Ситуационная задача. сит%20задачи%20ответы. Вопросы Зачем нужна премедикация перед хирургическим вмешательством

• Название: Вопросы Зачем нужна премедикация перед хирургическим вмешательством
• Анкор: Ситуационная задача
• Дата: 26.01.2020
• Размер: 84.29 Kb.
• Имя файла: сит%20задачи%20ответы.docx
• Тип: Задача; #105882
• страница: 3 из 6

5). Какая методика анестезии предпочтительна у больных с полным желудком?

Если больной недавно принимал пищу, а операция носит плановый характер, ее целесообразно отло­жить. Если же фактор риска неустраним (напри­мер, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) или операция классифицируется как экстренная, то правильно выбранная методика анестезии мо­жет снизить риск аспирационной пневмонии. Если позволяет характер оперативного вмешательства, то при повышенном риске аспирационной пневмо­нии необходимо проводить регионарную анесте­зию с минимальной седацией. При невозможности регионарной анестезии требуется максимально за­щитить дыхательные пути. Проведение анестезии с использованием лицевой или ларингеальной маски абсолютно противопоказано. Перед индук­цией анестезии нужно убедиться, что отсос нахо­дится в доступном месте и готов к работе. При наличии каких-либо признаков, предполагаю­щих трудную интубацию, следует выполнить ин­тубацию при сохраненном сознании, т. е. до ин­дукции анестезии (см. "Случай из практики", гл. 5). Альтернативой является методика быстрой последовательной индукции.

Ситуационная задача №8

Случай из практики: апноэ после попытки блокады плечевого сплетения из межлестничного доступа

Мужчина, 32 лет, с привычным вывихом правого плеча доставлен в операционную для пластики капсулы плечевого сустава. Сопутствующих заболеваний нет. Больной предпочел регионарную анестезию. Анестезиолог решил провести блокаду плечевого сплетения из межлестничного доступа, использовав для этого 1,4 % раствор мепивакаина с адреналином в разведении 1 : 200 000. Применяли методику выявления парестезии. Возникла кратковременная парестезия на плече. После введения 15 мл раствора анестетика больной стал беспокойным и возбужденным, пожаловался на затрудненное дыхание. Сразу после этого развилось апноэ и пациент потерял сознание.

Вопросы:

1). Каков предварительный диагноз?

Резкая декомпенсация состояния больного поз­воляет предположить, что при инъекции в меж­лестничный промежуток анестетик попал не в фасциальный футляр, а в иное анатомическое пространство. Так, близость позвоночной артерии существенно увеличивает риск интраартериаль-ной инъекции и быстрого попадания анестетика непосредственно в мозг. Правда, при этом у боль­ного развился бы большой эпилептический припа­док, чего не было в данном случае. Другими струк­турами, расположенными сзади от плечевого сплетения в межлестничном промежутке, являют­ся эпидуральное, субдуральное и субарахноидаль-ное пространства. Острое развитие апноэ и быст­рая утрата сознания после первых жалоб с высокой вероятностью позволяют предположить инъекцию анестетика в субарахноидальное пространство.

2). Каковы ожидаемые гемодинамические эффекты?

Рабочим диагнозом является тотальная спинно­мозговая анестезия, поэтому можно ожидать быст­рого развития полной медикаментозной симпат-эктомии. Вследствие вазодилатации емкостных сосудов, снижения венозного возврата и уменьше­ния общего периферического сосудистого сопро­тивления возникнет глубокая артериальная гипо­тония. Доминирует тонус блуждающего нерва, что приведет к выраженной брадикардии. Апноэ будет длительным, потому что блокада произошла на уровне сегментов C3-C5.

3). Какие меры следует предпринять немедленно?

