Ситуационная задача. сит%20задачи%20ответы. Вопросы Зачем нужна премедикация перед хирургическим вмешательством

• Название: Вопросы Зачем нужна премедикация перед хирургическим вмешательством
• Анкор: Ситуационная задача
• Дата: 26.01.2020
• Размер: 84.29 Kb.
• Имя файла: сит%20задачи%20ответы.docx
• Тип: Задача; #105882
• страница: 5 из 6

Супрастин - обладает выраженной антигистаминной а также, периферической антихолинергической активностью, седативный эффект менее выражен. Дозы - 2% р-р- 0,3-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.

По показаниям возможно введением в премедикацию снотворных средств(барбитураты и бензодиазепины). Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал). Барбитурат длительного действия 6-8 часов. Оказывает в зависимости от дозы седативное или снотворное действие, противосудорожное действие. В анестезиологической практике фенобарбитал назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь, у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.

Транквилизаторов– оказывают психоседативное, гипнотическое и потенцирующее действия. Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами. Однако в сочетании с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхательный центр. Является одним из наиболее часто используемым средством для премедикации у детей. Назначается за 30 минут до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно, 0,1-0,25 мг/кг перорально, 0.075 мг/кг - ректально. Как вариант премедикации на столе, возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином.

Нейролептики,дающие психоседативный эффект.Дроперидол. Нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное торможение, вызываемое дроперидолом, продолжается 3-24 часа. Препарат оказывает также выраженное противорвотное действие. С целью премедикации используют в дозе 0,05-0,1мг/кг в/м. Стандартные дозы дроперидола (без сочетания с другими препаратами) не вызывают депрессии дыхания: наоборот препарат стимулирует реакцию системы дыхания на гипоксию. Хотя после премедикации дроперидолом больные кажутся спокойными и безучастными, на самом деле они могут испытывать чувство тревоги и страха. Поэтому премедикацию нельзя ограничивать введением одного дроперидола.

Основой современной премедикции является применение транквилизатора, обладающего всеми перечисленными выше свойствами. Примером такого препарата является Мидазолам (дормикум, флормидал). Для премедикации применяется в дозе 0,05-0,15 мг/кг. После в/м введения концентрация в плазме достигает пика через 30 минут. Мидазолам является широко используемым в педиатрической анестезиологии препаратом. Его использование позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20-30 минуте. По истечении этого времени эффективность начинает снижаться и уже через 1 час его действие заканчивается. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, внутримышечно - 0,06-0,08 мг/кг. Возможно комбинированное введение мидазолама - в дозе 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно и 0,3 мг/кг ректально. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию.

4). Что такое нейролепсия?

• 
  Нейролепсия — состояние организма, возникающее во время нейролептанальгезии и характеризующееся снижением двигательной и психической активности, безразличия к окружающим. Проявляется снижением двигательной активности, необходимостью большого волевого усилия при совершении действий, обеднением переживаний и творческой продуктивности, уменьшением количества ассоциаций.
  Под нейролепсией понимается также эффект нейролептиков (антипсихотиков), который может проявляться не только психической составляющей (глубокое эмоциональное успокоение, обеднение переживаний, подавление двигательной и идеаторной активности), но и неврологическими, соматовегетативными побочными эффектами.
  

5). Каким термином обозначается торможение вегетативных рефлексов?

• 
  Нейровегетативная блокада – компонент, направленный на предупреждение чрезмерных нейроэндокринных и вегетативных реакций на комплекс стрессорных операционных факторов: боль, кровопотеря, перераспределение массы крови, спазм сосудов, снижение температуры тела и др.. Основным средством профилактики чрезмерных патологических реакций на указанные раздражители ( при условии устранения дефицита ОЦК и нарушений газообмена) являются выключение сознания и достаточная гипорефлексия. Для достижения нейровегетативной блокады используют центральные и периферические холино- и адренолитики, ганглиоблокаторы, мембранные стабилизаторы.
  

Ситуационная задача №19

Пациенту У., 56 лет, в экстренном порядке проводится эндотрахеальный наркоз при проведении оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости. Во время проведения анестезии у больного АД 120/80-128/84 мм.рт.ст., пульс – 86-89 ударов в минуту, сатурация кислорода – 98-100%, в легких аускультативно – дыхание прослушивается во всех отделах, хрипов нет.

