постоянно существует возможность регургитации и аспирации; - большинству больных, оперируемых на органах брюшной полости; - больным, подвергающимся внутригрудным вмешательствам, сопровождающимся одно- или двусторонним операционным пневмотораксом; - при оперативных вмешательствах, при которых затруднен контроль свободной проходимости дыхательных путей из-за положения на операционном столе (положение Фовлера, Тренделенбурга, Оверхолта и др.); - в случаях, когда в процессе операции возникла необходимость в применении мышечных релаксантов и ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, поскольку ручная вентиляция через маску наркозного аппарата затруднена и может вызвать попадание газонаркотической смеси в желудок, что в большинстве случаев приводит к регургитации и аспирации; при операциях на голове, лицевом скелете, шее; интраназальные операции, операции на синусах, глотке, при которых дыхательные пути больного должны быть надежно защищены от попадания в них инородного материала, тканей, крови, секрета, больших и продолжительных стоматологических манипуляциях в полости рта, интракраниальных операциях, операциях на среднем и внутреннем ухе, офтальмологических операциях, операциях на щитовидной железе; при большинстве операций с использованием микрохирургической техники (особенно длительных); при операциях у больных, склонных к ларингоспазму (длительные цистоскопические исследования и манипуляции, геморроидэктомия и др.); - при большинстве операций в педиатрической анестезиологии. 5). Какие существуют противопоказания к эндотрахеальной поликомпонентной сбалансированной анестезии? Абсолютных противопоказаний нет. Относительные противопоказания к эндотрахеальной анестезии и оротрахеальной интубации могут быть связаны с особенностями строения лицевого скелета и шеи (ограниченная подвижность нижней челюсти, короткая малоподвижная шея, смещенная назад нижняя челюсть, образующая тупой угол, выдвинутые вперед крупные верхние резцы в сочетании с крупной верхней челюстью, длинное, с высокой дугой верхнее небо в сочетании с узким ртом, анкилоз шейных межпозвоночных суставов) Если невозможно произвести интубацию трахеи обычным способом, то в хорошо оснащенных клиниках прибегают к помощи стекловолокнистого гастроскопа и фиброскопа, которые используют в качестве своеобразного проводника для эндотрахеальной трубки. Кроме того, необходимо помнить, что у больных с аневризмой дуги аорты эндотрахеальная интубация может привести к повреждению стенки трахеи и разрыву аневризмы. При остром ларингите травма трахеи может ухудшить состояние больного и усилить отек, однако в некоторых случаях интубация трахеи является манипуляцией, спасающей жизнь. При открытой форме легочного туберкулеза травма трахеи может вызвать диссеминацию специфического процесса и туберкулезный ларингит. Ситуационная задача № 17 Больному А., 19 лет с диагнозом «Миастения» предполагается проведение операции тимэктомии. Врач анестезиолог решил провести комбинированную электроанестезию с внутривенной анестезией и ИВЛ. Также запланировал проведение электроанестезии для обеспечения послеоперационного обезболивания. Вопросы 1). Что такое Электроанестезия? Электроанестезия — один из современных методов обезболивания, основанный на воздействии электрического тока определенных параметров на головной мозг пациента. Правильнее говорить общая многокомпонентной электроанестезии проводится в сочетании с применением других средств современного общего обезболивания (включая седативные нейролептические средства, миорелаксанты и т.д. и ей присущи все признаки анастезии общей. 2). Стадии электроанестезии. Электронаркоз имеет три стадии: I — поверхностная аналгезия с частичной миорелаксацией, урежением дыхания, седативным эффектом (эффективный ток наибольшего значения 1—2 мА при частоте 100 Гц, длительности импульса 0,5—1 мс); II проявляется при силе тока 3—5 мА, повышается болевой порог, выражены симптомы двигательного и вегетативного возбуждения, возможны судороги; III — наркотическая, выявляется при токе силой 50—10 мА, характеризуется болевой арефлексией. 3). Механизм анестезии. Механизм развития общей электроанестезии основан на возникновении эпилептиформной активности в лимбических структурах мозга (см. Лимбическая система), формирующейся под действием слабых (субнаркотических) импульсов электрического тока на головной мозг. Генерализация эпилептиформной активности головного мозга в ответ на увеличение силы тока обеспечивает эффект выраженной аналгезии, проявляющийся в повышении порога болевой чувствительности и уменьшении восходящего ноцицептивного, активирующего влияния на кору головного мозга. Новейшие представления связывают механизмы развития общей электроанестезии с активацией под действием электрических стимулов эндогенной опиоидной системы ц.н.с., ответственной за содержание в организме эндогенных нейропептидов: эндорфинов и энкефалинов. 