Нужно немедленно прекратить инъекцию анесте­тика. Перевести больного в положение Тренделен-бурга, начать внутривенную струйную инфузию жидкости, проводить ИВЛ 100 % кислородом. Пе­ред интубацией необходимо проводить ИВЛ через лицевую маску, потому что полноценная оксигена-ция имеет временной приоритет над обеспечением проходимости дыхательных путей. Если вентиля­ция 100 % кислородом через маску затруднена или невозможна, то следует быстро выполнить интуба­цию трахеи; это вполне возможно, так как нет не­обходимости в применении миорелаксантов и гип-нотиков. Кроме того, следует предупредить развитие симпатической блокады: вводят холино-блокатор в ваголитических дозах (атропин 2-3 мг) и вазопрессор, например эфедрин, 10-25 мг. Если брадикардия и артериальная гипотония не разре­шаются сразу, то необходимо ввести 10-100мкг адреналина.

4). Как поступить с запланированной операцией?

Если проходимость дыхательных путей обеспече­на надежно, гемодинамические сдвиги устранены и состояние больного стабильное, то тотальная спинномозговая анестезия не является абсо­лютным противопоказанием к запланированной операции. Амнезия и аналгезия обеспечивают идеальные условия для хирурга. Учитывая про­должительность действия мепивакаина на цент­ральную нервную систему, через короткий интер­вал следует ввести препарат для индукции амнезии и утраты воспоминаний о событиях в операционной — например мидазолам. Предпо­лагаемая продолжительность апноэ соответствует известной продолжительности действия мепивакаина, т. е. будет длиться немного дольше лидока-иновой спинномозговой анестезии и немного меньше бупивакаиновой спинномозговой анесте­зии. Вместе с тем длительность апноэ может варь­ироваться вследствие высокой дозы анестетика, попавшей в субарахноидальное пространство. Если состояние сердечно-сосудистой системы или ЦНС вызывает опасения, то следует отложить операцию на другой день.

5). Какие технические факторы при выполнении блокады могли способствовать развитию этого осложнения?

Во время выполнения блокады поводом для инъек­ции анестетика послужило возникновение паресте­зии, которые подтверждали правильное положение иглы в межлестничном промежутке по отношению к плечевому сплетению. Вместе с тем, парестезии носили кратковременный характер, и при введении анестетика их не было. Вполне возможно, что уже после возникновения парестезии анестезиолог продолжил движение иглой вперед, пусть даже на очень короткое расстояние. Если парестезии непо­стоянны, то возможно, что конец иглы находился позади фасциального футляра плечевого сплете­ния, т. е. в непосредственной близости к тем струк­турам, о которых говорилось ранее. О нахождении кончика иглы внутри фасциального футляра пле­чевого сплетения с уверенностью можно говорить только в том случае, если парестезии носят устой­чивый характер и кратковременно усиливаются во время инъекции анестетика. Кроме того, если бы местный анестетик вводили дробными дозами, то в субарахноидальное пространство попало бы меньше мепивакаина.

Ситуационная задача №9

Врачами скорой медицинской помощи сразу в операционную доставлен пациент с обширной резаной раной шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща,  Пациент возбужден,  из раны со свистом при каждом выдохе выходит воздух с пенистой кровью, отмечается цианоз, одышка, охриплость голоса, щитовидный хрящ практически полностью пересечен, визуализируются голосовые связки.

Вопросы:

1). Каким образом в такой ситуации необходимо проводить интубацию трахеи для общей анестезии?

Пациенту необходимо выполнить коникотомию или быстро трахеостомию и установить эндотрахеальную трубку через коникотомическое отверстие,

2). Какие осложнения могут возникнуть у данного пациента?

Осложнения: аспирация кровью, аспирационный пневмонит,

3). Перечислите несколько препаратов для внутривенной анестезии?

Кетамин, пропофол, мидазолам,

4). Что происходит в первой фазе наркоза?

Фаза аналгезии - частичное угнетение коры головного мозга, приводящей к потере болевой чувствительности и ретроградной амнезии,

5). В чем физиологическая основа аналгезии?

Блокада болевых афферентных импульсов)

Ситуационная задача №10

Больной С. Поступил в отделение гнойной хирургии с клиникой влажной гангрены правой стопы с переходом на н/3 голени. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом II типа. При поступлении глюкоза крови 10,2 ммоль/л, L 15,7×10*9. состояние больного тяжелое, признаки гнойной интоксикации, пульс на подколенной артерии справа отсутствует. После проведения инфузионной, дезинтоксикационной и корригирующей терапии, через день больной был в срочном порядке прооперирован под спинномозговой анестезией. Произведена ампутация правой нижней конечности на уровне с/3 бедра.