В послеоперационном периоде в процессе экстубации трахеи с удалением эндотрахеальной трубки из трахеи появились признаки бронхоспазма, цианоз лица и губ, ушных раковин, ногтевых фаланг верхних и нижних конечностей. АД 143/92 мм.рт.ст., пульс – 96 ударов в минуту, сатурация кислорода - 88%, тахипноэ до 32 в минуту. Через 1 минуту врач анестезиолог отмечает признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Вопросы:

1). Какой предположительно диагноз выставляет врач анестезиолог?

Аспирация содержимого же­лудка (синдром Мендельсона)— тяжелое, потен­циально смертельное осложнение анестезии. Гры­жа пищеводного отверстия диафрагмы — фактор риска аспирации. Синдром Мендельсона (кислотно-аспирационный  пневмонит) — патологическое состояние, возникающее на фоне угнетения гортанно-глоточного рефлекса. Заключается в попадании кислого желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту) в нижние дыхательные пути, в результате чего развивается воспалительная реакция, вызванная ожогом слизистой. Тяжесть ожога определяется pH желудочного сока и его количеством. Выделяют два типа тяжелого бронхо-обструктивного синдрома, вызываемого при синдроме Мендельсона: астматический обструктивный

2). Лечение этого осложнения?

Лечение: интубация трахеи, санация дыхательных путей с использованием бронхоскопии, лечение аспирационной пневмонии, профилактика ДВС синдрома,

1. В первую очередь необходимо удалить аспирированное желудочное содержимое из дыхательных путей. При аспирации твердыми частицами обязательна санационная бронхоскопия. При аспирации жидким содержимым — удаление аспирата из легких.Необходимо иметь в виду, что кислота в составе желудочного содержимого(аспирата) быстро адсорбируется в дыхательных путях и нейтрализуется, поэтому лечебные мероприятия по нейтрализации кислоты не имеют

смысла. Введение больших количеств жидкости в легкие (проведение лаважа) может способствовать дальнейшему продвижению аспирата в нижележащие дыхательные пути.

2. Необходимо поддерживать оксигенацию на должном уровне: эндотрахеальная интубация, контролируемая ИВЛ, FiО2 = 1,0 (100% кислород кратковременно), РЕЕР — 5 см вод. ст. При необходимости кратковременное проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции (МОД — 15–20 л) с применением 100% кислорода в режиме ПДКВ. До интубации трахеи пациента следует вентилировать с положительным давлением малыми дыхательными объемами и 100% кислородом.

3. Проводится объемозамещающая инфузионная терапия кристаллоидами,коллоиды применяются по показаниям.

4. На первоначальном этапе целесообразно назначение ГКС (преднизолон 60–90 мг в/в), эуфиллина 2,4% 15–20 мл для устранения синдрома бронхиальной обструкции и уменьшения отека бронхов, хотя известно, что ГКС не снижают количество летальных исходов (Марино Р., 1998), а их применение «в исследованиях, проведенных на людях, не показало их пользы»

(Дюк Дж., 2005).

5. Гепаринотерапия: 5000 ЕД п/к 4 раза в сутки.

6. После устранения угрозы для жизни следует начинать антибактериальную терапию. Она должна включать цефалоспорины III поколения: цефотаксим (клафоран — 2 г каждые 6 ч в/в, максимальная доза 12 г/сут); цефтазидим (фортум — 2 г в/в в сутки, максимальная доза 4 г/сут), в сочетании с ами-ногликозидами III–IV поколений: амикацин (15 мг/кг в/в, в/м, каждые12 ч) 7. Альтернативные препараты. Фторхинолоны: ципрофлоксамин (ципробай — 200–400 мг в/в каждые 12 ч); оксофламид (таривид — 400 мг в/в каждые 12 ч); пефлоксацин (абактал — 400 мг в/в каждые 12 ч), или карбапенемы (тиенам — 1–2 г в/в, в/м через 6–8 ч). Критерием эффективности лечения в острейшей фазе служит анализ газов крови в динамике.

3). Какой основной метод профилактики данного осложнения?