4). Преимущества электроанестезии. Отмечают ряд преимуществ электроанестезии исключается применение наркотических анальгетиков, электрический ток не оказывает прямого токсического действия, воздействует только на центральную нервную систему; после анестезии не наступает астенизации и постнаркотической депрессии, отсутствует кумуляция. Общая электроанестезии. показана больным с выраженной токсемией (ожоги, отравления, острая почечная недостаточность, поражения печени, эндокринные нарушения). 5). Противопоказания к электроанестезии. Противопоказаниями к электроанестезии служат выражений атеросклероз сосудов головного мозга, черепно-мозговая травма, гипертоническая болезнь II—III стадии. Противопоказана Э. при различных поражениях кожи в местах предполагаемого расположения электродов. Ситуационная задача №18 Пациента, страдающего раком желудка готовят к плановому оперативному вмешательству. Накануне операции врач анестезиолог проводит предоперационный осмотр пациента, выясняет анамнестические данные о перенесенных заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех органов систем организма. На ночь пациенту назначает снотворный препарат, делают очистительную клизму, запрещают есть и пить. Непосредственно перед операцией вводит назогастральный зонд в желудок и очищает его. Непосредственно перед операцией назначает премедикацию. Вопросы: 1). Что необходимо сделать врачу анестезиологу при предоперационном осмотре больного, с целью уменьшения риска анестезии и операции? Анестезиолог обязан во всех деталях ознакомиться как с основным, так и с сопутствующими заболеваниями, выработать план анестезиологического пособия и получить у больного добровольное информированное согласие на проведение (осуществление) анестезиологического обеспечения операции, манипуляции или процедуры. Необходимость предоперационного осмотра диктуется тем, что анестезиолог обязан перед операцией тщательно осмотреть больного и не упустить время для коррекции, профилактики и лечения острых нарушений жизненно важных функций организма, которые могут сыграть роковую роль в периоперационном периоде. Основные задачи, решаемые анестезиологом при предоперационном осмотре пациента: • установление психологического контакта и доверительных взаимоотношений с пациентом; • детальное ознакомление с основным и сопутствующими заболеваниями пациента; • выяснение (у лечащего врача) показаний к хирургической операции и характера планируемого вмешательства; •сбор анамнеза (анестезиологического, хирургического, фармакологического (медикаментозного), в том числе аллергологического); • назначение дополнительных анализов, специальных исследований и консультаций; • осмотр больного и определение степени компенсации жизненно важных функций; • оценка состояния больного, оценка степени анестезиологического и операционного риска, а в случае необходимости перенос или отмена операции; • определение и (при необходимости) коррекция предоперационного лечения; • назначение премедикации и составление плана анестезиологического обеспечения операции и ведения пациента в ближайшем послеоперационном периоде; • информирование больного о виде, характере, опасностях и рисках избранного метода анестезиологического обеспечения операции; • получение у больного информированного добровольного согласия на проведение анестезиологического обеспечения операции; • фиксирование в истории болезни результатов осмотра, обоснования плана анестезиологического пособия с его возможными вариантами, опасностями (рисками) и преимуществами. Накануне операции необходимо окончательно убедиться в полноте проведенного обследования и лечения, определить риск предстоящего оперативного вмешательства и анестезиологического обеспечения, наметить план проведения анестезиологического пособия, назначить премедикацию. На основании всего комплекса предоперационного обследования анестезиолог, в содружестве с хирургом, решает вопрос о готовности больного к операции и несет полную ответственность за все свои действия или бездействие. При всех условиях желателен осмотр больного анестезиологом утром накануне операции, чтобы оценить эффект премедикации, морально поддержать пациента (такой визит особенно важен, когда у больного имели место психоэмоциональная нестабильность, чувство страха, неуверенность в исходе операции и т.п.). Тогда же анестезиолог осуществляет контроль своевременности доставки больного в операционную. Пациент должен находиться в операционной (на операционном столе) за 30 минут до назначенного срока начала операции, в операционную он поступает с заполненной историей болезни и необходимыми лабораторными и функциональными исследованиями. 