 Вопросы:

1). Техника проведения спинномозговой анестезии, кто впервые предложил спинномозговую анестезию?

Пункция производиться сидя или лежа на боку между 2 и 3 поясничными позвонками (не выше !), строго по средней линии соответственно направлению остистых отростков позвонков игла Брауна проходит через надостную, межостную и желтую связки, далее после прохождения перидурального пространства извлекается мандрен, игла прокалывает твердую мозговую оболочку и попадает в ликворное пространство. Выделяется ликвор – жидкость  желтоватого цвета – после чего вводят анестезирующий раствор и больного укладывают на спину. Спинномозговую анестезию в 1889 г. предложил Бир.

2). Какие лекарственные вещества используются для проведения спинномозговой анестезии (количество, концентрация)?

Для проведения спинальной анестезии используют  5% раствор новокаина – 2,0 мл, или лидокаина 2% – 2,0 мл .

3). Какой метод местной анестезии вы можете предложить в качестве альтернативы спинномозговой анестезии, и чем они различаются?

В данном случае альтернативой спинномозговой анестезии может служить перидуральная анестезия. При этом анестетик вводится в перидуральное пространство образуя в его клетчатке «висячий инфильтрат» и не может распространяться по спинномозговому каналу. Действие анестетика наступает через 20 – 40 минут. При правильном выполнении анестезии отсутствует высокий спинальный паралич. Возможно введение анестетика даже в грудных отделах.

4). Какая предоперационная подготовка больного?

5). Каковы осложнения при спинномозговой анестезии?

1) Падение артериального давления 2) Высокий спинальный паралич 3) Упорные головные боли после выполнения анестезии 4) Головокружение тошнота рвота 5) Парез мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки

Ситуационная задача №11

Во время переливания эритроцитарной массы, совместимой по системе АВО и резус-фактору у пациента отмечено повышение температуры тела до 38 градусов, озноб, одышка, появились высыпания на коже в виде крапивницы. Переливание было приостановлено, пациенту внутривенно введен супрастин, хлорид кальция. На фоне проведенной терапии состояние нормализовалось, указанные явления купированы.

Вопросы:

1). Ваш предположительный диагноз?

Аллергическая реакция на переливание

2). Как классифицируются гемотрансфузионные реакции по степени тяжести?

Легкой степени, средней степени и тяжелые

3). В чем разница между гемотрансфузионными реакциями и гемотрансфузионными осложнениями?

Гемотрансфузионные реакции – состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, не несущие угрозы для жизни пациента, в ряде случаев купирующиеся самостоятельно. Гемотрансфузионные осложнения - состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, представляющие угрозу для жизни пациента, всегда требующие неотложного врачебного вмешательства.

4). В чем разница между аллергическими и пирогенными реакциями?

Пирогенные реакции – реакции, причиной которых являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов и т.д. Аллергические реакции – следствие сенсибилизации организма реципиента к иммуноглобулинам.

5). Общие принципы лечения гемотрансфузионных реакций?

Прекращение переливания, введение десенсибилизирующих средств, гормонов.

Ситуационная задача №12

У больного 72 лет с хронической сердечно-легочной недостаточностью , во время оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости 3-х дневной давности, под наркозом, внезапно на кардиомониторе исчезла кривая фотоплетизмограммы. Пульс на магистральных сосудах не определяется. На ЭКГ – прямая линия. Зрачок широкий.

Вопросы:

1). Какой вид нарушения сердечной деятельности у больного?

2). Какое синдромное нарушение у больного?

3). Какие лечебные мероприятия следует провести?

4). Какие медикаменты следует ввести?

5). Показатель эффективности реанимационных мероприятий?

Ситуационная задача №13

У больного с симптоматикой острого живота живот напряжен, резко болезненный при пальпации, при перкуссии – тупость по всему животу. Выраженные признаки централизации кровообращения: акроцианоз, одышка, АД - 70/40 мм рт. ст, сухой язык, жажда. На КЩС: ВЕ – (-7,5).