Основной метод - установка зонда в желудок и эвакуация желудочного содержимого. Профилактика аспирационного синдрома. Лучшая профилактика аспирационного синдрома в анестезиологии — пустой желудок. Кроме того, необходимо выделять группы пациентов с наиболее вероятным риском развития аспирации. У любого пациента в бессознательном состоянии есть риск аспирации. Пред-упреждению аспирации способствует поддержание проходимости и стабильности дыхательных путей. В целях недопущения раздувания желудка воздушно-кислородной смесью или кислородом, при масочной вентиляции нежелательно превышать давление на вдохе выше 10–15 см вод. ст. В ситуациях высокого риска аспирации следует применять способ быстрой последовательной индукции с использованием приема Селлика. При расширении пищевода (например, при ахалазии кардии) прием Селлика неэффективен, также он неэффективен при рвоте.

Позиционирование больного на операционном столе: опущенный головной конец операционного стола может быть полезным при регургитации; подъем головного конца(изголовья) на 40° (когда гортань становится на 19 см выше желудка) с целью предотвращения регургитации противопоказан при гиповолемии, да и сама манипуляция может вызвать «постуральную гипотензию» (Зильбер А.П., 1977).

Уменьшения объема содержимого желудка можно добиться, назначая прокинетики (гастрокинетики), например метоклопрамид в/в медленно 10–20 мг (за 5 минут до индукции анестезии). Снижение кислотности желудочного сока вызывают «светлые» антациды, например натрия цитрат 20–30 мл (за 20–30 минут до индукции анестезии) или натрия гидрокарбонат внутрь до 1 г в 20–30 мл кипяченой воды (за 20–30 минут до индукции). Однако некоторые антациды (содержащие соли магния и алюминия) при аспирации могут повреждать эпителий альвеол.

Повышению рН желудочного содержимого способствует (заблаговременное за 2 ч до операции) пероральное применение Н2-гистаминоблокаторов, например фамотидина 20–40 мг, ранитидина 150–300 мг либо ингибиторов протонной помпы (за 2–4 ч до операции), например омепразол 40–80 мг, лансопразол 30 мг.

Экстубировать пациента следует только после восстановления защитных рефлексов гортани.

Наиболее частые осложнения аспирации: пневмония, РДСВ, сепсис, баро-

травма вследствие высокого пикового давления вдоха.

4). Назовите еще три любых осложнения общей анестезии?

Асистолия, апноэ, анафилактический шок. Осложнения общей анестезии могут возникнуть на любом этапе анестезиологического пособия. Поданным Л.В.Усенко, на этапе премедикации формируется 8% осложнений, на этапе вводной анестезии - до 50%, при базисном обезболивании - до 20%, при пробуждении - до 17%, после окончания анестезии - до 5% осложнений.

В период премедикации, в основном, развиваются аллергические реакции на препараты; может иметь место психомоторное возбуждение из-за страха, гипотония при передозировке дроперидола, особенно при низких исходных цифрах АД, реже отмечаются осложнения основного заболевания.

На этапе вводной анестезии могут развиться аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, гипоксические и гиперкапнические состояния, острая сердечная и дыхательная недостаточность, рвота, регургитация, судорожный синдром.

На этапе базисного наркоза наиболее вероятны осложнения в виде дыхательной гипоксии, вызванные западением языка при ранней экстубации, аллергические реакции, гемодинамические расстройства в виде аритмий, нарушения артериального давления, отека легких, остановки сердца, эмболии и тромбозов сосудов. Редко встречается рекурарезация, вследствие выброса курареподобных препаратов из депо, с повторной остановкой дыхания.

В постнаркозном периоде могут развиваться: асфиксия, из-за западения языка, рвота с регургитацией, сердечно-сосудистые расстройства и гемодинамические нарушения.

5). Какие факторы могут привести к нарушению адекватного газообмена у больного во время проведения наркоза?

 

Ситуационная задача №20

 Пациент В, 80 лет, страдающего раком желудка, готовят к радикальному плановому оперативному вмешательству. Накануне операции врач анестезиолог в плане предоперационного осмотра беседует с пациентом, выясняет анамнестические данные о перенесенных заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех органов и систем организма. Выясняется, что пациент год назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда, страдает Ишемической болезнью сердца, недостаточностью митрального клапана. На момент осмотра у пациента АД 130/94 мм.рт.ст, пульс – 89 ударов в минуту, сердечные тоны приглушены, определяются единичные экстрасистолы.