2). С какой целью врач анестезиолог решил ввести пациенту перед наркозом зонд в желудок и каким раствором будет промывать желудок? Профилактика аспирационного синдрома. Лучшая профилактика аспирационного синдрома в анестезиологии — пустой желудок. Кроме того, необходимо выделять группы пациентов с наиболее вероятным риском развития аспирации. У любого пациента в бессознательном состоянии есть риск аспирации. Предупреждению аспирации способствует поддержание проходимости и стабильности дыхательных путей. В целях недопущения раздувания желудка воздушно-кислородной смесью или кислородом, при масочной вентиляции нежелательно превышать давление на вдохе выше 10–15 см вод. ст. В ситуациях высокого риска аспирации следует применять способ быстрой последовательной индукции с использованием приема Селлика. При расширении пищевода (например, при ахалазии кардии) прием Селлика неэффективен, также он неэффективен при рвоте. Позиционирование больного на операционном столе: опущенный головной конец операционного стола может быть полезным при регургитации; подъем головного конца (изголовья) на 40° (когда гортань становится на 19 см выше желудка) с целью предотвращения регургитации противопоказан при гиповолемии, да и сама манипуляция может вызвать «постуральную гипотензию» (Зильбер А.П., 1977). Уменьшения объема содержимого желудка можно добиться, назначая прокинетики (гастрокинетики), например метоклопрамид в/в медленно 10–20 мг (за 5 минут до индукции анестезии). Снижение кислотности желудочного сока вызывают «светлые» антациды, например натрия цитрат 20–30 мл (за 20–30 минут до индукции анестезии) или натрия гидрокарбонат внутрь до 1 г в 20–30 мл кипяченой воды (за 20–30 минут до индукции). Однако некоторые антациды (содержащие соли магния и алюминия) при аспирации могут повреждать эпителий альвеол. Повышению рН желудочного содержимого способствует (заблаговременное за 2 ч до операции) пероральное применение Н2-гистаминоблокаторов, например фамотидина 20–40 мг, ранитидина 150–300 мг либо ингибиторов протонной помпы (за 2–4 ч до операции), например омепразол 40–80 мг, лансопразол 30 мг. Экстубировать пациента следует только после восстановления защитных рефлексов гортани. Наиболее частые осложнения аспирации: пневмония, РДСВ, сепсис, баро- травма вследствие высокого пикового давления вдоха 3). Что включает в себя стандартная премедикация, его цели и задачи? «Премедикация — это медикаментозная подготовка, целью которой является достижение психовегетативной стабилизации. Основная цель — добиться седатив-ного и потенцирующего эффекта, торможения нежелательных рефлекторных реакций, а также подавления секреции слюнных желез» Неизбежный спутник предоперационного периода — эмоциональный предоперационный стресс. Основа эмоционального напряжения и даже тяжелой психической травмы — это волнение больного перед операцией, боязнь боли, боязнь возможных последствий операции, неуверенность в ее результатах, непривычная обстановка. Компоненты анестезиологического стресса — эмоциональные реакции (страх перед наркозом) и симпатоадреналовые реакции в ответ на неосторожно проведенные некоторые болезненные манипуляции анестезиолога-реаниматолога (например, затруднительная пункция и катетеризация периферических вен). Кроме того, следует учитывать и фармакологическую агрессию компонентов анестезии. В идеальном варианте анестезиологическое пособие не должно вызывать полное подавление реакций операционного стресса, а сохранять их на определенном уровне (уровне целесообразности), который бы обеспечивал функционирование организма в рамках «нормопатологии» или «стресс-нормы» (см. парагр. 9.1.2 «Оценка объективного статуса больного»). Психоэмоциональные реакции, будучи, по сути, универсальными приспособительными реакциями к предстоящей хирургической операции, могут выходить за рамки целесообразности и вызывать снижение компенсаторных резервов организма еще в предоперационном периоде. Поэтому приоритетная задача премедикации — это предотвращение психоэмоционального напряжения. Обязательным является включение в премедикацию М – холиноблокаторов, наркотических аналгетиков и антигистаминных препаратов. М – холиноблокаторы Необходимо помнить что, если планируется использование во время анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов, является обязательным. Атропин--Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева. Однако препараты этой группы потенциально опасны при нарушениях ритма, при тиреотоксикозе. Для премедикации атропин вводят в/м или в/в в дозе 0,01-0,02 мг/кг, обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. У детей атропин используется в тех же дозах. Наркотические анальгетики. к использованию наркотических анальгетиков в премедикацию несколько изменилось. От применения этих препаратов стали отказываться, при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у части больных. Зато у других возможно возникновение нежелательной дисфории, тошноты, рвоты, гипотензии или угнетения дыхания в той или иной степени. Поэтому опиоиды включают в премедикацию в случае, когда их применение может быть полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенцирующий эффект премедикации. Антигистаминные.С целью профилактики аллергических реакций используют блокаторы гистаминовых Н1рецепторов. Димедрол - обладает выраженным антигистаминным действием, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется 1% р-р в дозе 0,1-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно. |