Вопросы:

1). Диагноз обуславливающий тяжелое состояние больного?

2). Причины нарушения кровообращения и дыхания?

3). Методика подтверждения поставленного диагноза?

4). Какие лечебные мероприятия необходимо провести?

5). Какова последовательность лечебных мероприятий?

Ситуационная задача №14

У пациента, которому проводился эндотрахеальный наркоз для проведения вмешательства по поводу  острой кишечной непроходимости, в процессе экстубации (удаления эндотрахеальной  трубки) появились  признаки бронхоспазма, цианоз и тахикардия, а также признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Вопросы:

1).Какой предположительно диагноз?

2).лечение подобного осложнения?

3).какой основной метод профилактики данного осложнения?

4).назовите еще три любых осложнения общей анестезии?

5).Сколько уровней в хирургической фазе наркоза?

 

Ситуационная задача №15

После ножевого ранения в области мягких тканей груди больной страдал от сильных болей. Боли, однако, скоро стали не столь острыми, больной перестал на них жаловаться.

Вопросы:

1). Чем обусловлены болевые ощущения больного?

2). Почему болевые ощущения ослабли?

3). Как называется система, модулирующая болевые ощущения?

4). Как называются основные рецепторы, ответственные за обезболивание?

5). Как называется основной медиатор ответственный за обезболивание?

Ситуационная задача №16

Из отделения интенсивной терапии, после проведения предоперационной подготовки в операционную поступил больной с диагнозом «Перфоративная язва желудка. Разлитой гнойный перитонит». Общее состояние тяжелое. Уровень сознания – оглушение. АД 92/66 мм.рт.ст. Пульс – 94 ударов в минуту. Врач анестезиолог выставил III класс анестезиологического риска по ASA и решает провести данному больному эндотрахеальную поликомпонентную сбалансированную анестезию.

Вопросы

1). Что означает анестезиологический риск - III класс по ASA?

Для оценки объективного статуса больного наиболее часто используется шкала Американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA) 1-й (I) Пациенты, не имеющие системных заболеваний Подготовленный пациент с паховой грыжей 2-й (II) Пациенты с компенсированным системным заболеванием, без нарушения функции, не вносящим существенных ограничений в физическую и социальную активность Легкое течение сахарного диабета без поражения органов-мишеней

3-й (III) Пациенты с частично компенсированным системным заболеванием, с нарушением функции, которое ограничивает физическую и/или социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., II ф.к. Стенокардия, 2–3-й ф.к. Гипертоническая болезнь II стадия, степень 3, риск II–III 4-й (IV) Пациенты с декомпенсированным заболеванием и несостоятельностью функций, которое в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного. Больной нуждается в постоянном приеме лекарственных препаратов Хроническая сердечная недостаточность IIБ — III ст., III–IV ф.к. Гипертоническая болезнь III стадия, степень 3, риск III–IV 5-й (V) Терминальное состояние, умирающие пациенты, высок риск летального исхода в течение 24 ч (при операции или без нее) Разрыв аневризмы аорты, массивная тромбоэмболия легочной артерии 6-й Смерть головного мозга, донорство органов для трансплантации — Е

Если вмешательство проводится в экстренном порядке, оценка состояния дополняется буквой «Е» (например, «2Е»)

2). Что понимают под термином «Эндотрахеальная поликомпонентная сбалансированная анестезии»? 3). Что должен обеспечить выбранный метод анестезии?

Широкое распространение эндотрахеальной общей анестезии связано со следующими ее преимуществами: Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможностью систематической аспирации слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей, надежной изоляцией желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей, что предупреждает в ходе анестезии и операции аспирацию с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей агрессивным желудочным содержимым (например, синдром Мендельсона); оптимальные условия для проведения ИВЛ, уменьшением мертвого пространства, что обеспечивает при стабильной гемодинамике адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного; применением мышечных релаксантов, позволяющим оперировать больного в условиях полного обездвиживания и поверхностной анестезии, что в большинстве случаев исключает токсический эффект некоторых анестетиков.