Вопросы:_1)._Какие_возможны_осложнения_в_процессе_проведения_наркоза'>Вопросы:

1). Какие возможны осложнения в процессе проведения наркоза?

Повторный острый инфаркт миокарда, острая коронарная и сердечная недостаточность,

2). Какие необходимо назначить дополнительные методы исследования для уточнения характера сопутствующих заболеваний и оценки риска оперативного вмешательства?

Назначить ЭКГ, ЭХОКГ, функциональные пробы

3). Что будет включать в себя премедикация?

Премедикация: промедол (омнопон) 1-2% 1,0, атропин0,1%-1,0, супрастин(димедрол)1,0-2,0.,)

4). На какие группы делятся миорелаксанты, механизм их действия?

Деполяризующие и антидеполяризующие,

5). Назовите еще три любых осложнения общей анестезии?

Асистолия, апноэ, анафилактический шок.

Ситуационная задача №21

У больного Н, 29 лет, которого прооперировали в экстренном порядке, в момент выведения из эндотрахеалытого наркоза развились явления дыхательной недостаточности. При аускультации в легких выслушивается клокочущее дыхание, цианоз лица, в полости рта имеются рвотные массы. В момент экстубации трахеи обнаружено, что разорвалась манжетка на эндотрахеальной трубке.

Вопросы

1). Укажите вид развившегося осложнения?

Регургитация рвотными массами.

2). Объем лечебных мероприятий при данном осложнении?

Туалет полости рта, санационная бронхоскопия.

3). Какое заболевание может возникнуть в послеоперационном периоде?

Аспирационная пневмония.

4). Как можно диагностировать данное заболевание?

Клинически и рентгенологически.

5). Лечение больного в послеоперационном периоде?

Антибактериальная терапия, оксигенотерапия, лечебная бронхоскопия, ингаляция лекарственных препаратов, дезинтоксикационная и симтоматическая терапия.

Ситуационная задача №22

Больной Д., 38 лет, был экстренно доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии после падения с 3 этажа жилого дома, в состоянии алкогольного опьянения. При обследовании выявлено: цианоз кожных покровов, уровень сознания - кома, пульс – 120-нитевидный, АД - 70/30 мм.рт.ст., сатурация кислорода – 82%. При аускультации легких – дыхание справа отсутствует, живот мягкий, на пальпацию пациент не реагирует. Хирургом приемного отделения пациент сразу направлен в рентгенологический кабинет для выполнения рентгенологического обследования головы, груди, живота, а также компьютерной томографии органов брюшной полости. В КТ кабинете - пациент скончался.

Вопросы:

1). Какие основные ошибки допустил хирург приёмного отделения в обследовании пациента? Какова должна была быть тактика обследования и лечения данного пациента?

Пациента необходимо было госпитализировать в реанимационное отделение, выполнить, в первую очередь, реанимационные мероприятия: обеспечить проходимость дыхательных путей(интубация трахеи) и вентиляцию легких, дренировать плевральную полость справа, обеспечить венозный доступ и начать противошоковую инфузионную терапию и, уже на фоне проводимой терапии, выполнять рентгенологические исследования.

2). Какие методы обследования используются для диагностики внутрибрюшного кровотечения у больных с нестабильной гемодинамикой?

У пациентов с нестабильной гемодинамикой основными методами диагностики внутрибрюшного кровотечения являются прикроватная УЗИ брюшной полости, либо лапароцентез(метод «шарящего» катетера).

3). Какой метод исследования используется для диагностики разрывов мочевого пузыря?

ретроградная цистография

4). Какой метод исследования является приоритетным в диагностике черепно-мозговой травмы?

компьютерная томография головного мозга

5). В каком порядке должна быть выполнена пациенту операция с внутрибрюшным кровотечением?

в экстренном порядке

Ситуационная задача №23

Минуя приёмный покой, врачами скорой медицинской помощи, сразу в операционную доставлен пациент с обширной резаной раной шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща. Пациент возбужден, из раны со свистом при каждом выдохе выходит воздух с пенистой кровью, отмечается цианоз, одышка, охриплость голоса, щитовидный хрящ практически полностью пересечен, визуализируются голосовые связки.